婦產(chǎn)科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性研究

趙彤（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300100）

臨床操作實踐中，手術(shù)切口一般被劃分為三種具體類屬。其中，Ⅱ類切口屬于手術(shù)過程中可能導(dǎo)致污染的縫合切口。皮膚難以徹底滅菌處、6h內(nèi)傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開者，都為此類[1]。研究結(jié)果顯示，婦產(chǎn)科手術(shù)切口極大比例均為Ⅱ類切口。由于手術(shù)操作過程中，需經(jīng)腹腔、陰道實施介入，病原菌主要是厭氧菌、葡萄球菌、革蘭陰性腸道桿菌等，可能導(dǎo)致相關(guān)感染。因此，必須在手術(shù)治療過程中，結(jié)合應(yīng)用相關(guān)藥物實施抗菌處理。實踐經(jīng)驗顯示，抗菌藥物的正確應(yīng)用，能夠在極大程度上提升臨床療效、預(yù)防感染的發(fā)生以及發(fā)展。在患者的圍術(shù)期，有針對性選擇預(yù)防性抗菌藥物實施治療，能夠有效降低術(shù)中感染發(fā)生率。相關(guān)學(xué)者通過臨床研究顯示，在諸多的基層醫(yī)院，抗菌藥物使用率相對較高，同時，也造成不合理用藥比例相對較高。我院積極開展相關(guān)研究，探索分析針對婦產(chǎn)科Ⅱ類切口手術(shù)患者實施圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物干預(yù)的操作方法及其合理性，取得了有價值的結(jié)果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 回顧性研究天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2020年1月-2021年12月期間婦產(chǎn)科收入的住院患者病歷，共計600份。患者年齡跨度范圍25-59歲，均數(shù)（35.4±4.6）歲。在具體手術(shù)類型方面，涉及剖宮產(chǎn)276例、子宮肌瘤切除178例、輸卵管切除82例、腹腔鏡下輸卵管切除64例。本研究已征得患者同意，通過倫理委員會審批。

1.2 方法 本研究采取回顧性分析，自主設(shè)計制作調(diào)查表，梳理患者相關(guān)基本信息，重點涉及其基礎(chǔ)資料、手術(shù)情況以及抗菌藥物使用情況。重點關(guān)注其抗菌藥物相關(guān)資料，判斷準(zhǔn)確的藥物種類、單一用藥、聯(lián)合用藥以及不合理用藥等情況。單一用藥，是具體類屬藥物的單一使用類。聯(lián)合用藥，是不同藥物之中，有兩種或多種的藥物在同一患者身上使用。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)健委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（最新版）、衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及藥品說明書等權(quán)威性資料。緊密結(jié)合患者相關(guān)病歷資料，研判相關(guān)抗菌用藥的科學(xué)性和合理性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果數(shù)據(jù)提交SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科600例Ⅱ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況 600例患者均使用預(yù)防性抗菌藥物（100.00%），共達(dá)1136次，累計涉及11大類29種具體藥品。相關(guān)預(yù)防性抗菌藥物中，頭孢菌素類藥物使用率排名第一，高達(dá)31.16%，硝基咪唑類藥物使用率排名第二，為22.71%。見表1。

表1 婦產(chǎn)科600例Ⅱ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況[n(%)]

2.2 婦產(chǎn)科600例患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物單一及聯(lián)合用藥情況 600例患者中，圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物單一者占比53.33%（320例），兩藥聯(lián)用占比46.67%（280例），無三藥及以上聯(lián)用情形（0例）。見表2。

表2 婦產(chǎn)科600例患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物單一及聯(lián)合用藥情況[n(%)]

2.3 婦產(chǎn)科600例患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物不合理使用情況 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物不合理使用率高達(dá)89.00%（534例），其中，持續(xù)給藥時間過長占比32.67%，給藥時間不合理占比23.00%，藥物溶媒選擇不當(dāng)占比21.67%，聯(lián)合用藥不合理占比6.33%，用藥次數(shù)過多占比5.33%。見表3。

表3 婦產(chǎn)科600例患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物不合理使用情況[n(%)]

3 討論

在實施婦產(chǎn)科中Ⅱ類切口手術(shù)之前，有必要予以預(yù)防性抗菌藥物干預(yù)，避免細(xì)菌進(jìn)入造成術(shù)中感染，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。研究結(jié)果顯示，臨床操作實踐中，不合理運用抗菌藥物的行為發(fā)生率相對較高，具有明顯的安全隱患。主要體現(xiàn)在以下四個方面。

一是抗菌藥物用藥時間太長。在圍術(shù)期，予以預(yù)防性用藥，對時間方面的嚴(yán)格要求十分重要。選擇最為適合的時間用藥，能夠最為有效地殺死被污染組織細(xì)菌以及抑制細(xì)菌繁殖，最大化控制和降低感染發(fā)生率[2]?？咕幬镉谛g(shù)前0.5-2h使用，可使術(shù)中暴露切口形成相對充足的殺滅細(xì)菌藥物濃度。如果給藥時間超前，則無法實現(xiàn)預(yù)防感染血藥濃度目標(biāo)。給藥時間過晚，當(dāng)完成手術(shù)之后，其機(jī)體術(shù)中將缺少抗菌藥物保護(hù)，造成細(xì)菌繁殖。即便在這種情況下再應(yīng)用抗菌藥物，卻為時已晚，無法殺滅細(xì)菌，預(yù)防作用被嚴(yán)重降低。本研究600例患者中，持續(xù)給藥時間相對太長的患者，共有196例（占比32.67%），給藥時間不合理者有138例（占比23.00%）。遵循圍術(shù)期預(yù)防性合理用藥相關(guān)權(quán)威性文字規(guī)范的具體要求，對于Ⅱ類切口手術(shù)而言，其持續(xù)給藥的具體時間應(yīng)當(dāng)不要超過24h，必要情況下可根據(jù)實際情況延長到48h。但本研究中，不管是單一用藥亦或是二聯(lián)用藥，其平均預(yù)防用藥時間均超標(biāo)準(zhǔn)。

二是藥物溶媒選用不當(dāng)。頭孢類藥物諸如頭孢曲松和含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并使用，則可能造成致死性結(jié)局等不良后果的發(fā)生，不可以將其加入格林氏等含鈣溶液后提交使用[3]。較大比例頭孢菌素類藥物無法和葡萄糖注射液（pH=3.2-5.5）予以配伍，在pH＜4.0時，將由于分解較快而沉淀，所以更加適合以0.95%的氯化鈉注射液現(xiàn)配現(xiàn)用，有助于避免過敏反應(yīng)發(fā)生。本研究中600例患者中，藥物溶媒選擇不當(dāng)共有130例，占比為21.67%。表明這一數(shù)據(jù)已經(jīng)十分明顯，必須引起足夠的重視。在實際操作中，要注意選擇科學(xué)的溶媒，并按照患者具體身體表現(xiàn)以及基本耐受情況，科學(xué)研判選用最為合適的溶劑。

三是聯(lián)合用藥不合理。聯(lián)合用藥的基本要求，應(yīng)當(dāng)選擇存在明顯的協(xié)同或互相減少毒性反應(yīng)的相關(guān)藥物。而且，必須是在感染原因難以及時查清，采取單一抗菌藥物無法及時有效抑制重癥感染，必須采取果斷方式，盡快減少不良反應(yīng)，需要較長療程干預(yù)時，才選擇聯(lián)合用藥方案[4]。本研究600例患者中，圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物單一用藥者占比53.33%（320例），兩藥聯(lián)用占比46.67%（280例），無三藥及以上聯(lián)用情形（0例）。研究認(rèn)為，三聯(lián)及以上用藥其實并不能產(chǎn)生更加明顯的臨床作用，且聯(lián)合用藥品種越多，對應(yīng)的患者不良反應(yīng)以及毒副作用發(fā)生率將會增加。

四是用藥次數(shù)過多。本研究結(jié)果顯示，有32例患者多次給藥，不符合合理用藥相關(guān)操作原則。給藥次數(shù)以及劑量，應(yīng)按照藥代學(xué)及藥動學(xué)相結(jié)合的原則實施，為保證藥物在患者體內(nèi)能夠殺死感染病灶以及相關(guān)組織，最大限度地發(fā)揮其藥物效果，必須嚴(yán)格控制用藥的次數(shù)[5]。研究結(jié)果顯示，頭孢菌素類、青霉素類以及β內(nèi)酰胺類等消除半衰期短的相關(guān)藥物，可以1d多次給藥。諸如喹諾酮類、氨基糖苷類等相關(guān)藥物，適宜1次/d給藥（重癥感染者酌情增加次數(shù)和劑量）。

本研究表明，對于婦產(chǎn)科患者而言，在圍術(shù)期實施預(yù)防性用藥，問題較多，且比較明顯。一般是用藥指征掌握不嚴(yán)、用藥種類不合理、給藥時間不對、用藥次數(shù)太多、聯(lián)合用藥不合理不規(guī)范等。作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)執(zhí)行管理層，必須引起高度重視。要及時召集會議研究，針對實際情況建立更為嚴(yán)格科學(xué)有效的抗菌用藥工作規(guī)范，從管理層面著手，持續(xù)有效加強合理用藥管理，建立健全更加科學(xué)的抗菌藥物分級管理制度，盡可能減少不必要抗菌藥物使用率。要切實有效地加強醫(yī)師相關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)的教育培訓(xùn)，嚴(yán)格把控醫(yī)師的抗菌藥物使用規(guī)范操作。作為臨床藥師，要負(fù)責(zé)定期對醫(yī)院的抗菌藥物使用情況實施調(diào)查建檔，對藥物的使用情況予以科學(xué)合理性評價，并及時上報給醫(yī)院管理層。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥者，則按照要求進(jìn)行處罰，確保其能夠記住教訓(xùn)。

綜上所述，目前條件下，圍術(shù)期預(yù)防性予以抗菌藥物干預(yù)，還存在相對較多的相關(guān)問題，不合理用藥現(xiàn)象沒有根本遏制，后期臨床實踐中，必須切實予以規(guī)范，嚴(yán)格管控檢查，盡可能提升用藥合理性。