肺血管病右心導管術操作指南

國家心血管病中心肺動脈高壓?？坡?lián)盟，國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會

肺血管病是肺動脈、肺靜脈及肺毛細血管的結構和（或）功能出現(xiàn)異常的肺循環(huán)疾病總稱，嚴重者可引起肺動脈高壓、右心衰竭，甚至死亡。肺動脈高壓是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血流動力學狀態(tài)和病理生理綜合征，其病因復雜，病情進展迅速，如不及早診斷和盡早治療，患者遠期預后不佳[1]。右心導管術是一種將心導管經(jīng)外周靜脈送入右心系統(tǒng)，從而測定血流動力學及各部位血氧動力學參數(shù)的導管技術，是了解肺循環(huán)狀態(tài)（如肺動脈壓力、心輸出量等）的重要手段，也是唯一能夠提供肺循環(huán)準確資料的方法。1945 年心導管首次用于直接測量肺動脈壓力，這標志著人類開始從血流動力學的角度認識肺動脈高壓。我國最早的右心導管術始于1951 年，北京協(xié)和醫(yī)院黃宛教授留美歸來后，使用國外帶回作為示范用的兩根6 F、7 F 導管和自制的血氧測定儀成功完成了我國第一例右心導管術，并于1953 年首次將右心導管術的經(jīng)驗體會在國內醫(yī)學雜志上發(fā)表[2]，把右心導管技術及時推向全國，奠定了我國現(xiàn)代心臟介入診療技術的基礎。隨后，右心導管術在中國經(jīng)歷了長期的技術普及和推廣，不僅成為肺血管病診斷、評價及治療效果監(jiān)測的關鍵檢查手段，更被廣泛應用于麻醉及危重癥醫(yī)學領域。不同學科、不同專業(yè)因右心導管術的目的不同而存在不同側重點。然而，在右心導管術和操作方面，目前國內外僅有少數(shù)心血管疾病介入和治療指南或共識中簡要介紹相關內容，尚無針對肺血管病右心導管術具體應用的共識性、指導性文件發(fā)布，因此，在臨床實踐過程中，不同醫(yī)院、不同專業(yè)右心導管術的普及程度和規(guī)范化水平存在較大差異。

為進一步推廣右心導管術在肺血管病診治中的應用，提高右心導管術的規(guī)范性和安全性，對術前準備、血管通路、導管操作、結果分析和報告書寫等多個環(huán)節(jié)進行質量控制，國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯(lián)盟和國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會組織多學科專家，通過檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等，結合國際研究進展和國內實際經(jīng)驗，經(jīng)專家委員會討論，制定《肺血管病右心導管術操作指南》，旨在進一步規(guī)范右心導管術在肺血管病、肺動脈高壓診治中的應用。

1 適應證[3-4]

（1）肺動脈高壓的定性和定量診斷；（2）篩查肺動脈高壓的病因；（3）獲取動脈型肺動脈高壓危險分層的血流動力學參數(shù)；（4）進行急性肺血管反應性試驗；（5）先天性心臟病合并肺動脈高壓患者術前評估；（6）肺移植或心肺聯(lián)合移植患者術前肺血流動力學評估；（7）肺動脈高壓患者的治療隨訪。

2 禁忌證[5-7]

如果病情需要進行右心導管術檢查，特別是采用漂浮導管檢查指導危重癥患者救治時，并無絕對禁忌證，但對于擇期右心導管術檢查的肺血管病患者，以下情況應視為右心導管術的相對禁忌證：（1）急性感染性疾??；（2）三尖瓣或肺動脈瓣機械瓣置換術后；（3）右心腔或主肺動脈內漂浮血栓；（4）電解質紊亂；（5）嚴重惡性心律失常；（6）完全性左束支阻滯（有臨時起搏器保駕除外）；（7）重癥肺動脈高壓右心衰竭失代償期；（8）嚴重凝血功能障礙；（9）近期植入起搏器或除顫器；（10）嚴重肝腎功能不全；（11）妊娠；（12）不能配合進行右心導管術者。

3 術前準備

術前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、傳染病等必要的常規(guī)化驗以及相關的影像學檢查。與患者及家屬談話交代右心導管術的必要性、操作流程和可能出現(xiàn)的意外情況，取得知情同意并簽字。

器材準備：（1）穿刺針、5 F～8 F 血管鞘；（2）常用導管包括5 F～6 F 豬尾導管、Swan-Ganz 導管、端孔導管等；常用導絲為150 cm 長、0.035 英寸、0.025英寸“J”形頭導絲或普通泥鰍導絲；（3）多導生理記錄儀；（4）血氣分析儀；（5）附加試驗所需藥物：如依前列醇、一氧化氮或伊洛前列素等；（6）搶救設備：電除顫儀、簡易呼吸器、供氧設備、簡單的手術器械及心包穿刺器械等。

4 右心導管術入路的選擇

常用的右心導管術入路包括股靜脈、頸內靜脈、肘靜脈和鎖骨下靜脈。應根據(jù)患者的具體病情、設備配置和醫(yī)務人員的技術熟練程度綜合考慮，選擇適宜的入路，提高檢查成功率、減少并發(fā)癥。

（1）股靜脈穿刺技術簡單容易成功，但是Swan-Ganz 導管不易進入肺動脈，需要在導絲的指引下進入。對于下腔靜脈、髂靜脈及股靜脈內存在血栓的患者宜避開選用其他入路。

（2）頸內靜脈穿刺：右側頸內靜脈離右心房距離近，穿刺成功后易將導管送至理想位置。頸內靜脈穿刺不適用于過度肥胖及有出血傾向者。

（3）鎖骨下靜脈穿刺：常選用左鎖骨下靜脈，該處易于消毒，便于固定，適用于需長時間血流動力學監(jiān)測者。由于解剖位置比較固定，可用于相對肥胖者。但此穿刺法不適用于肺氣腫患者，易造成氣胸、血氣胸。

（4）肘靜脈穿刺：出血風險小，可用于不能平臥的患者。易引起血管痙攣，有時不易進入鎖骨下靜脈而使檢查失敗。

5 操作過程

5.1 準備工作

患者仰臥位，建立外周靜脈通路。連接心電監(jiān)護儀，連接壓力傳感器。連接三通管、壓力延長管、傳感器，并以肝素生理鹽水沖洗、排氣，保證各部位連接嚴密和通暢，并避免氣泡堵塞導管影響壓力測定。調節(jié)壓力零點：患者平臥時零點水平常用的標志點為仰臥位第4 肋間隙前胸壁至操作床面中點[8-10]。選擇合適的靜脈穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾。肝素生理鹽水預沖洗導管及Swan-Ganz 球囊導管、導絲、血管鞘，并檢查Swan-Ganz 球囊密閉性。臨床上常在每500 ml 生理鹽水中添加6 250 U 肝素鈉配制沖洗液，濃度為12.5 U/ml。

5.2 靜脈穿刺

穿刺部位以1%～2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger 技術穿刺靜脈，穿刺成功后在穿刺針內置入導絲，沿導絲送入血管擴張鞘和外鞘，隨后撤除導絲及血管擴張鞘，保留外鞘，以肝素鹽水沖洗鞘管抗凝。

5.3 導管操作及各部位取血測壓

將導管經(jīng)鞘管送入（不同部位穿刺放置漂浮導管深度參考值如表1 所示），在導絲引導下將心導管依次送至上、下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈，測量各部位壓力并取血做血氣分析。采股動脈血測定股動脈血氧飽和度。經(jīng)導管抽血測定血氧飽和度時，為確保結果的準確性，在每個部位取血前先抽取2～4 ml 導管內血液棄掉，再抽取1～2 ml 血樣送檢。各腔室取血部位如圖1 所示。當上腔靜脈或下腔靜脈血氧飽和度異常增高時可增加兩個取血部位：高位上腔靜脈即上腔靜脈與無名靜脈交叉處和低位下腔靜脈即腰椎L5 水平，可以獲取更多的信息量，減少因層流造成的誤差。否則，當心房水平左向右分流血液混入腔靜脈血標本時可造成漏診。

表1 不同部位穿刺放置漂浮導管深度參考值

圖1 經(jīng)導管測定血氧飽和度時的取血部位

5.3.1 連續(xù)測壓

測壓狀態(tài)下將導管頭端由主肺動脈緩慢勻速回拉至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道。觀察測定肺動脈瓣上、瓣下，肺動脈至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道是否存在壓力階差，一般認為收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有血流動力學意義。

5.3.2 肺動脈楔壓（PAWP）測定

將Swan-Ganz 導管經(jīng)鞘管送入右心房，充氣使球囊充盈。順著血流方向將漂浮導管依次送入右心室、肺動脈，楔入肺動脈遠端。測定PAWP 的注意事項：透視下確定導管頭端嵌頓于肺動脈遠端，壓力波形呈現(xiàn)明確的A 波和V 波（心房顫動患者除外），有呼吸起伏波形，部分患者頂端可抽出肺靜脈血，測得的PAWP 數(shù)值不高于肺動脈舒張壓。記錄3～5 個正常呼吸末（避免屏氣或做Valsalva 動作）的均值作為PAWP；當PAWP 波形受呼吸影響較大時，推薦多導生理記錄儀自動描記的平均PAWP[11]。

5.3.3 心輸出量測定

目前常用的心輸出量測定方法有兩種：Fick 法和熱稀釋法。Fick 法的主要原理是：某個器官對一種物質的攝取或釋放，是流經(jīng)這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質差值的乘積，基于此原理在測定血氧飽和度后計算心輸出量。熱稀釋法通過漂浮導管右心房孔注射一定量低于血溫的液體，位于肺動脈處的熱敏電阻感知溫度變化，經(jīng)電腦計算出心輸出量。心內分流性先天性心臟病患者，優(yōu)選Fick法計算心輸出量；無心內分流患者可以采用熱稀釋法直接測定心輸出量[12]。

熱稀釋法直接測定心輸出量時漂浮導管頂端必須位于主肺動脈內，才能獲取準確的心輸出量。如果是床旁進行漂浮導管檢查，可以通過右心房壓力波形和肺動脈壓力波形來確保導管近端口在右心房內，遠端口在肺動脈內。在4 s 內將10 ml 冷生理鹽水快速平穩(wěn)地注射到漂浮導管的近端腔（位于右心房）內，兩次注射需間隔70 s 以上，由一個人操作，取相差不大于10%的3 個值的平均數(shù)為心排血量測定值。注意熱稀釋法測定心排量時，不同型號的漂浮導管常數(shù)不同，要把正確的常數(shù)輸入到儀器中。

5.4 急性肺血管反應性試驗

特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物相關肺動脈高壓患者首次進行右心導管術時，如病情相對平穩(wěn)應進行急性肺血管反應性試驗，以篩選出適合長期應用鈣拮抗劑（CCB）治療的肺動脈高壓患者。

在獲取血流動力學基線數(shù)據(jù)后，給予急性肺血管反應性試驗用藥物，當用藥劑量達到目標劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應時終止試驗，并復測肺動脈壓力、心排量等血流動力學參數(shù)。推薦試驗藥物如表2 所示[10]。

表2 急性肺血管反應性試驗藥物用法

5.5 肝靜脈壓力梯度測定

當肺動脈高壓患者同時合并肝臟疾病時，為明確是否存在門靜脈高壓相關性肺動脈高壓，可行肝靜脈壓力梯度測定。肝靜脈壓力梯度是肝靜脈楔壓和肝靜脈自由壓之間的差值。透視下將球囊導管送至肝靜脈，在距離下腔靜脈2～4 cm處，等待至少20 s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈自由壓。注入空氣使球囊擴張以充分阻斷肝靜脈血流，等待至少40 s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈楔壓。測定肝靜脈楔壓時注意保持球囊擴張狀態(tài)，囑患者屏住呼吸，經(jīng)球囊導管緩慢注入5 ml 對比劑行肝靜脈造影檢查，確認無對比劑反流或靜脈-靜脈側支分流[13]。

5.6 右心導管術后常規(guī)

右心導管術所有檢查結束后撤出導管和鞘管，穿刺部位壓迫止血、包扎，股靜脈穿刺術后需臥床4～6 h。返回病房，測量血壓、心率，復查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質。密切觀察生命體征、穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等情況。

5.7 肺動脈高壓患者右心導管術過程中的注意事項

（1）氣泡：操作過程中氣泡可能在管道連接的過程中混入，即使極小的氣泡也會造成壓力測量錯誤。因此，需要注意及時排氣。

（2）零點水平和定標錯誤：右心導管術時零點水平非常重要，右心房壓、右心室壓、肺動脈壓和PAWP 的正常值低，測定值受零點水平影響大。調零時需注意零點不是換能器壓力膜的水平位置，而是所用三通或延長管末端的位置。三通或延長管內有氣泡時可致零點水平不準[3]。檢查過程中患者體位變化或導管檢查床升降時，零點水平也必須相應調整。

（3）肺動脈內導管的位置變化：肺動脈高壓患者常伴肺動脈擴張或肺動脈瓣關閉不全，導管遠端位置易發(fā)生變化。在進行持續(xù)壓力監(jiān)測時，需要根據(jù)波形調整導管位置。

6 并發(fā)癥

右心導管術總體安全性較好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低[14-15]。但肺血管病特別是肺動脈高壓患者因右心擴張、三尖瓣反流、肺動脈增寬等原因，使操作難度增加，術中易發(fā)生并發(fā)癥，常與技術不熟練、導管檢查時間過長有關。

右心導管術操作并發(fā)癥包括：

（1）穿刺并發(fā)癥：局部血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血氣胸。

（2）心律失常：最常見?？梢姷礁鞣N心律失常，多與右心房室心肌應激性增高、心導管機械刺激室壁及心內結構有關，特別是操作不順利、檢查時間過長時易發(fā)生。重度右心功能不全的患者更易發(fā)生惡性心律失常。心房撲動、心房顫動以及室性心動過速患者如血壓不穩(wěn)定應及時電復律，維持血壓。此外，右心導管術可引發(fā)右束支阻滯，因此，存在完全性左束支阻滯的患者要警惕心臟驟停的發(fā)生，必要時在臨時起搏器保駕下完成檢查。

（3）急性肺水腫、心力衰竭：較少見。往往見于重度肺動脈高壓、右心高度增大、病情不穩(wěn)定的患者。多與術中患者精神過度緊張和并發(fā)的各種心律失常有關。應及時撤出心導管，停止檢查。頭部墊高給予氧氣吸入，同時給予呋塞米等藥物，必要時行氣管內插管輔助呼吸。

（4）肺動脈穿孔、破裂：是右心導管術的罕見并發(fā)癥，可導致咯血、低氧血癥和休克，嚴重者窒息死亡，需要急請外科、介入科等多學科會診處理。

（5）血栓形成或栓塞：多見于高凝狀態(tài)患者，術中應間斷用肝素生理鹽水沖洗導管。

（6）迷走反射：可見于術中或術后，精神緊張、疼痛、禁食等因素誘發(fā)患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱、出汗等癥狀，應及時處理，給予快速補液，靜脈給予阿托品、多巴胺和擴容藥物。

（7）導管打折、斷裂：往往因操作不當引起，打折導管應小心解開死扣，然后取出即可。斷裂的導管可應用異物鉗取出。

（8）心臟穿孔和心包壓塞：一旦確診急性心臟壓塞，應立即行心包穿刺術，迅速排除積液，必要時行外科心包切開引流術。

為減少操作帶來的并發(fā)癥，避免因導管檢查造成的死亡，建議采取如下措施：（1）肺動脈高壓初治患者特別是重癥患者的右心導管術檢查要在有經(jīng)驗的醫(yī)學中心進行；（2）導管室應備有除顫儀、麻醉劑、起搏器、各種急救藥品，并能持續(xù)監(jiān)測心電和血壓；（3）檢查者技術要熟練，選擇合適的入路，縮短檢查時間；當導管推送不暢時，應使用稀釋的對比劑觀察導管前方相關情況，切勿盲目送管；（4）檢查前盡量改善患者的心肺功能，糾正電解質和酸堿失衡等；（5）術中密切觀察患者情況，一旦出現(xiàn)血壓降低、頻發(fā)室性早搏或束支阻滯、胸悶、胸痛等異常情況應及時處理，必要時中止檢查。

7 結果計算與分析

7.1 血流動力學指標測量和計算

7.1.1 壓力記錄

記錄右心房壓力（A 波/V 波/平均壓）、右心室壓力（收縮壓/舒張壓/右心室舒張末期壓力）、肺動脈壓力（收縮壓/舒張壓/平均壓）、PAWP。

7.1.2 氧耗量的計算

直接測定氧耗量較繁瑣，臨床上常用體表面積和基礎熱量間接推算出每分鐘氧耗量，公式如下[16-17]：氧耗量 (ml/min)=基礎熱量[cal/(m2·h)]×209÷60×體表面積(m2)?；A熱量可按年齡、體重和身高查表獲得，常數(shù)209 為1 cal 熱量需氧毫升數(shù)，60 為每小時換算為每分鐘。

氧耗量也可以用簡易公式計算獲得[18]：氧耗量(ml/min)=125 ml/(min·m2)×體表面積 (m2)。

氧耗量是根據(jù)正常人年齡、性別和體表面積得到的估算值。由于患者基礎代謝與正常人不同，而且有創(chuàng)檢查帶來的不適和緊張會進一步影響代謝狀況，致使患者實際氧耗量與估算值不符。

7.1.3 Fick 法計算體肺循環(huán)血量[12,16-17]

（注：SvO2：混合靜脈血氧飽和度；Hb：血紅蛋白）

關于血氧飽和度的說明：（1）體動脈和肺動脈血氧飽和度以實測值為準；（2）SvO2[19]：由于不同途徑的靜脈血在肺動脈混合均勻，肺動脈血氧飽和度可反映SvO2，然而臨床中常遇到患者存在心內分流的狀況，肺動脈血氧飽和度受分流影響無法準確反映SvO2，因此采用以下公式計算SvO2：

（3）肺靜脈血氧飽和度：導管送入肺靜脈或左心房者，肺靜脈血氧飽和度按實測值計算，否則需估算：當存在心內分流時，若無肺實質疾病，肺靜脈血氧飽和度按98%估算；存在肺實質病變時，當體動脈血氧飽和度小于95%時，若無右向左分流，肺靜脈血氧飽和度按股動脈血氧飽和度估算，若同時存在右向左分流，肺靜脈血氧飽和度無法估算，建議導管經(jīng)分流口至肺靜脈直接測定肺靜脈血氧飽和度[3,12,16-17]。

肺動脈高壓患者多數(shù)伴有低氧血癥，當動脈血氧飽和度＜95%時如何估算肺靜脈血氧飽和度并無統(tǒng)一標準。如不存在心內分流，采用標準熱稀釋法直接測定心輸出量可以避免上述不足。熱稀釋法與間接Fick 法測定肺動脈高壓患者的心輸出量一致性欠佳，兩種方法測定結果不能互換[20]。

心輸出量正常值范圍為4～8 L/min。當出現(xiàn)心輸出量升高時，應考慮存在高血流動力學狀態(tài)或心外分流，如甲狀腺功能亢進癥、貧血、外周動靜脈分流或門體分流等。

7.1.4 全肺阻力（TPR）及肺血管阻力（PVR）的計算

（注：mPAP：平均肺動脈壓）

Wood 單位(WU)＝達因單位(dyn·s·cm-5)/80 (Wood)

肺血管阻力指數(shù) (WU·m2)＝PVR (WU)×體表面積 (m2)

PVR 正常值范圍：47～160 dyn·s·cm-5，＜2 WU。

根據(jù)《2022 歐洲心臟病學會/歐洲呼吸學會肺動脈高壓診治指南》[21]，動脈型肺動脈高壓血流動力學診斷必須滿足mPAP＞20 mmHg，PAWP ≤15 mmHg，同時PVR＞2 WU。由于部分肺動脈高壓患者不易測到PAWP，特別是重度肺動脈高壓伴有肺動脈擴張和（或）肺動脈瓣關閉不全時，即使在X 線透視下將導管送到理想位置后也不易固定，常彈回至主肺動脈內，只能用TPR 反映PVR 的變化。在肺動脈壓力正?；蜉p度增高者中，PAWP 對TPR 與PVR 的差別影響較大，而在中至重度肺動脈高壓時影響較小，可以用TPR 反映肺動脈高壓患者PVR變化的情況。當PAWP不易獲取時，不建議反復嘗試，反復測量PAWP 將延長導管檢查時間，增加并發(fā)癥的風險。

7.1.5 計算心臟指數(shù)

心臟指數(shù)[L/(min·m2)]＝Qs (L/min)÷體表面積(m2)，正常值范圍2.5～4.0 L/(min·m2)。心臟指數(shù)是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標之一，心臟指數(shù)≥2.5 L/(min·m2)屬于低危，心臟指數(shù)2.0～2.4 L/(min·m2)屬于中危，心臟指數(shù)＜2.0 L/(min·m2)屬于高危。

7.2 血氧飽和度結果分析[3,12,16-17]

根據(jù)右心各腔室血氧飽和度可判斷有無心內分流、分流方向、分流水平等。

7.2.1 左向右分流水平及分流量判斷

左向右分流可發(fā)生在心房水平、心室水平、肺動脈水平和腔靜脈水平。早年國內外對左向右分流的判斷主要來自于分流前后血氧含量的差異，隨著血氣分析方法學的進展，逐漸用血氧飽和度來替代血氧含量，以降低患者Hb 含量對結果的影響，但并沒有一致的標準。肺動脈高壓患者右心導管術的目的之一就是除外分流性先天性心臟病，但隨著肺動脈壓力的升高，左向右分流逐漸減少，血氧飽和度的差異亦隨之減小。因此，為減少先天性心臟病的漏診，專家建議采用最低的血氧飽和度差異值作為標準，以指導臨床醫(yī)師進一步尋找肺動脈高壓原因。

心房水平存在左向右分流：當右心房平均血氧飽和度較上下腔靜脈高9%及以上時，除外心室水平左向右分流伴有三尖瓣關閉不全者，需考慮存在心房水平的左向右分流，常見于房間隔缺損、肺靜脈異位引流入右心房、冠狀動脈瘺入右心房等疾病。

心室水平存在左向右分流：當右心室平均血氧飽和度較右心房高5%及以上時，需警惕心室水平存在左向右分流，常見于室間隔缺損、主動脈竇瘤破入右心室等疾病。

肺動脈水平存在左向右分流：當肺動脈血氧飽和度較右心室高3%以上時，考慮存在肺動脈水平左向右分流，常見于動脈導管未閉、主肺間隔缺損等疾病。

腔靜脈水平存在左向右分流：當腔靜脈血氧飽和度異常增高時，應懷疑腔靜脈水平存在左向右分流，多見于肺靜脈異位引流入腔靜脈，也可見位于腔靜脈或髂股靜脈水平的動靜脈瘺。

左向右分流量的判斷：通過計算Qp 與Qs 的比值（Qp/Qs）來判斷分流量大小。正常時，Qp/Qs=1；1＜Qp/Qs＜1.5 為少量分流；1.5≤Qp/Qs＜2 為中等量分流；Qp/Qs≥2 為大量分流。

7.2.2 右向左分流判斷

正常人外周動脈血氧飽和度為95%～100%，如果外周動脈血氧飽和度＜95%，在排除肺部疾患導致的血氧交換障礙后，應考慮存在右向左分流，低于90%時患者可出現(xiàn)紫紺。

7.2.3 動脈型肺動脈高壓危險分層

SvO2是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標之一，SvO2＞65%屬于低危，SvO260%～65%屬于中危，SvO2＜60%屬于高危[10,21]。

心臟每搏指數(shù)（SVI）=（心臟指數(shù)×1 000）÷心率，可以作為動脈型肺動脈高壓危險分層的指標，SVI＞38 ml/m2屬于低危，SVI 31～38 ml/m2屬于中危，SVI＜31 ml/m2屬于高危[10]。

7.3 右心導管術常見參數(shù)的正常參考值

肺血管病患者第一次進行右心導管術檢查時，必須進行完整的血流動力學評估，常見參數(shù)正常值范圍如表3 所示，包括直接測量獲得和通過計算獲得的參數(shù)。

表3 右心導管術常規(guī)參數(shù)的正常值范圍

7.4 急性肺血管反應性試驗結果解讀

目前多采用歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會肺動脈高壓診治指南推薦的急性肺血管反應性試驗陽性標準：mPAP 下降≥10 mmHg 且絕對值≤40 mmHg，同時心輸出量保持不變或增加[10]。對于基線mPAP 低于40 mmHg 的患者，支持判斷陽性依據(jù)的數(shù)據(jù)極少。若患者吸藥后心輸出量正常的條件下mPAP 顯著下降（超過20%），合理做法是進行CCB的試驗治療，并評估臨床療效[22]。

需要注意的是，急性肺血管反應性試驗陽性、口服CCB 的患者，需要逐漸滴定至能夠耐受的最大劑量，并在3～6 個月評價患者功能狀態(tài)及血流動力學指標，以明確長期使用CCB 的有效性和安全性。

8 兒童右心導管術操作注意事項

（1）可疑肺動脈高壓的兒童，尤其是初診的患者，如無禁忌證，需要同時做右心導管術和左心導管術。

（2）由于肺動脈高壓兒童右心導管術的并發(fā)癥風險相對較高（1%～3%，尤其在嬰幼兒和病情較重的患兒中），因此需要充分評估風險和獲益，個體化決策右心導管術的適應證[23]。

（3）兒童心腔小，心臟和血管壁薄，操作過程中手法要輕柔，遇到阻力時應撤回導管，避免強行推送，嚴禁在端孔導管內用力推送泥鰍超滑導絲，此操作易造成心肌穿孔或動脈夾層。

（4）由于小兒在術中不能配合，操作前需要麻醉?？紤]到小兒獨特的解剖和生理特點，在麻醉時容易出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸抑制，其麻醉的首要原則是選用可以保持氣道通暢、方便控制呼吸的麻醉方式，所以幼兒主要采用插入氣管導管或者喉罩的全身麻醉。在非插管條件下接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患兒，應注意監(jiān)測其動脈血氣。對于初步評估高危的患兒，全身麻醉下行心導管檢查風險高，需綜合評估麻醉風險，必要時先行經(jīng)驗性治療，待病情穩(wěn)定后實施，建議在有經(jīng)驗的中心實施。

（5）存在心內或大動脈水平分流的先天性心臟病患兒，建議采用Fick 法計算Qp 或Qs，有條件可采用直接測得的氧耗量，通過公式估計的氧耗量存在誤差，尤其是額外吸氧的患者。存在心內分流的患者不建議應用熱稀釋法測定心輸出量。

（6）Fick 法測定Qp 或Qs 時，額外氧氣吸入可能影響計算準確性，應盡量在室內空氣環(huán)境下取血化驗。在吸氧條件下測定并計算血氧含量時，應納入物理溶解氧氣量。

（7）不建議在兒童急性肺血管性反應試驗中應用CCB、靜脈注射依前列醇或靜脈注射腺苷，可能會造成危害[24]。

（8）兒童肺血流量及阻力值受年齡及體重影響大，建議對計算所得出的數(shù)值進行體表面積的校正，以使數(shù)據(jù)更規(guī)范及具有可比性。

（9）解讀小兒右心導管術報告時，需要結合患兒的基礎疾病。同時，也要理解肺動脈收縮壓與肺動脈舒張壓之間的差異。肺動脈壓力需要結合體循環(huán)壓力來解讀，通常用肺動脈壓力與體循環(huán)壓力的比值或肺動脈壓力占體循環(huán)壓力的百分比、肺血管阻力指數(shù)及PVR 與體循環(huán)阻力比值來反映肺血管病變嚴重程度。

9 右心導管術報告書寫

右心導管術結束后，應撰寫檢查報告，報告內容詳實規(guī)范，報告格式相對統(tǒng)一。書寫報告過程中注意：（1）認真記錄，對照儀器記錄的壓力數(shù)值與壓力波形，避免誤差；（2）書寫的右心導管術報告注意留存；（3）報告需包括基本資料、右心導管術檢查的導管路徑及經(jīng)過描述、各部位的壓力與血氧飽和度、計算的血流動力學參數(shù)、急性肺血管反應性試驗結果及右心導管術后診斷。右心導管術報告的參考模板見圖2。

圖2 右心導管術報告參考模板

執(zhí)筆人：羅勤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），熊長明（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

專家委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：曹云山（甘肅省人民醫(yī)院），顧虹（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），谷新順（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），管麗華（復旦大學附屬中山醫(yī)院），韓學斌（山西省心血管病醫(yī)院），洪城（廣東呼吸病研究院），胡海波（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），黃凱（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），紀求尚（山東大學齊魯醫(yī)院），金旗（復旦大學附屬中山醫(yī)院），李江（中南大學湘雅二醫(yī)院），李偉（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院），柳志紅（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），羅勤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），陶新曹（中日友好醫(yī)院），王琦光（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），奚群英（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），熊長明（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），楊濤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），楊媛華（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），袁杰（深圳市人民醫(yī)院），張剛成（武漢大學中南醫(yī)院），趙青（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），趙智慧（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突