醫(yī)院病歷管理中病案信息技術(shù)人員的任務(wù)及價(jià)值探究

王曉靜

寒亭區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東濰坊 261100

在信息技術(shù)發(fā)展的過程中，各個(gè)行業(yè)、領(lǐng)域都開始信息化建設(shè)，醫(yī)院也不例外。在檔案管理工作中，病歷管理是十分重要的一項(xiàng)內(nèi)容，病歷檔案記錄了患者的臨床診斷、治療方案等信息，可以為復(fù)查、科研工作提供依據(jù)。在信息化建設(shè)的背景下，病歷管理也應(yīng)該采用電子化、信息化的手段，可以提升檔案管理的安全性，也能延長檔案的存儲壽命。為了發(fā)揮信息技術(shù)的作用，要配備專業(yè)的病案信息技術(shù)人員，負(fù)責(zé)將病案信息錄入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，利用專業(yè)的技術(shù)手段建立病案信息庫，提供查詢、編輯、傳輸?shù)确?wù)，同時(shí)采用先進(jìn)的技術(shù)進(jìn)行安全管理，確保病案信息的保密性、安全性，且為病歷檔案的使用提供便利。

1 病案信息技術(shù)的特點(diǎn)和作用

1.1 特點(diǎn)

病案信息技術(shù)應(yīng)將患者作為核心，采用信息技術(shù)將紙質(zhì)檔案信息轉(zhuǎn)化為電子檔案，并且在數(shù)據(jù)庫、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中存儲和管理，可以利用院內(nèi)平臺和網(wǎng)絡(luò)共享信息。病案信息包括患者記錄的全過程，應(yīng)用信息技術(shù)，不僅可以將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷掃描為電子版，也可以存儲更多信息，包括圖片、視頻等[1]。病案信息技術(shù)不僅可以詳細(xì)記錄各個(gè)病歷信息，還為病歷查詢、信息共享、存儲安全等提供了技術(shù)支持，使病歷的應(yīng)用更加便利。簡單來說，病案信息技術(shù)就是利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)整合文本信息、B超圖、X線圖像等信息資料，錄入到信息系統(tǒng)中，可以使用檢索引擎搜索關(guān)鍵字，然后迅速獲得想要查詢的病案信息，具有便捷、高效的特點(diǎn)。在患者復(fù)診的過程中，醫(yī)生可以利用病案信息技術(shù)查詢患者的病歷，了解患者的臨床診治情況，提升復(fù)診的準(zhǔn)確性和效率。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案容易損壞且難以記錄過多的信息內(nèi)容，查詢不方便，會耗費(fèi)很多時(shí)間[2]。所以，要加強(qiáng)信息化建設(shè)，采用信息化的管理方式，不僅要構(gòu)建信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，還要培養(yǎng)優(yōu)秀的病案信息技術(shù)人員，通過專業(yè)的技術(shù)人員不斷優(yōu)化和升級病案信息管理系統(tǒng)，為醫(yī)護(hù)人員提供更好的病案信息服務(wù)。

1.2 作用

在醫(yī)院診療的過程中，病案發(fā)揮著十分重要的作用。病案不僅可以為醫(yī)生的診治提供基礎(chǔ)的信息數(shù)據(jù)，并且記錄診治過程，同時(shí)也可以根據(jù)就診率、病床周轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)分析醫(yī)院的工作質(zhì)量，有助于醫(yī)療服務(wù)工作的提升和改進(jìn)，所以要建設(shè)完善的醫(yī)院病歷管理體系，采取有效的病案管理措施。在現(xiàn)代化建設(shè)的過程中，應(yīng)該采用病案信息技術(shù)，建設(shè)信息化管理系統(tǒng)，并且不斷強(qiáng)化系統(tǒng)功能，通過圖文病歷表更加直觀、詳細(xì)地了解病歷信息，同時(shí)利用查詢技術(shù)迅速跟蹤和查詢患者病歷，提升診治效率[3]。病案信息技術(shù)的應(yīng)用，可以使病歷管理更加規(guī)范統(tǒng)一，同時(shí)也可以擴(kuò)大病案信息的使用范圍，通過信息系統(tǒng)可以獲取城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等更大范圍的病歷信息，更加全面、詳細(xì)地跟蹤患者的診治過程。異地人員也可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢信息，并且進(jìn)行交付結(jié)算。不僅如此，病案信息技術(shù)的應(yīng)用提升了病歷管理的安全性，采用數(shù)字技術(shù)設(shè)置訪問權(quán)限、信息防火墻等限制，避免無關(guān)人員隨意查看或篡改病案信息，也可以降低丟失、損害等風(fēng)險(xiǎn)，極大地提升了病案信息的安全性。

2 病歷管理中病案信息技術(shù)人員的工作任務(wù)與價(jià)值

2.1 任務(wù)

病歷管理人員應(yīng)該樹立信息化意識，加強(qiáng)信息化建設(shè)，積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代信息技術(shù)，全面提升病案信息的管理效率。從醫(yī)院的角度來說，應(yīng)該加強(qiáng)人才的培訓(xùn)，提升病歷管理人員的專業(yè)能力和信息素養(yǎng)，使其明確自身在病案信息化建設(shè)中的職責(zé)和任務(wù)[4]。①病案管理人員應(yīng)該深入分析傳統(tǒng)管理模式中存在的問題，同時(shí)學(xué)習(xí)信息化管理技術(shù)，完善病案信息系統(tǒng)，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢作用；②應(yīng)該梳理病歷管理與科室管理之間的關(guān)系，充分認(rèn)識到病案信息的重要性，并且切實(shí)保護(hù)患者的個(gè)人隱私、個(gè)人權(quán)益，減少醫(yī)患糾紛等問題。應(yīng)該積極學(xué)習(xí)檔案知識，了解檔案管理的職責(zé)任務(wù)、工作要求，確保病案信息的真實(shí)性、全面性。

應(yīng)該先明確病案室工作的具體流程，患者出院之后，應(yīng)該在3 d內(nèi)將患者的病案轉(zhuǎn)交給病案室，管理人員要做好監(jiān)督和交接工作。病案室人員將病案收回之后，查看病案信息是否完整，并且將信息記錄到電腦之中，然后對病案進(jìn)行整理、裝訂、歸檔和存儲。如果需要借閱病歷，應(yīng)該先移交病歷登記手續(xù)，規(guī)定具體的借閱期限，通常不超過5 d，且借出的病歷禁止隨意轉(zhuǎn)借[5-7]。使用結(jié)束后要及時(shí)歸還，管理人員檢查病案信息是否有缺失、遺漏，確認(rèn)無誤后重新存儲；如果要復(fù)印病歷，則應(yīng)該先確認(rèn)復(fù)印人的權(quán)限，檢查證件符合要求之后許可復(fù)印。應(yīng)該由病歷管理人員進(jìn)行復(fù)印操作，禁止違反規(guī)定復(fù)印不可以復(fù)印的材料。復(fù)印內(nèi)容做好登記，核實(shí)沒有任何問題之后加蓋公章。

從目前的情況看，病案信息的用途廣泛，不僅可以為醫(yī)療保障、醫(yī)療保險(xiǎn)提供依據(jù)，也可以減少醫(yī)療糾紛。對于病案信息技術(shù)人員來說，應(yīng)該在病案室工作的基礎(chǔ)上實(shí)施信息化、數(shù)據(jù)化的管理措施。在病案統(tǒng)計(jì)的過程中，應(yīng)該做好回收、歸檔、復(fù)印等日常工作，每天都要進(jìn)行全院的病歷收集和整理，并且根據(jù)要求進(jìn)行裝訂、編碼和維護(hù)等工作，按月排查出院病歷未歸檔的情況，明確病歷的下落，并且及時(shí)登記[8-9]。根據(jù)國際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）對病歷進(jìn)行分類編碼，完成編碼、索引工作后，根據(jù)病歷順序進(jìn)行存檔。及時(shí)催還外借病歷，并且在歸還時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格核對，確保病歷完整歸還。應(yīng)該強(qiáng)化庫房安全管理工作，對日常操作進(jìn)行約束和規(guī)范，保持庫房的清潔、干燥，采取有效的防火、防潮、防塵等措施。要明確各個(gè)崗位的職責(zé)，采取制度化、規(guī)范化的管理措施。對于病案信息技術(shù)人員來說，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的更新，及時(shí)引進(jìn)和完善病案信息化系統(tǒng)，確保病案室的病案專題檢索、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等信息項(xiàng)目不斷完善，同時(shí)完善各項(xiàng)資料統(tǒng)計(jì)源，提升統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量，保障各項(xiàng)信息的完整和準(zhǔn)確。信息技術(shù)人員應(yīng)該積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的技術(shù)方法，采取有效的信息技術(shù)措施，不僅要提升病案信息管理水平，還要強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息的分析能力。

如可以采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）的基礎(chǔ)上完善病案信息，存儲病歷首頁、化驗(yàn)結(jié)果、病史描述等信息，按要求存儲、保存、統(tǒng)計(jì)每日數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)機(jī)事務(wù)處理。為了進(jìn)一步加深對信息的利用，不僅要運(yùn)營HIS系統(tǒng)，還要發(fā)揮數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的作用。以處理病案信息為核心，構(gòu)建完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，為醫(yī)療工作提供更多支持，HIS系統(tǒng)中的歷史資料、數(shù)據(jù)信息不斷增多，逐漸增加了查詢和管理的難度。所以，病案信息技術(shù)人員應(yīng)該加強(qiáng)技術(shù)開發(fā)與應(yīng)用，充分挖掘和分析隱含在大數(shù)據(jù)中有價(jià)值的信息和知識，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對病案信息數(shù)據(jù)的潛在規(guī)則進(jìn)行挖掘與分析，為臨床診治、醫(yī)院管理等工作提供更加迅速、準(zhǔn)確的決策支持。

2.2 價(jià)值

現(xiàn)如今，醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步和發(fā)展，各大醫(yī)院都開始加強(qiáng)信息化、數(shù)字化的建設(shè)，管理水平日益提升。在醫(yī)院管理中，病歷管理發(fā)揮著十分重要的作用，可以為管理、決策等工作提供信息支持。為了使病歷管理更加便捷、安全、高效，應(yīng)該加強(qiáng)信息化建設(shè)。在這個(gè)過程中，病案信息技術(shù)人員發(fā)揮著十分重要的作用。具體來說，病案信息技術(shù)人員不僅可以促進(jìn)信息管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)與更新，還能提升各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息的利用效率，充分發(fā)揮病案信息的應(yīng)用價(jià)值。如在臨床路徑實(shí)施的過程中，病案信息技術(shù)人員可以確保病案管理的質(zhì)量，保障編碼準(zhǔn)確、檢查單完整、資料正確排序等，為醫(yī)療工作提供更多醫(yī)學(xué)證據(jù)、治療指南，提升診療效果，同時(shí)也可以減少管理費(fèi)用[10]。在技術(shù)方面，病案信息技術(shù)人員可以利用專業(yè)的信息技術(shù)知識，不斷提升病歷管理信息化的水平，定期為信息系統(tǒng)進(jìn)行更新與升級，使醫(yī)院保持較高的信息化水平。在信息利用方面，通過信息技術(shù)的應(yīng)用，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、指標(biāo)監(jiān)控、病種分析等，對數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來說，可以通過數(shù)據(jù)挖掘分析預(yù)測病案質(zhì)量，準(zhǔn)確分析病案質(zhì)量的動態(tài)變化，然后預(yù)測發(fā)展趨勢。也可以根據(jù)門診量預(yù)測每天、每周、每月的工作量，為臨床科室設(shè)置、患者分流等工作提供依據(jù)，使資源配置更加合理。同時(shí)提升預(yù)約掛號系統(tǒng)的效益，分析掛號歷史數(shù)據(jù)，提升分配的合理性。對病種、治療方案等進(jìn)行評價(jià)分析，有效提升診療效果，降低臨床費(fèi)用、藥品費(fèi)用，滿足更多患者的診治需求。

3 病歷管理中病案信息技術(shù)人員提升工作質(zhì)量的措施

3.1 明確崗位職責(zé)

為了充分發(fā)揮病案信息技術(shù)人員的專業(yè)能力和價(jià)值作用，必須要明確技術(shù)人員的工作職責(zé)，詳細(xì)劃分各個(gè)崗位的任務(wù)，明確具體的任務(wù)要求。促進(jìn)崗位之間的互動交流，加強(qiáng)各個(gè)崗位、科室之間的配合，全面提升工作效率。為了使技術(shù)人員明確自身責(zé)任，同時(shí)提升日常工作水平，應(yīng)該采取嚴(yán)格的考核與管理措施，同時(shí)完善技術(shù)設(shè)備，為技術(shù)人員落實(shí)工作提供便利[11]。醫(yī)院應(yīng)該建立詳細(xì)、具體的獎(jiǎng)罰機(jī)制，定期開展考核評價(jià)工作，根據(jù)技術(shù)人員的工作情況作出評價(jià)，表現(xiàn)優(yōu)秀的人員應(yīng)該按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、職位晉升等。在設(shè)備資源方面，應(yīng)該加大對病案信息管理的投入，根據(jù)需求更新技術(shù)設(shè)備、信息系統(tǒng)，為技術(shù)人員的日常工作提供更多便利。應(yīng)該強(qiáng)化病案保護(hù)工作，提高和保障病案的使用價(jià)值，為醫(yī)療資源的開發(fā)提供便利。在實(shí)際保護(hù)的過程中，技術(shù)人員要堅(jiān)持安全、保密、完整等原則，不僅要加強(qiáng)電子化、數(shù)字化檔案的保存與管理，也要保護(hù)好病案原件，采取有效的措施確保紙質(zhì)檔案可以長期保存。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)教育

為了提升病案信息技術(shù)人員的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，應(yīng)該加強(qiáng)教育和培訓(xùn)工作。在教育方面，重點(diǎn)提升技術(shù)人員的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德，提升技術(shù)人員的專業(yè)技能，且鼓勵(lì)技術(shù)人員在工作中不斷創(chuàng)新和改進(jìn)。可以組織開展教育講座、動員大會等教育活動，強(qiáng)化思想道德教育，使技術(shù)人員有責(zé)任感、使命感，認(rèn)真遵守工作規(guī)范和職業(yè)原則。在培訓(xùn)方面，以技術(shù)培訓(xùn)為主，注重新技術(shù)、新方法的學(xué)習(xí)與推廣。尤其在信息時(shí)代，各類新技術(shù)層出不窮，要引導(dǎo)技術(shù)人員樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，不斷完善自我并且學(xué)習(xí)新的技術(shù)知識，包括大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云共享等技術(shù)方法。應(yīng)該將新技術(shù)與病案信息管理結(jié)合在一起，進(jìn)一步提升病案信息管理的質(zhì)量，強(qiáng)化病歷管理的水平，促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展和進(jìn)步[12]。

4 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的過程中，病歷管理發(fā)揮著十分重要的作用，可以為醫(yī)療診治、日常管理、資源分配等工作提供依據(jù)和支持。在病歷管理的過程中，病案信息技術(shù)人員要充分發(fā)揮自身作用，承擔(dān)整理病案、信息化建設(shè)、數(shù)字化管理等工作任務(wù)。技術(shù)人員要明確自身職責(zé)，在工作中不斷創(chuàng)新，學(xué)習(xí)并應(yīng)用新技術(shù)，提升病案信息管理水平，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康地發(fā)展。