左束支區(qū)域起搏與右室心內膜下起搏對同一患者血清NT-proBNP水平的影響

薛國華，金軍，谷云飛

右室心尖部起搏可引起心室失同步及重構[1,2]，導致心房顫動、心力衰竭并增加患者死亡率[3,4]。右室間隔部起搏相較于心尖部起搏是否更具優(yōu)勢，目前尚未得到可以改善臨床預后的統(tǒng)一結論[5,6]。左束支區(qū)域起搏（LBBAP）作為生理性起搏技術之一，其在糾正左束支阻滯、改善心室同步的有效性、可行性方面均已得到充分證實[7]。此前多個隊列研究[8-10]比較了LBBAP與右室間隔部起搏、心尖部起搏對患者心功能、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響，結論尚不統(tǒng)一，被研究者間存在的個體差異對研究結果產(chǎn)生的影響不可忽略。為此，本文通過觀察同一患者在不同部位起搏條件下的血清NT-proBNP水平的變化，觀察單一條件下即不同起搏部位對患者QRS波時限及血清NT-proBNP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2022年8月于鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內科行永久起搏器更換同時行心室電極重置術的患者。納入標準：①行永久起搏器更換同時行心室電極重置術者；②心室起搏比例≥40%者；③重置心室電極時選用3830電極錨定于左束支區(qū)域并成功完成左束支區(qū)域起搏者。排除標準：①嚴重凝血功能障礙者；②全身感染者；③原起搏器囊袋局部感染者。最終入組患者22例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 左束支區(qū)域起搏電極置入方法完善術前準備，患者取去枕平臥位，術前0.5 h預防性應用抗生素，多導生理記錄儀連接12導聯(lián)心電圖，監(jiān)測血壓、血氧，準備腔內圖轉接線及起搏測試儀。術中打開原起搏器囊袋，解除電極與脈沖發(fā)放器的連接，測試心室電極參數(shù)，同時重點關注起搏依賴，對于高度依賴者，原心室電極連接臨時起搏器，高輸出起搏備用。在原置入側穿刺腋靜脈或鎖骨下靜脈，送入J型導引鋼絲及帶止血閥的撕開鞘，送入C315希氏束鞘（美敦力公司，美國），退出內芯，保留導絲，旋轉C315鞘使導絲跨過三尖瓣環(huán)。C315鞘隨即跟進，沿C315導入3830起搏電極，在右前斜位30°透視下，將3830電極調整至室間隔5區(qū)[11]。于LAO 45°影像下，確定C315鞘管垂直于室間隔，遠端電極單極刺激2.0 V/0.42 ms可奪獲心室肌，且V1導聯(lián)QRS波呈“W”型，旋擰電極進入室間隔，每旋入4圈，即測試參數(shù)、起搏圖形及體表心電圖。旋擰過程中需重點觀察：①阻抗的變化，旋擰初期阻抗很高，隨著導線逐漸向左側室間隔肌部的深入而逐漸降低。②V1導聯(lián)波形變化，連續(xù)的單極起搏V1導聯(lián)圖形中頓挫逐漸后移、由QS型逐漸出現(xiàn)r波，并轉變?yōu)镼r或QR[12,13]且QRS時限≤130 ms（圖1），測試3830電極陰極起搏時的起搏閾值（≤1.2 V/0.42 ms）、阻抗（300～1000Ω）和感知閾值（≥5.0 mV）均達標，且陽極起搏可奪獲心室。除滿足上述電生理標準外，患者置入起搏電極后分別在正位、右前斜位30°、左前斜位45°確認其位置（圖2）。達到撤鞘標準后將C315鞘先撤至右心房，如電極頭端位置無變化以及復測起搏參數(shù)正常后，快速將鞘撤出。調整導線張力適度，縫扎固定導線。新置入心室電極起搏下，絕緣包埋原心室電極。術后起搏器囊袋切口予以加壓包扎防止局部血腫形成，行12導聯(lián)心電圖，以及程控起搏器各項參數(shù)，并觀察起搏功能。

圖1 選擇性左束支區(qū)域起搏 （V1導聯(lián)呈QR型，達峰時間70 ms，QRS時限100 ms）

圖2 不同體位影像下的電極位置

1.3 圍手術期觀察指標患者術前行常規(guī)檢查，并檢測血清NT-proBNP水平（膠體金免疫層析法測定，南京基蛋生物科技公司FIA8000系列免疫定量分析儀），術中測量3830電極起搏閾值、單極起搏阻抗和R波感知、QRS波時限及形態(tài)。術后第7 d復查血清NT-proBNP及胸部X線檢查，起搏器程控測量起搏閾值、R波感知、單極起搏阻抗和心電圖等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示。術前術后計量資料采用配對t檢驗（差值滿足正態(tài)分布者采用配對樣本t檢驗，差值不滿足正態(tài)分布者采用秩和檢驗），計數(shù)資料比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況22例患者的基本臨床特征見表1。患者術后次日超聲心動圖均未見心包積液。

表1 22例患者的基本臨床特征

2.2 左束支區(qū)域起搏前后參數(shù)變化22例患者均成功完成左束支區(qū)域起搏，原右室間隔部起搏組術后QRS時限（113.14±9.65）ms，明顯短于術前的（137.9±10.1）ms；原右室心尖部起搏組術后QRS時限（111.33±11.02）ms，也明顯短于術前的（145.2±9.7）ms，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。術中起搏閾值、R波感知、起搏阻抗分別為（0.87±0.20）V、（11.26±4.0）mV、（680±129）Ω；術后7 d起搏閾值、R波感知、起搏阻抗分別為（0.72±0.19）V、（11.54±3.91）mV、（664±1.2）Ω。原右室間隔部起搏患者，左束支區(qū)域起搏術后患者血清NT-proBNP水平較術前明顯下降，分別為（246.2±40.9）pg/ml vs. （482.3±289.0）pg/ml，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，表2。

表2 左束支區(qū)域起搏術前、術后7d指標變化

3 討論

既往研究顯示，傳統(tǒng)右室心尖部起搏可引起心室失同步及重構，導致心房顫動、心力衰竭并增加患者死亡率，本研究的22例患者中有8例入院時即伴有明顯心力衰竭癥狀，且在起搏器程控中也觀察到高達68.1%的右室心尖部或右室間隔部起搏患者伴有房性心律失常。此類患者既往心臟超聲資料不全，故未能在心腔大小、射血分數(shù)等超聲資料進行前后對比研究。

生理性起搏是起搏器置入術者追求的目標。2017年Huang等[14]為1例擴張型心肌病并左束支傳導阻滯患者首次嘗試了LBBAP。與左心室間隔起搏比較，LBBP直接奪獲了左心室傳導系統(tǒng)，有利于保持左心室內的電機械同步性。2018年Chen等[7]研究證實，左束支起搏后QRS波時程窄，起搏閾值與R波幅度等起搏參數(shù)良好，初步證實了其安全性及可行性。Hou等[15]研究發(fā)現(xiàn)，左束支起搏與希氏束起搏在左心室同步性方面無統(tǒng)計學差異。宋洪勇等[16]研究顯示相對于右心室間隔部起搏，左束支區(qū)域起搏可明顯縮短QRS波寬度、保持心室同步性，尤其是對于合并束支傳導阻滯的患者。李明珠等[17]研究顯示希氏束起搏術后血清腦鈉肽（BNP）低于術前。秦淑娟等[10]研究顯示與右室心尖部起搏相比，右室間隔部起搏及LBBAP對永久心臟起搏器植入患者血清NTproBNP的影響更小。然而，朱晴等[18]研究顯示在血清NT-proBNP或BNP方面右心室非心尖部起搏與心尖部起搏之間無顯著差異。上述研究結果的差異，不排除與各研究納入的研究對象的心臟大小、心功能、腎功能等個體間差異有關。為避免這一因素，本研究選取既往非左束支區(qū)域起搏、現(xiàn)因各種原因（如原起搏電極閾值升高需重新置入心室電極且程控發(fā)現(xiàn)心室起搏比例高、起搏器電池耗竭需起搏器更換且同時程控發(fā)現(xiàn)心室起搏比例高等）需要且同意行左束支區(qū)域起搏的患者為研究對象。針對同一例患者，觀察“不同起搏部位”這一單一因素對其血清NT-proBNP水平的影響。結果顯示，既往為右室間隔部起搏患者，左束支區(qū)域起搏術后1周其血清NT-proBNP水平較術前明顯下降。

分析左束支區(qū)域起搏所致NT-proBNP下降的機制：①右室心尖部或間隔部起搏使得室壁局部提前收縮，右室心尖、間隔及鄰近部位肌張力也最先產(chǎn)生，左心室除極順序和速度明顯滯后于右心室，導致左右心室電-機械活動不同步，心室內的血流涌向激動及收縮均滯后的左室游離壁、基底部，引起局部膨隆、擴張和非同步，刺激心室肌細胞，促使NT-proBNP分泌增多；而左束支區(qū)域起搏時左、右心室收縮同步性及心功能與自身傳導時無差別[19]，保持了良好的電學與機械同步性[20,21]，心室壁各段的矛盾性運動減少，每搏排出量增加，左心功能增強，從而減少這一因素所致的NT-proBNP升高；②常規(guī)右室心尖部或間隔部起搏，除了心室間及心室內的電-機械活動存在不同步性，還由于電極直徑較大、較硬的影響，造成二、三尖瓣反流，前向血流減少，心排出量減少20%以上[22,23]，導致心室舒張末期壓力升高，心室壓力和容量負荷過重或心室擴張刺激心室肌細胞使NT-proBNP分泌增多。而左束支區(qū)域起搏，不僅保證心室內電活動的同步性，同時，3830電極直徑細小、柔軟，減少機械性因素所致瓣膜反流，進而對抗這些因素所致NT-proBNP升高?？傊?，左束支區(qū)域起搏，理論上是可以實現(xiàn)心臟的電-機械活動的同步，包括房室同步、室間同步和室內同步，即實現(xiàn)生理性再同步化，改善心肌縮張，改善二、三尖瓣反流，恢復原來整體的、迅速而同步的類似球形的左室收縮，使收縮期縮短、左室射血期延長、每搏輸出量增加，左室射血分數(shù)提高，保持左心室功能，減輕左室重構、左房擴大，降低心律失常的發(fā)生風險，提高患者的生活質量，是最生理的起搏方式。

本研究局限性為：納入的研究樣本量較少，有待進一步收集病例、擴增樣本量；其次隨訪時間有限，左束支區(qū)域起搏、非左束支區(qū)域起搏對同一患者長期的心臟功能影響，有待后續(xù)進一步延長隨訪時間來觀察。