醫(yī)院交互質(zhì)量、調(diào)節(jié)焦點與主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意間的關(guān)系研究

張亞南， 余江

十四五時期，我國對醫(yī)療服務(wù)提出了高質(zhì)量發(fā)展的要求，而三級查房制度的局限性對醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展是不利的[1]。主診醫(yī)師負責(zé)制是指1名主治醫(yī)師(attending)帶領(lǐng)1～2名同行(fellow)和若干名住院醫(yī)師(resident)組成一個主診組，全面負責(zé)并實施患者的接診、住院、診療操作及出院隨訪等工作的一種醫(yī)療管理模式[2]，它能夠與三級查房制度互為補充以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。盡管既往對于該制度的研究已較多，但多關(guān)注于該制度實施后的動態(tài)效果[3]，至于醫(yī)護人員對醫(yī)院實施該制度這一決策是否滿意，尚未有研究涉及。而醫(yī)護人員對決策的滿意與否關(guān)系著該制度推行的困難程度與其實施后的成敗與成效。因此本研究希望通過定量研究找尋影響主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意的影響因素并加以干預(yù)，從而提升醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化水平，形成支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的先進文化。

1 理論模型構(gòu)建

調(diào)節(jié)焦點(regulatory focus)是指個體為了追求自己的目標(biāo)進行自我調(diào)節(jié)時所擁有的特定方法或傾向[4]，近年來越來越多的應(yīng)用于組織管理領(lǐng)域。有研究表明，調(diào)節(jié)焦點與衛(wèi)生工作者的交互特征及決策緊密關(guān)聯(lián)，相較于防御焦點，促進焦點主導(dǎo)的個人更關(guān)心工作中的收獲、理想及成就等積極目標(biāo)，更傾向于尋求風(fēng)險決策，實現(xiàn)目標(biāo)采取趨近行為[5]。這是因為大多數(shù)人類認知活動都是由動機驅(qū)動的，而決策是一種高級認知活動，受到調(diào)節(jié)焦點的嚴重影響，所以不同的調(diào)節(jié)焦點能夠影響個體理解和處理決策的方式。在主診醫(yī)師負責(zé)制執(zhí)行的過程中，醫(yī)護人員可能存在先發(fā)制人的意圖，不同醫(yī)院不同科室對主診醫(yī)師負責(zé)制的態(tài)度與看法不盡一致，因此本研究認為不同工作調(diào)節(jié)焦點主導(dǎo)的個人對制度的應(yīng)對形式是不同的，不同的工作調(diào)節(jié)焦點可以影響制度參與者的決策滿意程度。

面對醫(yī)院改革，不但需要提高醫(yī)護人員對改革的主觀能動性，更需要醫(yī)院的積極協(xié)調(diào)。已有研究表明，組織內(nèi)交互的人員數(shù)量、交互頻率、網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)和民主決策可以提高組織工作成效[6]。這是因為對于醫(yī)護人員來說，醫(yī)院實施主診醫(yī)師負責(zé)制意味著自身的工作地位、績效獎勵和發(fā)展機會等都會發(fā)生變化，如果醫(yī)院內(nèi)部的交互質(zhì)量水平較低，對于醫(yī)務(wù)人員的疑惑不能及時解答與協(xié)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員就可能由于對該制度不了解或認知消極而產(chǎn)生抵制行為。因此，本研究認為，組織內(nèi)部交互質(zhì)量水平的高低能夠影響醫(yī)務(wù)人員對于該制度的認知結(jié)構(gòu)，并通過不同個體的工作調(diào)節(jié)焦點作用于決策滿意，當(dāng)交互質(zhì)量水平較高時可以改善醫(yī)務(wù)人員對該制度的態(tài)度和行為。

綜上所述，本研究基于調(diào)節(jié)焦點理論對交互質(zhì)量與主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意進行實證研究，探討醫(yī)護人員的決策滿意程度，并分析醫(yī)護人員工作動機這一前置性影響因素和組織交互質(zhì)量這一過程性影響因素與決策滿意存在何種關(guān)系，以期彌補既往研究空缺，其研究框架模型如圖1所示。

圖1 調(diào)節(jié)焦點理論對交互質(zhì)量與主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意間的研究框架模型

2 對象與方法

2.1 研究對象

于2021年9-11月，選取重慶市某擬于實行主診醫(yī)師負責(zé)制的三甲公立醫(yī)院在職在崗、且有資質(zhì)進入主診組的醫(yī)護人員為研究對象，對知曉并愿意參與本次調(diào)查的300名醫(yī)護人員(包括臨床醫(yī)師、護士和非臨床醫(yī)師)進行調(diào)研。

2.2 研究方法

根據(jù)Kendall所提出的樣本量的估計，樣本數(shù)可取最大量表條目數(shù)的5～10倍[7]。本問卷初步考慮量表的最大條目數(shù)(18)并根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)及參與者填寫的難度及問卷的有效性，考慮到10%的失訪率，將樣本量定為200份。

通過問卷星發(fā)放問卷300份，通過微信、短信的兩輪提醒，最終收集到問卷262份，有效回收率為87.3%，為保證數(shù)據(jù)的可靠性及真實性，去除填寫時間低于3 min或填寫選項幾乎一致的問卷28份，最終確定問卷234份。

2.3 研究工具

2.3.1 基本情況問卷包括性別、年齡、崗位、工齡、學(xué)歷、職稱、是否參加與主診醫(yī)師負責(zé)制相關(guān)的講座和對該制度的了解程度。

2.3.2 交互質(zhì)量量表采用綜合醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)測評量表分量表交互質(zhì)量量表[8]，對醫(yī)院內(nèi)員工或科室間的態(tài)度和相互服務(wù)的方式感到滿意的評價。該量表共有9個條目，采用7點計分法，各條目得分為0～7分，量表得分為各條目均分，得分越高表示醫(yī)務(wù)人員對交互質(zhì)量越滿意。本研究中此量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.957。

2.3.3 工作調(diào)節(jié)焦點量表(Work Regulatory Focus Scale，WRFS)采用Neubert等[9]的工作情境下的調(diào)節(jié)焦點量表，包括促進焦點(promotion focus)和防御焦點(prevention focus)2個維度，各包含9個條目。采用7點計分，各維度的條目均分得分越高，表示工作調(diào)節(jié)焦點越高。本研究中促進焦點量表Cronbach'sα系數(shù)為0.887，防御焦點量表Cronbach'sα系數(shù)為0.930。

2.3.4 決策滿意量表本研究人群為有資質(zhì)進入主診組的醫(yī)護人員，由于目前尚未有能夠代表醫(yī)務(wù)人員對該制度決策結(jié)果的量表，因此采用劉喜懷等[10]開發(fā)的決策績效量表(Team Decision Performance Scale)分量表決策滿意量表，將主語由“團隊”改為“主診醫(yī)師負責(zé)制”，代表了醫(yī)護人員對醫(yī)院擬實施主診醫(yī)師負責(zé)制的決策滿意程度，強調(diào)的是醫(yī)護人員的主觀態(tài)度，表示醫(yī)務(wù)人員愿意接受并執(zhí)行該制度的程度。量表包含3個條目，采用7點計分法，量表得分為各條目均分，得分越高表示醫(yī)護人員接受并執(zhí)行決策的程度越高。本研究中此量表Cronbach'sα系數(shù)為0.957。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查對象平均年齡為(42.01±9.17)歲，工齡(15.64±9.09)年；其中男性占比40.17%，女性占比59.83%；醫(yī)療崗位174人(74.36%)；受教育程度本科及以上225人(96.15%)；中級及以上職稱145人(61.97%)；參與講座的103人(44.02%)，對主診醫(yī)師負責(zé)制比較了解的109人(46.58%)，一般了解的121人(51.71%)。

3.2 不同社會特征醫(yī)務(wù)人員交互質(zhì)量、調(diào)節(jié)焦點和決策滿意得分差異

調(diào)查對象的交互質(zhì)量得分為5.27分；工作調(diào)節(jié)焦點總得分為5.66分，其中促進焦點得分為5.16分，防御焦點得分為6.16分；決策滿意得分為5.31分。交互質(zhì)量得分在性別、工齡、學(xué)歷、職稱和崗位上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；促進焦點、防御焦點和決策滿意得分在不同崗位中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 234名醫(yī)務(wù)人員交互質(zhì)量、調(diào)節(jié)焦點和決策滿意的人口學(xué)差異

3.3 交互質(zhì)量、調(diào)節(jié)焦點與決策滿意的相關(guān)性分析

交互質(zhì)量與促進焦點、防御焦點呈顯著正相關(guān)(r=0.361，P<0.001；r=0.449，P<0.001)；交互質(zhì)量、促進焦點、防御焦點與決策滿意呈正相關(guān)(r=0.538，P<0.001；r=0.395，P<0.001；r=0.482，P<0.001)。見表2。

表2 234名醫(yī)務(wù)人員各項變量的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和量表間相關(guān)系數(shù)

3.4 調(diào)節(jié)焦點的中介效應(yīng)分析

根據(jù)理論假設(shè)，以交互質(zhì)量為自變量，促進焦點和防御焦點分別為中介變量，決策滿意為因變量，采用結(jié)構(gòu)方程模型進行檢驗(模型1)，路徑分析結(jié)果顯示所有路徑系數(shù)均具有顯著性(P<0.05)。因此將模型1中所有路徑納入(模型2)，驗證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/v=2.408，RMSEA=0.078，GFI=0.928，CFI=0.975，NFI=0.959，NNFI=0.967，TLI=0.967，IFI=0.975，各項指標(biāo)均達標(biāo)，說明模型整體擬合滿意。

使用Bootstrap抽樣法，由于本研究樣本量在500以下，因此隨機抽取5 000個樣本。將性別、年齡、工齡等基本變量作為控制變量，根據(jù)張涵和康飛[12]的中介效應(yīng)檢驗標(biāo)準(zhǔn)，進一步檢驗調(diào)節(jié)焦點的中介效應(yīng)及95%置信區(qū)間。結(jié)果顯示，防御焦點、促進焦點的中介效應(yīng)估計值分別為0.100和0.088，其95%置信度下的偏差校正Bootstrap置信區(qū)間分為(0.040，0.163)和(0.032，0.148)，不包含0，說明調(diào)節(jié)焦點在交互質(zhì)量和決策滿意之間的中介效應(yīng)顯著，其中，防御焦點和促進焦點的中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的16.0%與18.2%。各路徑效應(yīng)結(jié)果見圖2。

圖2 調(diào)節(jié)焦點在交互質(zhì)量與決策滿意間的中介模型

4 討論

4.1 主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意程度及組織交互質(zhì)量水平整體較高

本研究表明，醫(yī)護人員的主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意程度較高，這與郝晉等[13]研究發(fā)現(xiàn)的實施主診醫(yī)師負責(zé)制后醫(yī)生工作滿意度提升結(jié)果一致，但不同崗位人員的決策滿意不同，這說明了在制度實施前不同崗位人員對制度實施的決策滿意存在區(qū)別，至于為何會出現(xiàn)這種決策滿意所屬態(tài)度的差別，Tseng和Kang[14]指出，這可能與行為者對組織變革的不確定性和自身不同的情緒性有關(guān)。對于如何消除這種差異性，有研究表明在組織變革時，應(yīng)調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，加強激勵措施[15]，同時影響醫(yī)護人員的態(tài)度和行為，以促進制度的實施成功是不可或缺的[16]，而促進組織交互是可行的措施之一。本研究中醫(yī)務(wù)人員的交互質(zhì)量得分總體較高，說明醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)部、部門和科室之間的相互服務(wù)和協(xié)調(diào)評價總體較好，但工齡較長者與學(xué)歷較高者對交互質(zhì)量的評分并不高，同時醫(yī)護人員講座參與情況及制度了解情況并不好，說明醫(yī)院與醫(yī)護人員在進行交互的過程中可能缺乏信任度[17]，致使交互結(jié)果不理想進而影響了制度推行，因此如何增強組織與醫(yī)護人員之間的交互信任，減少沖突水平，進一步改善醫(yī)護人員的抵制情緒也至關(guān)重要。

4.2 交互質(zhì)量對主診醫(yī)師負責(zé)制決策滿意具有正向影響

本研究顯示，醫(yī)院內(nèi)部的交互質(zhì)量水平越高，醫(yī)務(wù)人員對主診醫(yī)師負責(zé)制的決策滿意程度就越高，這一結(jié)果與既往研究相符，即不管是變革期間的溝通管理[18]，還是組織溝通[19]，都會對員工的變革承諾、變革接受度以及變革意向等產(chǎn)生影響。面對這一情況，醫(yī)院管理者可以在決策滿意評分較高的基礎(chǔ)上綜合使用多種策略解答醫(yī)務(wù)人員的疑問，明晰制度配套措施及相關(guān)績效改革方案，避免出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對制度、制度實施內(nèi)容及配套措施不清楚的情況，從而減少變革過程中醫(yī)務(wù)人員的諸多不確定性。建議相關(guān)管理人員可采取定期邀請已實施該制度的醫(yī)院專家進行公開演講、下發(fā)明晰透徹的制度規(guī)定等具體措施，提高醫(yī)院內(nèi)部對該制度的交互頻率與人員數(shù)量，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員達成共識。

4.3 工作調(diào)節(jié)焦點在交互質(zhì)量與決策滿意之間具有中介作用

本研究顯示，不同崗位人員的調(diào)節(jié)焦點具有差異性，工作調(diào)節(jié)焦點在交互質(zhì)量與決策滿意之間具有中介作用。Oliver[20]指出，在組織變革的過程中，防御焦點主導(dǎo)的員工可能害怕自身無法履行變革后新的責(zé)任義務(wù)而感到擔(dān)憂或緊張；促進焦點主導(dǎo)的員工可能會認為這種變革是對他們過去的努力與愿望等所有主張的拒絕，是一種失敗的訊號而失望與氣餒。因此，對待不同調(diào)節(jié)焦點的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因地制宜地引導(dǎo)其發(fā)揮積極作用，否則可能會促使其采取默認、回避、妥協(xié)、抵抗、操縱等不同策略性響應(yīng)[20]反抗新制度的推行與實施。另外，值得說明的是，醫(yī)務(wù)人員的防御焦點效應(yīng)高于促進焦點效應(yīng)，而防御焦點主導(dǎo)對于醫(yī)院的制度推行是不利的，因此在主診醫(yī)師負責(zé)制推行的過程中，醫(yī)院管理者可將自身工作調(diào)節(jié)焦點調(diào)整為促進焦點主導(dǎo)，即變革型領(lǐng)導(dǎo)[21]，從而在領(lǐng)導(dǎo)的過程中增強醫(yī)務(wù)人員之間的交流與互動，影響醫(yī)護人員對主診醫(yī)師負責(zé)制相關(guān)知識的獲取與共享，并不斷引領(lǐng)醫(yī)護人員抓住組織變革機遇促進自身發(fā)展；針對不同特征的成員，團隊?wèi)?yīng)根據(jù)下屬的目標(biāo)導(dǎo)向選擇不同的調(diào)節(jié)焦點，并根據(jù)成員的任務(wù)分工和動機類型，與其他團隊成員或者其下屬實現(xiàn)調(diào)節(jié)焦點的互補與共存[21]，從而推動主診醫(yī)師負責(zé)制的實施。