慢性腎功能不全臨床誤診原因分析

王應(yīng)莉，周 巧，劉自強(qiáng)，周智力，陳 娣

慢性腎臟病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病后又一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。慢性腎功能不全(chronic renal failure, CRF)是原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展，腎功能進(jìn)行性惡化，最后出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，代謝內(nèi)分泌障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，早期多表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、腹瀉、食欲不振、惡心、嘔吐及消化道出血[2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，CRF年發(fā)病率為50/100萬～100/100萬[3]，一旦患病將嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。由于本病早期表現(xiàn)具有隱匿性、多樣性，晚期雖常有全身多系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)，但部分患者以某一系統(tǒng)癥狀為主癥就診時，易造成誤診誤治[4]。選取我院2014年2月—2020年1月收治的CRF 32例，其中3例病初曾誤診為慢性胃炎、上消化道出血、高血壓病，誤診率為9.38%，誤診時間1～2個月。本文回顧性分析誤診病例的臨床資料，旨在分析造成誤診的原因，并總結(jié)防范誤診措施，旨在引起臨床醫(yī)生注意，減少此類情況的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】男，57歲。主因食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適3個月余，伴消瘦、周身乏力就診。查體：體溫36.8 ℃，血壓138/91 mmHg，呼吸18/min，心率74/min；輕度貧血貌，面部及雙下肢輕度水腫；心肺均未聞及明顯異常，肝脾肋下未觸及。胃鏡檢查見胃竇部彌漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黃白色滲出物，報告示慢性淺表性胃炎(胃竇部)。初步診斷為慢性胃炎，給予雷尼替丁抑酸、小檗堿抗炎、保護(hù)胃黏膜等治療4～6周后病情無明顯好轉(zhuǎn)。查二氧化碳結(jié)合力10 mmol/L，尿素18 mmol/L，血肌酐198 μmol/L，腎小球?yàn)V過率91 ml/min。血常規(guī)示：血紅蛋白80 g/L，紅細(xì)胞28×1012/L；尿常規(guī)示：24 h尿蛋白定量210 mg，尿比重偏低(1.008)。追問病史，得知夜尿?yàn)槊恳?～5次。腎臟超聲示雙腎縮小，彌漫性腎實(shí)質(zhì)損傷。排除繼發(fā)性腎臟疾病后診斷為CRF，氮質(zhì)血癥。行高熱量、低蛋白飲食，靜脈滴注必需氨基酸等治療半個月，因腎功能逐漸衰竭，尿素升高至30 mmol/L、血肌酐428 μmol/L，病情惡化，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，后失訪。

【例2】男，39歲。主因消瘦1.5個月，排黑便3 d，嘔吐咖啡色液體1 h就診，伴有胸悶、氣促、頭暈、四肢乏力等癥狀。查體：體溫36.6 ℃，血壓100/70 mmHg，呼吸27/min，心率78/min；輕度貧血貌，雙眼瞼及雙下肢輕度水腫，呼吸急促，心肺均未聞及明顯異常，肝脾肋下未觸及。糞潛血試驗(yàn)+～+++。纖維胃鏡檢查見胃黏膜有點(diǎn)片狀糜爛、出血病灶。初步診斷為上消化道出血。經(jīng)止血、抗感染、保護(hù)胃黏膜等治療后，患者嘔血停止，但胸悶、呼吸困難未見好轉(zhuǎn)。每日輸液量約2500 ml，24 h尿量<500 ml；血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.17×1012/L，血紅蛋白75 g/L，白細(xì)胞10.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.88，淋巴細(xì)胞0.12。入院后第2日查尿常規(guī)示：蛋白++，高倍鏡下可見紅、白細(xì)胞，尿比重偏低(1.007)。急查尿素18.8 mmol/L，血肌酐365.7 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.5 mmol/L，腎小球?yàn)V過率93 ml/min。第3日復(fù)查示：尿素22.7 mmol/L，血肌酐426.5 μmol/L。腎臟超聲示雙腎縮小，彌漫性腎實(shí)質(zhì)損傷。排除繼發(fā)性腎臟疾病后診斷為CRF，予以對癥及血液透析等治療1個月后，患者病情穩(wěn)定出院。

【例3】女，47歲。主因頭暈、乏力1年，胸悶、惡心、心悸1周就診。患者稍咳嗽，勞累后癥狀加劇。近1個月夜尿稍增多(每夜2～3次)，無嘔吐。查體：體溫36.7 ℃，血壓153/110 mmHg，呼吸24/min，心率85/min；意識清楚，中度貧血貌，心肺未見異常，呼吸稍促；各瓣膜未聞及病理性雜音，律齊；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)輕度叩擊痛。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.60×109/L，紅細(xì)胞2.87×1012/L，血紅蛋白87 g/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.22。肝功能檢查未見明顯異常。腹部超聲檢查示少量腹水。診斷為高血壓病。入院后予以降壓、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療，癥狀無明顯改善，患者胸悶、呼吸困難癥狀加重，出現(xiàn)少尿(24 h尿量<500 ml)，雙下肢水腫。急查血紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白76 g/L，紅細(xì)胞壓積0.270，尿素22.8 mmol/L，血肌酐457.6 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力15.2 mmol/L。追問病史，得知患者有腎炎病史5年。查尿常規(guī)示：尿蛋白++，尿紅細(xì)胞0～1/高倍視野，顆粒管型0～1/高倍視野。腎CT檢查示：雙腎萎縮，雙腎皮質(zhì)變薄。綜合分析病情后確診為CRF，腎性高血壓。予以規(guī)律降壓、血液透析等積極治療1個月后，患者病情穩(wěn)定出院。

2 討論

2.1疾病概述 CRF是由各種病因引起腎臟損傷和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷致使腎臟不能維持基本功能，出現(xiàn)代謝內(nèi)分泌紊亂，水、電解質(zhì)及激素代謝障礙，從而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等一系列臨床癥狀[5]。CRF起病隱匿，早期無特異臨床癥狀，常表現(xiàn)為惡心、食欲不振、消化不良、腹脹等消化道癥狀，但隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀，如乏力、水腫、血壓升高、貧血等[6-7]。若接診醫(yī)生對此類患者重視程度不足，未行尿常規(guī)、腎功能及腎臟超聲等檢查，極有可能出現(xiàn)誤漏診。

2.2鑒別診斷 消化道癥狀(消化不良、惡心、嘔吐等)是CRF最早出現(xiàn)的癥狀，且隨病情進(jìn)展癥狀逐漸加劇，上述癥狀是因?yàn)榈|(zhì)潴留，尿素產(chǎn)生增加，經(jīng)細(xì)菌分解為氨刺激消化道黏膜而引起；同時也與胃腸道多肽類激素水平增加和代謝障礙引起黏膜屏障功能降低有關(guān)。CRF患者因體內(nèi)產(chǎn)生和潴留的毒性物質(zhì)刺激胃腸道黏膜，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，導(dǎo)致食欲缺乏、嘔吐、腹瀉，甚至?xí)霈F(xiàn)上消化道出血(黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性)等胃腸道反應(yīng)[8]。且在CRF早期，其他系統(tǒng)癥狀可能較輕，未引起重視，臨床醫(yī)生往往只注意消化道情況，易誤診為胃腸道病變(慢性胃炎、上消化道出血)。對于以上述消化道癥狀為主要表現(xiàn)就診患者，若接診醫(yī)生能詳細(xì)詢問病史，全面查體，及時行尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲、胃鏡等檢查，不難做出診斷。

約95%的高血壓病為原發(fā)性高血壓，僅1%～5%為繼發(fā)性高血壓，且在繼發(fā)性高血壓中以腎性高血壓多見[9]。血壓升高是CRF常見臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為78.3%，發(fā)生原因?yàn)樗c潴留、腎臟缺血、腎素分泌過多、血管緊張素升高等。當(dāng)CRF患者以頭暈、頭痛、乏力、血壓升高為主要表現(xiàn)就診時易誤診為原發(fā)性高血壓[10]。對于此類患者詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)伴有消化道癥狀、水腫、貧血，且血壓接近正常時頭痛、頭暈癥狀不緩解，應(yīng)想到腎性高血壓可能，進(jìn)一步行尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲等檢查多可明確診斷[11]。

2.3誤診原因分析

2.3.1CRF起病隱匿，早期表現(xiàn)無特異性：CRF早期表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)各種代謝障礙，累及消化、心血管、呼吸等系統(tǒng)的多臟器和組織，若患者早期僅以某一系統(tǒng)癥狀為主訴就診，接診醫(yī)生極易首先考慮該系統(tǒng)疾病而早期誤診[12]。本組2例以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)就診，1例以頭暈、乏力、胸悶、惡心、心悸等高血壓癥狀為主訴就診，接診醫(yī)生先入為主，初步診斷為消化系統(tǒng)疾病(慢性胃炎和上消化道出血)和高血壓病，導(dǎo)致誤診。

2.3.2非?？漆t(yī)生對CRF臨床特點(diǎn)認(rèn)識不足：CRF臨床表現(xiàn)復(fù)雜，?？衫奂岸鄠€系統(tǒng)，當(dāng)患者以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診于非腎臟疾病?？崎T診時，非?？漆t(yī)生對CRF臨床特點(diǎn)認(rèn)識不足，易先入為主誤診為本?？萍膊?。

2.3.3診斷思維片面，未進(jìn)一步分析病因：CRF病程中可出現(xiàn)消化道癥狀(消化不良、惡心、嘔吐、黑便等)及血壓升高，若接診醫(yī)生過分依賴患者主訴，未能整體考慮病情，進(jìn)一步分析病因，很可能將不同臟器損傷視為獨(dú)立疾病而誤診[13]。本文誤診高血壓病患者即因早期未能找到導(dǎo)致血壓升高的真正病因，而判斷為原發(fā)性高血壓，后因降血壓等治療未能緩解病情，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)少尿、水腫、腎功能及尿常規(guī)異常，追問既往史得知有腎炎病史，腎CT檢查示雙腎萎縮、雙腎皮質(zhì)變薄，才明確診斷。

2.3.4過分重視某一醫(yī)技檢查結(jié)果，對水腫及尿量異常重視程度不足：接診醫(yī)生對腎臟疾病認(rèn)識程度不夠，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺、診斷思維狹窄，過分重視某一醫(yī)技檢查結(jié)果，易出現(xiàn)誤漏診情況[14]。本文例1因食欲不振、厭食，惡心、嘔吐，上腹部不適就診，行胃鏡檢查見胃竇部彌漫性胃黏膜表面黏液增多，因過分重視胃鏡檢查結(jié)果，忽視面部及雙下肢輕度水腫及問診尿量變化(夜尿?yàn)槊恳?～5次)，導(dǎo)致誤診為慢性胃炎。

2.3.5未及時行特異性檢查項(xiàng)目，未能全面分析病情：CRF患者尿常規(guī)、腎功能均有異常表現(xiàn)，是其特異性檢查項(xiàng)目。本文3例首診時均未行尿常規(guī)、腎功能檢查，按誤診疾病治療無效時，才行尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲檢查，全面分析病情方確診為CRF。

2.4防范誤診措施 ①加強(qiáng)CRF相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)，了解各種疾病對腎臟的影響，拓寬知識面，當(dāng)出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷癥狀時，要警惕CRF的可能。水腫、腎功能異常、尿量改變及血壓升高均是本病重要的診斷線索[15]。②全面查體、仔細(xì)問診，水腫、尿量改變及血壓升高是本病重要的診斷線索，全面查體，仔細(xì)問診多可發(fā)現(xiàn)上述改變。③及時行特異性檢查，腎功能及腎臟超聲是診斷CRF的必要檢查項(xiàng)目。CRF早期多無明顯癥狀，但常有尿液成分變化，故對此類患者行尿常規(guī)檢查非常必要。對不明原因的明顯乏力伴間歇性水腫者，不明原因的乏力、惡心、嘔吐者，貧血和持續(xù)性血壓升高或不明原因出血者，應(yīng)及時行腎功能和腎形態(tài)學(xué)檢查(腎臟超聲)以協(xié)助診斷[16-17]。

總之，CRF發(fā)病隱匿，早期癥狀無特異性，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀，若患者僅以某一系統(tǒng)癥狀就診，極易發(fā)生誤診；加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，仔細(xì)查體及問診，開闊診斷思維，全面分析病情，及時行尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲檢查，有助于明確診斷。