特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征誤診原因分析

沈志軍，沈 琳，王 紅

葡萄膜滲漏綜合征的概念最先是由SCHEPENS和BROCKHURST[1]于1963年提出的。葡萄膜滲漏綜合征一般分為小眼球引起的葡萄膜滲漏綜合征和特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征[2]。小眼球所致葡萄膜滲漏因?yàn)槠涮卣餍缘亩萄圯S等體征易被臨床正確診斷[3]。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征的診斷需要排除其他引起葡萄膜滲漏的病因，如脈絡(luò)膜腫瘤、葡萄膜炎、手術(shù)原因等[2,4-6]。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征臨床少見(jiàn)，患者就診時(shí)常表現(xiàn)為單眼視網(wǎng)膜脫離，有時(shí)只表現(xiàn)為黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離[7-8]，容易被誤診為單純視網(wǎng)膜脫離或者葡萄膜炎，甚至中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等[9-10]。由于部分特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者口服糖皮質(zhì)激素有效，容易給醫(yī)師和患者錯(cuò)覺(jué)，以為是葡萄膜炎[11]?；谔匕l(fā)性葡萄膜滲漏綜合征就診時(shí)易被誤診誤治，本研究回顧性分析2010年1月以來(lái)在我院手術(shù)治療且有病理學(xué)檢查結(jié)果的特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者的臨床資料，共29例36只患眼。在36只患眼中，有4只患眼曾被誤診為葡萄膜炎，2只患眼曾被誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，1只患眼曾被誤診為孔源性視網(wǎng)膜脫離，1只患眼曾被誤診為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管；誤診率為22.2%(8/36)。本研究總結(jié)該病的臨床特點(diǎn)以及誤診原因，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究納入特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征29例36只患眼。在29例中，男19例，占65.5%，女10例，占34.5%?；颊呔鶡o(wú)該病家族史。發(fā)病年齡為22～64歲，平均46.3歲。在29例中，7例(24.1%)就診時(shí)雙眼視網(wǎng)膜脫離，其余22例為單眼視網(wǎng)膜脫離。

1.2臨床表現(xiàn) 29例就診時(shí)均以視力下降、視物模糊為主訴；視力下降時(shí)間為1～36個(gè)月，平均為8.3個(gè)月。裂隙燈顯微鏡檢查見(jiàn)眼前節(jié)無(wú)炎癥表現(xiàn)，間接眼底鏡檢查可見(jiàn)單眼或雙眼視網(wǎng)膜脫離，23只患眼眼底檢查可見(jiàn)脈絡(luò)膜脫離。行眼部彩色多普勒超聲檢查27例單眼或雙眼視網(wǎng)膜脫離，光學(xué)相干斷層掃描檢查另外2例2只患眼僅表現(xiàn)為黃斑區(qū)滲出性視網(wǎng)膜脫離。超聲生物顯微鏡檢查顯示29例均有雙眼睫狀體滲漏?；佳垩圯S為20.9～23.7 mm，平均22.5 mm。20例患眼熒光素血管造影檢查顯示為眼底斑駁狀高低熒光，呈豹斑樣改變；其余9例由于對(duì)造影劑過(guò)敏未行造影檢查。所有患者均進(jìn)行免疫功能、血尿常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，可除外梅毒等造成的葡萄膜炎病變。

1.3誤診情況 在36只患眼中，4只患眼曾被誤診為葡萄膜炎(包括2只患眼被診斷為原田病)，2只患眼曾被誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，1只患眼曾被誤診為孔源性視網(wǎng)膜脫離，1只患眼曾被誤診為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管?；颊呔鶠橥庠壕驮\治療效果欠佳后至我院就診。門(mén)診給予口服糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，視網(wǎng)膜脫離不能復(fù)位，故收住院進(jìn)行手術(shù)治療。本組誤診時(shí)間1～6個(gè)月。

1.4確診及治療 手術(shù)選擇有視網(wǎng)膜脫離包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離患眼。所有患眼均行四象限板層鞏膜切除聯(lián)合部分全層切除術(shù)。每個(gè)象限板層切除范圍為5 mm×7 mm，1/2～2/3鞏膜厚度。在板層鞏膜切除中央，行全層鞏膜切除，范圍為1 mm×2 mm。術(shù)中可見(jiàn)淡黃色脈絡(luò)膜上腔液流出；術(shù)中可見(jiàn)鞏膜厚度增加，紋理紊亂，韌度增加，需要多次更換手術(shù)刀片。術(shù)后切除鞏膜送病理檢查顯示鞏膜膠原纖維排列紊亂。明確診斷為特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征?；颊唠S訪時(shí)間不少于6個(gè)月。視網(wǎng)膜脫離一般術(shù)后1周～5個(gè)月逐漸復(fù)位。3例視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)患者再次行四象限板層鞏膜切除聯(lián)合部分全層切除術(shù)，術(shù)中需要去除瘢痕組織，術(shù)中見(jiàn)鞏膜厚度再次增加，術(shù)后4個(gè)月內(nèi)視網(wǎng)膜脫離逐漸復(fù)位。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 葡萄膜滲漏綜合征臨床罕見(jiàn)，英國(guó)罕見(jiàn)病研究推測(cè)其年發(fā)病率為1.2/1000萬(wàn)人[12]。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征更為少見(jiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道偏少，其病因不明。1983年，GASS[13]提出假說(shuō)，認(rèn)為特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征的初始原因?yàn)橄忍煨造柲ぐl(fā)育異常，導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔蛋白質(zhì)等跨鞏膜外流受阻，繼發(fā)渦靜脈阻塞。后來(lái)臨床醫(yī)生通過(guò)鞏膜切除手術(shù)使該病患者的視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離復(fù)位，間接證實(shí)了特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者鞏膜發(fā)育異常是引起該病的原因[14]。2011年，有研究利用增強(qiáng)深部成像光學(xué)相干斷層掃描發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者脈絡(luò)膜的厚度明顯增加[15]。這也為關(guān)于該病鞏膜厚度發(fā)育異常的理論提供了進(jìn)一步的證據(jù)。

特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征多發(fā)生于全身情況良好的患者，是一種排除性的診斷[7,16-17]。該病好發(fā)于中青年男性，呈慢性病程；多數(shù)患者雙眼發(fā)病，但多不同時(shí)發(fā)?。辉诓∽?cè)缙?，可以沒(méi)有臨床癥狀，隨病變發(fā)展表現(xiàn)為視力下降；眼底檢查可見(jiàn)睫狀體脈絡(luò)膜的脫離，借助超聲生物顯微鏡檢查能早期發(fā)現(xiàn)該體征，隨疾病的發(fā)展，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。總結(jié)本研究患者的臨床特點(diǎn)如下：①以中青年患者為主，男性多于女性；②慢性病程，發(fā)病初期不影響中心視力，因此患者就診時(shí)間不一；③雙眼發(fā)病，但雙眼病情差別大，雙眼發(fā)病間隔時(shí)間不一；④眼前節(jié)和玻璃體腔無(wú)炎癥反應(yīng)；⑤超聲生物顯微鏡檢查可見(jiàn)雙眼睫狀體滲漏脫離；⑥眼壓正常，部分患者眼壓稍高；⑦病情發(fā)展可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響視力；⑧超聲生物顯微鏡或者彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)鞏膜厚度異常，手術(shù)中可見(jiàn)鞏膜紋理紊亂，鞏膜厚度增加，術(shù)后病理結(jié)果顯示鞏膜膠原纖維排列紊亂；⑨手術(shù)后部分患者可以復(fù)發(fā)，再次手術(shù)可見(jiàn)鞏膜再次增厚。

2.2鑒別診斷 特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征常被誤診為籠統(tǒng)的葡萄膜炎，葡萄膜炎常導(dǎo)致滲出性視網(wǎng)膜脫離[18]。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征部分患者可以自愈，部分患者通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療也可以好轉(zhuǎn)，使其在診治時(shí)更加具有迷惑性[11]。當(dāng)葡萄膜炎所致滲出性視網(wǎng)膜脫離患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療不能好轉(zhuǎn)時(shí)，要考慮到特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征的可能性。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征還具有其他特點(diǎn)能與葡萄膜炎進(jìn)行鑒別，如多發(fā)生于無(wú)自身免疫性疾病的患者；不伴其他器官癥狀，例如原田病患者會(huì)有耳鳴、頭疼等表現(xiàn)；前房和玻璃體一般沒(méi)有炎癥反應(yīng)；男性更多見(jiàn)。熒光素血管造影顯示斑駁樣熒光，也稱(chēng)之為豹斑樣熒光，也可幫助鑒別診斷。

特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征當(dāng)只發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，易與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變相混淆[9]。且二者都多見(jiàn)于中青年健康男性，沒(méi)有眼前節(jié)和玻璃體的炎癥，從而造成誤診誤治。二者的鑒別點(diǎn)在于：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變多發(fā)生于單眼，而特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征是雙眼發(fā)病，即使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離只發(fā)生于單眼，但通過(guò)超聲生物顯微鏡檢查可見(jiàn)雙眼睫狀體的滲漏脫離；通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)脈絡(luò)膜的水腫脫離等表現(xiàn)。本組有1例被誤診為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管，在熒光素血管造影和吲哚氰綠血管造影中有明顯的新生血管滲漏，在光學(xué)相干斷層掃描中也能明顯地看到脈絡(luò)膜新生血管特征性的表現(xiàn)，與特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征容易鑒別。

誤診為孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，是對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離形態(tài)和滲出性視網(wǎng)膜脫離形態(tài)不了解造成的。有的孔源性視網(wǎng)膜脫離，由于裂孔小，位于極周邊部位，術(shù)前可能無(wú)法查到裂孔[19]；但視網(wǎng)膜脫離形態(tài)多不呈水平對(duì)稱(chēng)脫離(裂孔位于6點(diǎn)位除外)，脫離高處多為裂孔所在部位，且玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)有色素飄動(dòng)或者增殖等表現(xiàn)[20]。滲出性視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體腔沒(méi)有色素和增殖等表現(xiàn)，脫離形態(tài)根據(jù)體位變化而變化。正確認(rèn)識(shí)二者之間的區(qū)別就可以很好地進(jìn)行鑒別診斷。

2.3誤診原因分析 本組中有8只患眼被誤診，主要是由于特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征在臨床罕見(jiàn)，很多臨床醫(yī)師缺乏對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)。而且特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征有一定的自愈性，部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效果，更增加了該病的迷惑性。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征在門(mén)診主要表現(xiàn)為滲出性視網(wǎng)膜脫離，而滲出性視網(wǎng)膜脫離的病因眾多，需要一一鑒別。該病的診斷需要充分了解患者的全身情況，疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)，進(jìn)行全身檢查以除外葡萄膜炎的診斷；輔助檢查對(duì)于該病的診斷至關(guān)重要，如熒光素血管造影、光學(xué)相干斷層掃描、彩色多普勒超聲、超聲生物顯微鏡等，而超聲生物顯微鏡對(duì)于雙眼睫狀體狀況的檢查是早期診斷該病的關(guān)鍵。當(dāng)患者對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療沒(méi)有效果，且沒(méi)有自身免疫疾病以及梅毒等傳染性疾病時(shí)，要考慮到特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征的可能性。

2.4防范誤診措施 對(duì)于特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征，掌握該病的臨床特點(diǎn)是正確診斷的關(guān)鍵。在門(mén)診發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，首先要區(qū)分視網(wǎng)膜脫離的類(lèi)型；對(duì)于滲出性視網(wǎng)膜脫離的病因診斷，要從患者的全身病情結(jié)合輔助檢查進(jìn)行鑒別。當(dāng)治療效果不能達(dá)到預(yù)期時(shí)，要及時(shí)調(diào)整思路，考慮到誤治的可能性。特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者部分可自發(fā)好轉(zhuǎn)，部分糖皮質(zhì)激素治療有效，但病程長(zhǎng)，視力損傷嚴(yán)重，大部分患者不能自行好轉(zhuǎn)[1,14]。因此，對(duì)于發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征患者，及時(shí)手術(shù)還是必要的[21]。

總之，特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征的診斷需要詳細(xì)了解患者的病史，仔細(xì)的眼部檢查，以及充分的眼科輔助檢查。對(duì)于沒(méi)有全身疾病史的滲出性視網(wǎng)膜脫離患者，結(jié)合超聲生物顯微鏡可見(jiàn)雙眼睫狀體滲漏，以及熒光素血管造影豹斑樣改變，特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征是最可能的診斷，同時(shí)還要對(duì)其他診斷進(jìn)行鑒別排除。