超聲引導(dǎo)腹橫肌平面聯(lián)合豎脊肌阻滯與聯(lián)合胸椎旁阻滯用于腔鏡食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

沈煜

河南商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科 商丘 476100

食管癌是上消化道常見的一種惡性腫瘤，腔鏡食管癌根治術(shù)因具有與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當?shù)男Ч?，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更低等優(yōu)勢，已逐漸成為首選術(shù)式[1-2]。由于腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)時間較長，術(shù)中及術(shù)后均需要良好的鎮(zhèn)痛方案，以確保手術(shù)順利完成和術(shù)后患者康復(fù)。胸椎旁阻滯可有效降低術(shù)后疼痛程度，但存在發(fā)生氣胸、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險[3]。經(jīng)超聲引導(dǎo)豎脊肌阻滯的操作簡單，定位準確，可有效降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率[4]。為優(yōu)化疼痛策略，本研究擬比較超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯(lián)合豎脊肌阻滯與聯(lián)合胸椎旁阻滯用于腔鏡食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期全麻下行腔鏡食管癌根治術(shù)患者76例，年齡51～60歲，性別不限，ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級?；颊呔鶡o肝腎功能不全和凝血功能異常，無對相關(guān)麻醉藥物過敏史，無酒精依賴或鎮(zhèn)痛、麻醉藥物濫用史。能準確配合完成VAS評估。采用隨機數(shù)字表法分為2組，各38例。2組均在超聲引導(dǎo)下行TAPB，胸椎旁組聯(lián)合胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，豎脊肌組聯(lián)合豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛。

1.2方法患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。在超聲引導(dǎo)下行左橈動脈穿刺并置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。全身麻醉，靜滴鹽酸戊乙奎醚1 mg，地塞米松5 mg。麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB：采用索諾聲公司生產(chǎn)的SⅡ型便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6～13 MHz。患者取仰臥位，穿刺處常規(guī)消毒、鋪巾。探頭于劍突下開始，沿肋緣向腋中線掃查，探頭垂直于腋前線，放置于髂嵴與肋緣之間的腹壁前外側(cè)區(qū)域，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜。以平面內(nèi)技術(shù)采用貝朗神經(jīng)阻滯穿刺針穿刺至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜層，回抽無血、無氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL，可見腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)一個低回聲的梭形影像。同法行對側(cè)TAPB。患者改側(cè)臥位。豎脊肌組：以超聲探頭定位T4棘突、T5橫突，顯示斜角肌、大菱形肌、豎脊肌。穿刺針針頭向尾側(cè)穿刺至豎脊肌，注入0.375%羅哌卡因20 mL。胸椎旁組：以超聲探頭定位T5椎旁間隙，穿刺針穿刺至T5橫突、肋橫突韌帶、胸膜圍成的三角間隙內(nèi)，注入0.375%羅哌卡因20 mL。以上操作均由我科高年資麻醉手術(shù)中心醫(yī)師完成。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg。術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼、右美托嘧定泵入劑量，追加順式阿曲庫銨行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前30 min停用右美托嘧定，靜脈靜注舒芬太尼10 ug。丙泊酚、瑞芬太尼在手術(shù)結(jié)束前5 min停用。術(shù)后均予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，舒芬太尼100 mg、納布啡80 mg、氟比洛芬脂200 mg配置200 mL,4 mL/h輸注劑量，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、神經(jīng)阻滯操作時間以及操作相關(guān)血腫的發(fā)生率。(2)舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和24 h補救鎮(zhèn)痛情況。(3)術(shù)后不同時間點的VAS評分。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時間、神經(jīng)阻滯操作時間、操作相關(guān)血腫發(fā)生率2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。豎脊肌組神經(jīng)阻滯操作時間、操作相關(guān)性血腫發(fā)生率均少(短)于胸椎旁組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間等指標比較

2.3舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和24h補救鎮(zhèn)痛率2組患者的舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間，以及24 h補救鎮(zhèn)痛率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和24 h補救鎮(zhèn)痛率比較

2.4術(shù)后各時間點的VAS評分2組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較分)

3 討論

腔鏡食管癌根治術(shù)在頸、胸、腹上有三處切口，麻醉阻滯的范圍較大，且術(shù)后胸腔閉式引流可持續(xù)對胸膜及肋間神經(jīng)造成刺激，患者疼痛較為劇烈，嚴重影響其術(shù)后順利康復(fù)[5]。故良好的鎮(zhèn)痛方案有利于提高手術(shù)的安全性和促進患者康復(fù)。多項報道證實，多模式方案鎮(zhèn)痛可有效減少麻醉藥物用量，提高麻醉鎮(zhèn)痛的效果和安全性[6-7]。區(qū)域神經(jīng)阻滯通過局麻藥物對外周神經(jīng)疼痛信號的阻滯，可達到鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床常用的一種鎮(zhèn)痛方案。

前腹部皮膚、肌肉、壁層腹膜等組織的感覺由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，在超聲引導(dǎo)下實施TAPB，將局麻藥物準確注入腹橫肌平面阻滯上述神經(jīng)的傳導(dǎo)，因此具有良好的安全性，并可有效緩解腹部手術(shù)切口的疼痛程度[8]。令狐玉雙等[9]的Meta分析顯示，TAPB有助于減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。王晶等[10]的研究證實，TAPB可提高腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術(shù)后早期活動，促進術(shù)后康復(fù)。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，單純TAPB應(yīng)用下腹部手術(shù)，易引發(fā)患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮較遲[11]?；诖?，本研究將聯(lián)合區(qū)域性神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案用于腔鏡食管癌根治術(shù)，以緩解胸腹部切口和胸腔閉式引流管對患者造成的疼痛不適感。其中胸椎旁組采用TAPB聯(lián)合胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，豎脊肌組則聯(lián)合豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛。雖然胸椎旁阻滯對患者心肺功能、凝血功能的要求較高，且操作較為復(fù)雜，但由于均在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，故可確保穿刺的準確性，有利于減少盲穿誤傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險。

本研究通過病例對照分析，結(jié)果顯示，2組患者的舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛率，以及術(shù)后不同時間點的VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種阻滯方案均有良好的鎮(zhèn)痛效果。但豎脊肌組的神經(jīng)阻滯操作時間、操作相關(guān)性血腫發(fā)生率均顯著低于胸椎旁組，表明豎脊肌阻滯更為簡便且安全性更高。孟慶勝等[12]的研究還證實，全身麻醉聯(lián)合豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛可更好地維持胸腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。這主要與豎脊肌阻滯是在豎脊肌平面注入局麻藥物，藥物擴散至胸椎旁間隙后，對胸壁神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)均有阻滯作用，有利于達到良好的胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，而且對患者的血流動力學(xué)的影響較小有關(guān)[13]。

綜上所述，腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合胸椎旁或豎脊肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當，但豎脊肌阻滯具有操作相對簡便，相關(guān)血腫的發(fā)生風(fēng)險更低的優(yōu)勢。