基層血脂管理適宜技術中國專家建議（2022 版）

國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學專業(yè)委員會

血脂異常包括總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，其中LDL-C 升高是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的關鍵致病因素，控制LDL-C 水平長期達標是預防和治療ASCVD 的首要治療措施?；鶎友芾磉m宜技術中國專家建議（2022 版）以簡潔、實用的形式總結和歸納了血脂相關知識和血脂管理策略，目的是指導基層血脂管理、提高血脂達標率及減少動脈粥樣硬化性心血管事件。

1 血脂和脂蛋白

血脂是血清中膽固醇、TG 和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[Lp(a)]。

2 血脂檢測

血脂檢測可反映不同脂蛋白顆粒中所含有的膽固醇、TG 或載脂蛋白水平。血脂檢測時必須檢測的項目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C（表1），可選檢測項目包括非HDL-C、Lp(a)、載脂蛋白B（表2）。

表2 血脂檢測時可選檢測的項目

3 血脂管理

血脂管理應長期進行，通過生活方式管理和藥物治療使患者血脂持續(xù)維持在目標值以下，以最大限度地降低ASCVD 發(fā)生風險。如經(jīng)生活方式管理和藥物治療后患者血脂仍不能達標，應建議去上級醫(yī)院就診。

3.1 確定LDL-C 目標值

LDL-C 是ASCVD 的關鍵致病因素，降低LDL-C 水平可以減少ASCVD 的發(fā)生和發(fā)展。在臨床實踐中，應盡早識別ASCVD 高危人群，啟動降脂治療。針對ASCVD 風險不同的人群，有不同的LDL-C 目標值[1-3]（表3），臨床不能以化驗單LDL-C 參考范圍決定是否啟動他汀類藥物治療及判斷LDL-C 是否達標。

表3 根據(jù)ASCVD 危險分層界定的LDL-C 目標值

3.2 生活方式管理

血脂異常與生活方式關系密切，改善生活方式是血脂管理的基礎措施（表4）[1-2]。無論是否選擇調脂藥物治療，都必須堅持生活方式改善。

表4 血脂異常患者的生活方式管理建議

3.3 降脂藥物

降脂藥物可以分為主要降低LDL-C 的藥物和主要降低TG 的藥物兩大類，常用降脂藥物及降脂效果見表5[1]。

表5 常用降脂藥物主要降脂靶點和降脂效果

3.3.1 他汀類藥物

他汀類藥物可以抑制膽固醇合成，上調肝細胞表面低密度脂蛋白受體，顯著降低LDL-C 水平，也可在一定程度上降低TG 和輕度升高HDL-C 水平。他汀類藥物是ASCVD 一級預防和二級預防的首選藥物，建議起始應用中等強度他汀類藥物治療。臨床中常用的他汀類藥物及中等強度用藥（LDL-C 降幅25%～50%）時的日劑量見表6[1]。

表6 中等強度他汀類藥物治療劑量

3.3.2 膽固醇吸收抑制劑

依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。在他汀類藥物基礎上加用依折麥布可以進一步降低LDL-C 水平，降幅為20%左右，同時可減少心血管事件。依折麥布的推薦劑量為10 mg/d。海博麥布是國產(chǎn)新藥，其作用機制、用法和降脂療效等與依折麥布相似。

3.3.3 前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑

抑制PCSK9 可阻止低密度脂蛋白受體降解，促進低密度脂蛋白清除。PCSK9 抑制劑可顯著降低LDL-C 水平，在他汀類藥物的基礎上進一步減少心血管事件。目前國內上市的兩個PCSK9 單克隆抗體為依洛尤單抗（140 mg/支）和阿利西尤單抗（75 mg/支），推薦用法為每兩周皮下注射一支。靶向PCSK9 信使RNA（mRNA）的小干擾RNA（Inclisiran）將于近期上市，給藥頻率為每半年一次。

3.3.4 貝特類藥物

貝特類藥物可降低TG水平及升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物包括：非諾貝特（0.1 g，3 次/d）、緩釋非諾貝特（0.16 g，1 次/d；微粒化劑型0.2 g，1 次/d）、苯扎貝特（0.2 g，3 次/d）、緩釋苯扎貝特（0.4 g，1 次/d）和吉非貝齊（0.6 g，2 次/d）。吉非貝齊不能與他汀類藥物聯(lián)用。

3.3.5 處方級魚油制劑（高純度ω-3 脂肪酸）

處方級魚油制劑指主要含二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）且純度達到90%以上的魚油制劑；常用日劑量為2～4 g，主要用于治療高TG 血癥。在使用他汀類藥物的基礎上，每天4 g高純度EPA 乙酯（IPE）可進一步降低TG 輕中度升高患者的ASCVD 風險。

3.3.6 其他降脂藥物

降脂藥物種類繁多，有一些降脂藥物由于缺少充足的臨床數(shù)據(jù)，僅在某些特殊情況下考慮使用。如煙酸類藥物（可用于其他藥物控制不佳的TG 重度升高）、普羅布考（輕度降低膽固醇，還可減輕皮膚黃色瘤，主要用于家族性高膽固醇血癥）、脂必泰（中成藥，其他降LDL-C 藥物均不耐受時或可考慮）。

3.4 LDL-C 管理

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀類藥物作為中國人群降低LDL-C的首選藥物[1]。應用他汀類藥物后LDL-C 水平仍不達標者，應考慮聯(lián)合應用調脂藥物。治療過程中注意觀察調脂藥物的療效和不良反應。LDL-C 管理流程見圖1。

圖1 LDL-C 管理流程圖

他汀類藥物的總體安全性良好，主要不良反應包括：肝功能異常、肌肉不良反應等，發(fā)生率與劑量呈正相關。他汀類藥物帶來的心血管獲益遠遠大于可能的不良反應風險，需平衡獲益和風險后決定治療策略。出現(xiàn)嚴重不良反應時，需減量或停藥，勿輕易判定為“他汀不耐受”；如僅出現(xiàn)輕微不良反應，不建議輕易停藥，應繼續(xù)用藥、密切觀察（圖2）。

圖2 他汀類藥物不良反應處理流程圖

3.5 TG 管理

TG 水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，TG 升高應首先查找和糾正繼發(fā)性因素。生活方式調整是降TG 治療的基石，TG 重度升高者通常需要藥物治療，必要時聯(lián)合用藥，可用藥物包括貝特類藥物、處方級魚油制劑（圖3）[1,4]。

圖3 TG 管理流程圖

4 隨訪和監(jiān)測

結合個體的臨床情況，早期檢出LDL-C 不達標個體，予以規(guī)范化血脂管理、定期隨訪是否達標并監(jiān)測降脂治療安全性，是有效實施ASCVD 防治措施的重要基礎。高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、ASCVD 患者應重點關注LDL-C 達標情況。血脂管理（生活方式管理及必要時調脂藥物治療）必須長期堅持，才能獲得良好的臨床獲益。

5 需要轉診的臨床情況

需要轉診的臨床情況包括：（1）兩次檢測LDL-C均≥4.9 mmol/L，需排查家族性高膽固醇血癥及評估心血管受累情況；（2）TG 重度升高且經(jīng)嚴格生活方式管理和藥物治療后TG 仍≥5.6 mmol/L 者，尤其伴既往胰腺炎病史者；（3）調脂治療過程中患者出現(xiàn)肌痛伴肌酸激酶≥正常值上限的10 倍、血紅蛋白尿等疑似他汀類藥物相關嚴重不良反應者；（4）存在顯著血脂異常的兒童、妊娠女性、75 歲以上老人等特殊人群；（5）經(jīng)充分他汀類藥物治療后LDL-C 仍不達標或不耐受、需要聯(lián)合治療而基層不能獲得其他調脂藥物，或需要血脂凈化治療等特殊降脂措施；（6）血脂異常存在明確的繼發(fā)性病因，如甲狀腺功能減退癥、腎病綜合癥、腫瘤等；（7）有嚴重肝腎疾病或其他合并疾病，難以制定降脂策略。

6 總結

本血脂管理適宜技術中國專家建議參考國內外最新血脂相關指南，建立了適宜基層使用的血脂管理方法，雖無法兼顧指南的全面和精準，但注重實用性和簡潔易懂?；鶎俞t(yī)師應用此適宜技術中國專家建議，可以通過常見的臨床情況迅速確定患者的個體化LDL-C 目標值，從而實現(xiàn)早干預、早治療，提高我國血脂異?；颊叩难_標率，降低我國的心血管疾病負擔。

執(zhí)筆人：高瑩（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

參編專家（按姓氏筆畫排序）：王增武（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），葉平（中國人民解放軍總醫(yī)院），劉學波（同濟大學附屬同濟醫(yī)院），李悅（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），李建軍（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），周智廣（中南大學湘雅二醫(yī)院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），吳娜瓊（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），陳紅（北京大學人民醫(yī)院），陳楨玥（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），趙冬（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），趙家軍（山東省立醫(yī)院），高潤霖（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），郭遠林（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），彭道泉（中南大學湘雅二醫(yī)院），竇克非（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），潘宏偉（湖南省人民醫(yī)院）

致謝：感謝國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學專業(yè)委員會全體常務委員對本適宜技術中國專家建議的指導和幫助

利益沖突：本適宜技術中國專家建議中的所有描述僅代表專家意見，無任何利益沖突