脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘在脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用研究

王榜

河南葉縣人民醫(yī)院骨外科 葉縣 467200

脛骨下段骨折多為脛骨下1/3螺旋骨折，因踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，脛骨下關(guān)節(jié)面與距骨間碰撞，可引發(fā)后踝骨折。由于后踝骨折多為隱匿性，普通X平片不能顯示骨折線，漏診率高，若未及時(shí)進(jìn)行治療，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的日常生活和工作[1-2]。內(nèi)固定手術(shù)是主要的治療手段，傳統(tǒng)采用的鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然可塑性強(qiáng)、內(nèi)固定牢靠等，但存在創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等不足[3]。脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)是新型的內(nèi)固定方法之一，內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)低，并具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定性，以及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究采用脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，有效提升了治療效果和踝關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-10—2021-07我院骨外科收治的43例脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者的臨床資料。均行脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。男26例，女17例；年齡(45.33±10.50)歲(范圍：24～70歲)。17例交通事故傷，14例跌倒傷，12例扭傷。均依據(jù)X線攝片或CT掃描結(jié)果確診為脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間(5.12±2.26)d (范圍：3～9 d)。無凝血功能障礙、心肺功能不全、腦血管疾病，符合本研究的手術(shù)指征?；颊哒J(rèn)知功能正常，可配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后即實(shí)施跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，并根據(jù)X線攝片或CT掃描結(jié)果對(duì)骨折進(jìn)行分型，明確移位、后踝骨折線方向。行超聲檢查或雙下肢靜脈造影檢查排除下肢深靜脈血栓形成。待小腿軟組織水腫消退后實(shí)施手術(shù)。全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在C型臂X線機(jī)透視下踝關(guān)節(jié)背屈，行前足牽引。將復(fù)位鉗的兩端分別緊扣在脛前關(guān)節(jié)上的2～3.5 cm處和后踝骨折塊上。進(jìn)行牽拉、旋轉(zhuǎn)，復(fù)位骨折塊。C型臂X線機(jī)透視下明確骨塊復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整后，在脛前踝關(guān)節(jié)面上做1～2 cm小切口，并將導(dǎo)針經(jīng)小切口向后踝骨塊方向打入，于后踝骨塊中點(diǎn)出針，注意避免累及關(guān)節(jié)。再次行C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)導(dǎo)針置入長度與位置良好后，將相應(yīng)長度的3.5 mm空心拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入，注意保證全部螺紋進(jìn)入骨折塊，以防起不到加壓、提拉骨縫間的效果。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，48 h后行股四頭肌收縮、足踝伸屈鍛煉。復(fù)查X線片，1次/月，骨折線模糊、斷端處有連續(xù)性骨痂通過，可逐漸進(jìn)行部分負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)后臨床指標(biāo)：開始功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，以及切口感染、軟組織壞死、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。(2)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正?；蚪咏?，即踝關(guān)節(jié)跖屈與背屈范圍可達(dá)健側(cè)的75%以上；踝關(guān)節(jié)負(fù)重、活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛及腫脹；下脛腓韌帶、三角韌帶無壓痛；X線片顯示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整、光滑。良：行走時(shí)步態(tài)正常，但長距離行走時(shí)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍降低，相當(dāng)于健側(cè)的50%～75%；X線片顯示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對(duì)平整。差：跛行，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)明顯疼痛、腫脹，活動(dòng)范圍明顯不足健側(cè)的50%；X片線顯示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整。(3)于術(shù)前、術(shù)后24周分別采用Mazur評(píng)分[5]和Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能：兩種評(píng)分系統(tǒng)總分均為100分。評(píng)分越高，表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

本組患者開始進(jìn)行功能鍛煉時(shí)間(5.63±3.36)d(范圍：4～7 d)，住院時(shí)間(15.63±2.43)d(范圍：13～18 d)。術(shù)后隨訪24周，骨折愈合時(shí)間(12.52±1.12)周(范圍：10～14 周)。骨折延遲愈合1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)。末次隨訪評(píng)價(jià)療效，優(yōu)20例、良19例、差4例，優(yōu)良率為90.70%(39/43)；踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分與Baird-Jackson評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較分)

3 討論

和股骨一樣，脛骨是承重的重要骨骼，加之脛骨位于表淺的皮下，故易遭受直接暴力損傷。其中脛骨下段骨折的主要原因是高處墜落傷，足部著地后慣性作用下身體向前、向外側(cè)傾斜扭轉(zhuǎn)，外力作用在下肢骨干，致使薄弱部位發(fā)生骨折；而脛骨下段骨折時(shí)，小腿三頭肌急劇收縮，致使患者踝關(guān)節(jié)跖屈、距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端后部，促使后踝出現(xiàn)裂紋，誘發(fā)隱匿后踝骨折。有報(bào)道脛骨下1/3螺旋形骨折大多合并后踝骨折，是一種有規(guī)律性的復(fù)合骨折類型[7-8]。由于后踝骨折多為普通X平片不能顯示骨折線的隱匿性骨折，極易漏診，故需特別注意。

對(duì)于脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，內(nèi)固定手術(shù)是主要的治療手段，其目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系和肢體長度。交鎖髓內(nèi)釘/鋼板固定可有效固定脛骨下段骨折，保護(hù)骨折局部的軟組織，可塑性強(qiáng)，復(fù)位效果肯定；但在此基礎(chǔ)上應(yīng)用石膏外固定，術(shù)后易發(fā)生感染、軟組織壞死等并發(fā)癥，而且開始下地活動(dòng)時(shí)間較晚，故可延長骨折愈合時(shí)間，影響術(shù)后患者恢復(fù)[9]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)亦廣泛用于治療脛骨或踝骨骨折。其中脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)屬于新型微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，其穩(wěn)定性、有效性均優(yōu)于常規(guī)固定術(shù)[10]。本研究采用脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折，患者術(shù)后4～7 d內(nèi)便開始進(jìn)行功能鍛煉，均于13～18 d內(nèi)順利出院。術(shù)后隨訪24周，骨折均在10～14 周內(nèi)愈合。僅發(fā)生骨折延遲愈合1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%。末次隨訪治療優(yōu)良率為90.70%。踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分與Baird-Jackson評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)應(yīng)用于治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者的良好效果和安全性。需注意：(1)在不破壞骨折處血運(yùn)和維持脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的原則下，需對(duì)隱匿后踝骨折予以固定，利于患者早期行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。(2)對(duì)于后踝骨折塊移位不明顯的患者，術(shù)中予以固定亦十分必要。

綜上所述，脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)應(yīng)用于脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療效果優(yōu)良，有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。