住院患者跨科收治管理的實踐與思考

陳慧仙，葉小云，章莉麗，周偏偏，楊蕾

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院客戶服務中心，浙江杭州 310009

病床是重要的醫(yī)療資源，是醫(yī)院總體實力的體現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人民日益增長的健康需求，新醫(yī)改的考核要求倒逼各級醫(yī)院必須調(diào)整醫(yī)院運行結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體工作質(zhì)量和效率、效益的任務迫在眉睫[1-2]。同時分級診療要求三級醫(yī)院的服務功能定位主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[3]。為解決患者“一床難求”的問題，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2010年成立床位協(xié)調(diào)/院前準備中心（以下簡稱院前），實行全院多院區(qū)4 000多張床位集中統(tǒng)一預約與統(tǒng)籌管理，通過強化床位管理充分發(fā)掘醫(yī)院資源，推行住院患者跨科收治，目的是更好地分配和調(diào)動醫(yī)療資源[4]，爭取最大限度地利用床位，提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率，提高工作效率和服務質(zhì)量。

1 住院患者跨科收治概念

住院患者跨科收治是指針對需要住院治療的且病情相對穩(wěn)定的患者，在?？破矫鏇]有空床位，不能立刻收治的情況下，通過主管醫(yī)生病情評估，患者知情同意后收住其他病區(qū)與科室的形式。辦理住院手續(xù)后，主管醫(yī)生不變動，護理人員不論在哪個科室，都按照全科型護理規(guī)范化操作，患者在他科完成住院診治所需要的相關(guān)必要檢查、檢驗或術(shù)前準備，在完成必要檢查和處置后，根據(jù)患者病情和被跨科床位情況轉(zhuǎn)回本?？苹蚶^續(xù)他科治療、手術(shù)直至出院。

2 住院患者跨科收治的思路

本院是一所大型綜合性醫(yī)院，亞?？品值迷絹碓郊?，局限了患者的收住范圍，部分科室因季節(jié)性強等原因，比如心內(nèi)科、整形科、耳鼻喉科等在淡季出現(xiàn)空床較多情況，而部分科室如骨科、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸科的急危重癥患者多，病床卻不能滿足臨床需求，急診收住和監(jiān)護室轉(zhuǎn)科困難，潛在一定隱患。各科之間存在工作忙閑不均，忙的科室患者滯留在外，空閑科室出現(xiàn)床等人的情況，而醫(yī)院病床使用率又是考核醫(yī)院臨床各科室工作效率的重要指標[5]。為確保急危重癥患者綠色通道，充分利用醫(yī)療資源，最大化使用床位，在醫(yī)務部、護理部財務、信息、急診及臨床科室協(xié)作推行住院患者跨科收治。生命體征相對穩(wěn)定的符合條件的患者以跨科方式辦理入院，打破傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)科平面收治與醫(yī)療組固定床位數(shù)量模式，堅持首診醫(yī)生負責制，醫(yī)生跟隨患者在他科開展各項診療工作，由醫(yī)療組組長開展三級查房診療工作。

3 住院患者跨科收治的流程

3.1 住院患者跨科的準入制度

首診門急診醫(yī)生在醫(yī)生診間系統(tǒng)開立住院申請項目欄中，正確評估患者病情，勾選是否可“跨科”，系統(tǒng)通過網(wǎng)絡自動返寫到床位管理系統(tǒng)。在專科平面的床位滿足不了時，由醫(yī)生向患者解釋跨科住院的目的和進一步的治療計劃。跨科準入條件：病情較急、疑難病種、罕見病例、限期手術(shù)、腫瘤等生命體征相對平穩(wěn)的患者。

3.2 住院患者跨科收治原則

由院前統(tǒng)一進行全院床位管理，管理過程中工作人員結(jié)合患者的情況，通過合理有效的手段確保床位發(fā)揮出真正的作用[6]。根據(jù)各科床位情況遵循專業(yè)相近、地源相鄰、危重患者?？剖罩?、輕癥跨科收治的總原則。本院住院部樓宇較多，大內(nèi)科、大外科亞?？品值眉?，?？?、亞專科也有好幾個病區(qū)，但醫(yī)院在空間布局規(guī)劃時，設計的亞?？撇^(qū)的地理位置在同樓宇、同平層或上下樓層，因此住院患者跨科首先按專業(yè)相近，先考慮同亞?？撇^(qū)→專科病區(qū)→大?？撇^(qū)→大內(nèi)外科病區(qū)；再考慮地源相鄰即該患者住院?？撇^(qū)同幢樓宇的不同樓層→不同樓宇病區(qū)。為規(guī)避風險，危急重癥患者急需收治時，院前發(fā)揮主觀能動性，門診患者、輕癥患者予以跨科收治，重癥患者?？剖罩危员ＷC患者醫(yī)療安全。根據(jù)全院床位空床預覽，聯(lián)系被跨科室，安排床位后，電話和短信通知向患者再次解釋跨科的目的，并指導其辦理住院手續(xù)，在床位管理系統(tǒng)備注欄里備注主管醫(yī)生電話，同時告知主管醫(yī)生患者跨科去處。

3.3 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)住院床位

院前按照患者病情危重程度及疑難復雜程度安排收治，急診綠色通道患者排隊順序絕對前置[7]。遵循“急診第一、危重優(yōu)先、輕癥按序”的原則收治患者，保證急危重患者綠色通道。全院實行床位24 h統(tǒng)一協(xié)調(diào)（工作時間由床位協(xié)調(diào)中心，非工作時間由急診室和醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)）分流急診室、監(jiān)護室患者。工作人員通過床位管理系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)，每天查詢即時開立急診住院申請、醫(yī)院各病區(qū)的床位情況，接收醫(yī)院OA系統(tǒng)監(jiān)護室轉(zhuǎn)科患者信息，動態(tài)掌握全院出入院動態(tài)、危重癥患者的分布情況，安排床位的原則：①做好急診室與監(jiān)護室的及時分流。②確保病區(qū)的危急重癥和重大疑難手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護室。③確保ICU病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回?？撇^(qū)。④急重癥患者優(yōu)先收治到?？撇^(qū)，輕癥患者跨科收治在非?？撇^(qū)。⑤急診較多的科室常規(guī)留1張急診備用床：CCU留1張急性心梗PCI床、骨科留1張“夕陽紅”床、神經(jīng)內(nèi)科留“急性溶栓備用床”、骨科、外科、神經(jīng)外科等留1張急診手術(shù)床，必要時走廊加床，確保為急診患者開通綠色通道。⑥全院常規(guī)當天14時啟動跨科收治，特殊情況聯(lián)系經(jīng)科室同意提前跨科。⑦收治在非專科病區(qū)，有病情變化、大手術(shù)的患者第一時間轉(zhuǎn)回?？撇^(qū)。⑧病情相對較輕或短、平、快的擇期手術(shù)患者跨科后，經(jīng)主管醫(yī)生、患者及被跨科室床位同意原則上不轉(zhuǎn)回專科，繼續(xù)治療直至出院。⑨夜間的床位安排由急診室及總值班統(tǒng)一管理，以便醫(yī)院在緊急情況下對床位進行科學、合理地調(diào)配，為保證夜間急診患者的入院。

4 跨科收治的優(yōu)勢

4.1 床位資源最大化利用，縮短院前等待時間

在現(xiàn)有醫(yī)療資源條件下醫(yī)院必須對醫(yī)療資源進行重新整合，最大化地利用資源，實現(xiàn)服務、效益雙贏[8]。通過跨科為提高全院床位的使用率，保證住院流程暢通，打破了各科室床位使用各自為政的局面，院前根據(jù)醫(yī)囑系統(tǒng)瀏覽全院空床情況，規(guī)范、有序調(diào)配全院床位資源，急危重患者優(yōu)先收治，保證急危重患者綠色通道，從而改善患者住院難，縮短患者院前等待時間，確保醫(yī)療資源有效利用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

4.2 緩解急診室與重癥監(jiān)護室的壓力

本院多院區(qū)急診創(chuàng)傷中心每天急診量達1 100余人次，搶救室危急重癥患者較多，尤其是燒傷科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、外科等，急診復蘇室、搶救室床位與重癥監(jiān)護室床位數(shù)量有限，不能滿足急診患者需求，導致急危重癥患者在急診室滯留時間過長、重癥監(jiān)護室患者延遲轉(zhuǎn)科。但啟動輕癥患者跨科后，就可以騰出專科床位分流收治危急重癥患者，打通急診綠色通道，大大緩解急診室以及重癥監(jiān)護室醫(yī)務人員工作壓力。

4.3 減少住院費用與經(jīng)濟支出

住院患者跨科收治縮短了患者院前等待時間，在一定程度上減少了患者的住院所需費用，尤其危急重癥病情相對穩(wěn)定不能及時轉(zhuǎn)出的患者、沒有床位在酒店等床位的腫瘤定期放化療的患者以及外省慕名來院求醫(yī)的外地路遠的患者。跨科收治能夠間接減少監(jiān)護室和急診滯留所帶來的高額監(jiān)護室醫(yī)療費用、在醫(yī)院附近酒店等床位所產(chǎn)生的交通費、住宿費等直接生活經(jīng)濟支出。

4.4 提高患者的滿意度

在“健康中國”背景下,人們對健康需求、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務都有更高需求，患者滿意度越來越受到重視，已成為衡量醫(yī)療服務的重要標桿。在“一床難求”形勢下，住院患者在等待床位期間總是擔心疾病性質(zhì)、擔心疾病不被醫(yī)務人員重視，容易出現(xiàn)的如強迫、焦慮、抑郁、情緒激動、恐慌等不良情緒，尤其是腫瘤患者及危急重癥的家屬更為凸顯[9-10]，這不僅影響了患者的生活質(zhì)量，也影響了治療的依從性及預后。住院患者跨科收治有利于良好醫(yī)患關(guān)系的形成，提升患者的就醫(yī)體驗，提高患者的滿意度，真正體現(xiàn)本院的“患者與服務對象至上”的社會主義核心價值觀。

5 跨科收治患者的風險與壓力

5.1 存在一定的安全隱患

跨科收治是遵循醫(yī)療組長負責制，醫(yī)療安全問題主要體現(xiàn)在非專科病區(qū)跨科，主管醫(yī)生由于門診時間、手術(shù)、出差等情況，醫(yī)師跨度大，工作量大，而人的精力、時間有限，若多個患者跨科，一定程度上會影響醫(yī)生的工作質(zhì)量，不能隨時隨地與患者面對面交流，缺乏有效溝通，尤其在患者病情發(fā)生突發(fā)狀況時，由于地域限制，醫(yī)生不能立刻應急處置，在一定程度上減緩醫(yī)療措施的開展，增加醫(yī)患矛盾，甚至可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

5.2 轉(zhuǎn)科不順暢

病情相對較輕或短、平、快的擇期手術(shù)患者跨科后，無特殊原因一般不轉(zhuǎn)床，當患者因手術(shù)和病情變化等因素，如繼續(xù)在被跨科室治療會增加醫(yī)療風險，需及時轉(zhuǎn)?？撇^(qū)進一步治療，專科有床時應先滿足跨科患者轉(zhuǎn)回?？?。但是輕癥患者跨科后，?？剖罩蔚幕颊卟∏橄鄬^，科室周轉(zhuǎn)率就減慢，病區(qū)出院患者少、床位緊張，轉(zhuǎn)不回，導致擠壓被跨科室床位，有危急重患者可能收治不及時，因此轉(zhuǎn)科時雙方會出現(xiàn)一定矛盾，轉(zhuǎn)科時間把控受限，尤其急危重癥患者較多的科室尤為突出。

5.3 護理人員壓力增加

每一個護理單元，實行護理病區(qū)獨立運行，具有一定的?？菩裕瑢缈苹颊叩淖o理專業(yè)性欠缺。護理單元收治跨科住院患者在護理?？苹纠碚?、基本知識、基本技能以及應急處置有了更高的要求，尤其在夜間獨立當班接收跨科患者時，護理人員會產(chǎn)生一定的心理壓力。其次被跨科患者因病情需要轉(zhuǎn)回?？撇^(qū)，需病例書寫與填寫交接單等文字工作，無形中增加護理人員的工作量。再者，在護理過程中，護士與醫(yī)生的接觸和溝通相對減少，固定的醫(yī)護關(guān)系也被打破，護理人員的宣教不到位或患者得不到及時、準確的護理，從而使患者產(chǎn)生不信任感，導致護患關(guān)系緊張，一定程度上又增加護理人員的心理壓力。

6 思考

6.1 醫(yī)療服務安全

面對日益復雜的醫(yī)療環(huán)境和激烈的市場競爭，如何持續(xù)提高自身醫(yī)療服務水平和核心競爭力是公立醫(yī)院必須面臨的問題。醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，良好的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎，是醫(yī)院的核心競爭力[11]。嚴格保障醫(yī)療安全，建立跨科制度，由醫(yī)務科牽頭，臨床科室指導下，綜合護理部、急診室、重癥監(jiān)護室共同制訂的更為詳細住院患者跨科準入制度以及住院患者跨科的風險評估，確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

6.2 信息系統(tǒng)的支持

在醫(yī)療水平不斷提高，住院患者跨科收治涉及科室較多，信息系統(tǒng)成了必要的管理工具，所以床位管理與跨科模式的開展需要一套完整信息系統(tǒng)的支持，實現(xiàn)科學管理。首診醫(yī)生評估病情是否可跨科，并寫到床位管理系統(tǒng)中，主管醫(yī)生在任何醫(yī)生工作站的電腦甚至手機隨時查閱自己管轄患者的全檢驗報告、檢查報告及圖像、危急值報告、藥品等情況，通過實時動態(tài)調(diào)閱病情，對患者信息對癥診治、開具醫(yī)囑、申請會診、安排手術(shù)、書寫病歷，減少人力損耗，提高準確性和工作效率。在治療過程中一旦患者病情發(fā)生變化，或者檢驗、檢查出現(xiàn)危急值時網(wǎng)絡系統(tǒng)應立即以短信的方式第一時間推送到主管醫(yī)生手機，確?；颊呒纯痰玫桨踩尼t(yī)療服務。

6.3 不斷提高護理人員的業(yè)務能力

在?？撇粩嗉毣?，跨科收治患者是護理風險的高危人群，要求跨科護理人員有扎實的專業(yè)知識、過硬的操作技能、良好的心理素質(zhì)、快速的應急反應能力、較強的溝通能力和良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。護理教育部每年有計劃地對全院護理人員根據(jù)年資、文化程度、臨床經(jīng)驗、接受能力及精力存在不同程度的差異，進行專業(yè)理論知識培、護理技能培訓、護理風險管控等分層培訓，優(yōu)化培訓資源，同時被跨科收治的科室邀請?？破矫娼?jīng)驗豐富的高年資護士進行相關(guān)知識和操作的指導，提高培訓效率，提高跨科護理人員的整體業(yè)務水平和理論素質(zhì)及醫(yī)護患溝通協(xié)調(diào)能力。

6.4 合理績效分配

住院患者跨科收治模式可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，同時增加借床護理單元的挑戰(zhàn)性，護理部應及時疏導跨科護理的排斥心理，醫(yī)院要制訂合理的績效制定獎勵機制[12]，設立跨科模范科室，充分肯定借床科室及主管護士、主管醫(yī)師所在科室、劃撥病床科室等多方的積極性，跨科在實踐中形成重實效、重貢獻、重服務的跨科收治管理績效分配機制，尤其應該提高醫(yī)院護理收入，改善護理人員待遇，從而激勵護理服務質(zhì)量進一步發(fā)展。

7 效果

本院于2013年成立城南區(qū)域新院區(qū)，2020年成立城東區(qū)域新院區(qū)，為有效利用醫(yī)療資源，提高患者就醫(yī)體驗，實施多院區(qū)床位一體化管理[13]。2021年門診量630余萬人次，急診量44萬余人次，比2020年分別增長48.05%、40.19%；2021年全院住院總量23.38萬次，急診住院量2.96萬人次，比2020年分別增長34.39%、19.02%，其中急診患者當天收治入院占比83.36%，72 h內(nèi)收治入院占比99.45%；2021年住院患者跨科量達2.5萬人次，其中急診1900人次，占住院總跨科人數(shù)的7.6%；2021年全院床位使用率為95.02%平均住院日4.74 d，患者的滿意度達92.85%，未發(fā)生跨科相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

8 討論

隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，衛(wèi)生資源不足與浪費并存的矛盾更加突出。如何通過優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，最大限度地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，切實有效地解決患者后顧之憂，是當前醫(yī)療衛(wèi)生工作亟待解決的重要問題。床位統(tǒng)籌管理是以將醫(yī)院現(xiàn)有的病床資源進行最大化利用，在全院范圍內(nèi)形成資源共享和統(tǒng)一調(diào)度，提高床位利用率，實現(xiàn)醫(yī)院服務質(zhì)量和效益的提升[14-15]，同時也是醫(yī)療統(tǒng)籌管理的核心資源[16]。實行住院床位統(tǒng)一管理，推行跨科收治住院患者，打破原有科室床位壁壘及醫(yī)院床位管理瓶頸，使醫(yī)療服務更加人性化，最大化利用現(xiàn)有的公共醫(yī)療資源減少患者住院等待時間，改善了患者住院就醫(yī)體驗，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益[17]。

綜上所述，住院患者跨科收治的有效開展需要醫(yī)院醫(yī)務部、護理部、財務科、綜合IT信息科、臨床科室以及急危重癥監(jiān)護室等多部門協(xié)調(diào)配合，解決“一床難求”的局面，提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率，緩解急診以及監(jiān)護室的壓力，縮短患者住院時間，減少患者的住院費用，提高患者的滿意度，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。住院患者跨科收治模式的開展是順應時代需求的產(chǎn)物，能夠優(yōu)化醫(yī)療資源，全院床位資源得到最大化利用。