機(jī)器人系統(tǒng)在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

付小雨，郭瑞霞

早期卵巢癌是指國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌，術(shù)中充分探查對盆腹腔肉眼可見的病灶進(jìn)行完全切除是早期卵巢癌初次全面分期手術(shù)治療的關(guān)鍵。既往研究證實(shí)，在無瘤原則的基礎(chǔ)上，腹腔鏡在早期卵巢癌的全面分期手術(shù)中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可。作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，盡管機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可操控性強(qiáng)、學(xué)習(xí)周期短、便于精細(xì)操作，但也存在能否準(zhǔn)確分期、腫瘤溢出和切口部位轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，且其成本效益以及對遠(yuǎn)期生存結(jié)局的影響仍有爭議?，F(xiàn)就機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的應(yīng)用

傳統(tǒng)腹腔鏡下早期卵巢癌手術(shù)的步驟為：探查盆腹腔臟器，留取多處腹腔沖洗液，完整切除瘤體放置于取物袋中，取出后經(jīng)快速冰凍病理證實(shí)為早期卵巢癌后行全面分期手術(shù)，包括全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除術(shù)±闌尾切除術(shù)（部分黏液性腫瘤），并進(jìn)行多處腹膜活檢。由于卵巢癌早期大多無明顯癥狀，故一部分患者在行附件切除后確診，對于術(shù)后尚未進(jìn)行抗腫瘤化療的患者原則上應(yīng)考慮再次完成全面分期手術(shù)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)有一系列的突出優(yōu)勢，與開腹手術(shù)相比，手術(shù)切口小、出血量少及住院時(shí)間短，對于影像學(xué)提示病灶無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、期別較早的卵巢癌患者及早行全面分期手術(shù)，可獲得與開腹手術(shù)相似的結(jié)局[3-5]。Minig 等[6]對118 例早期卵巢癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并可降低患者術(shù)后輸血率。除改善圍手術(shù)期的結(jié)局外，患者的預(yù)后也是微創(chuàng)手術(shù)治療早期卵巢癌研究的熱點(diǎn)，對于早期卵巢癌而言，腹腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。Merlier等[7]比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的療效發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組腫瘤復(fù)發(fā)率低于開腹組（5.4%vs.29%，P=0.08），5 年生存率高于開腹組（97.3% vs.79.8%，P=0.22）。對于體積較小、可完整裝入取物袋中的腫瘤有顯著效果，不僅可避免腫瘤破裂導(dǎo)致的醫(yī)源性癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，還可避免腫瘤取出時(shí)穿刺孔的轉(zhuǎn)移。由此可見，微創(chuàng)手術(shù)在早期卵巢癌的治療中可作為開腹手術(shù)安全且適當(dāng)?shù)奶娲绞?。腹腔鏡在早期卵巢癌的全面分期手術(shù)中的應(yīng)用可行、安全、充分且有效，不改變術(shù)后生存率，但其在晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌中的效果仍有待研究，故其所適用人群的選擇仍待商榷。由于卵巢癌早期發(fā)現(xiàn)困難、生存結(jié)局需長期隨訪、大多數(shù)研究樣本量較少，尚需大樣本隨訪觀察。

2 機(jī)器人手術(shù)在早期卵巢癌治療中的應(yīng)用

2.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢癌手術(shù)中應(yīng)用的特點(diǎn)機(jī)器人手術(shù)操作已有報(bào)道描述，于臍上2 cm置入12 mm 穿刺器（Trocar），建立人工氣腹（壓力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。在鏡下依據(jù)患者實(shí)際情況確定其他穿刺孔及輔助孔，包括2 個(gè)穿刺孔（8 mm Trocar）和2 個(gè)輔助孔（10 mm、5 mm Trocar），機(jī)械臂與Trocar 對接后開始手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)器械包括單極電凝彎鉗、雙極鉗及持針器等，手術(shù)步驟與腹腔鏡分期相似。Brown 等[8]分析了26 例接受機(jī)器人手術(shù)分期的早期上皮性卵巢癌患者的圍手術(shù)期情況，結(jié)果提示了該方法的安全性和可行性。平均手術(shù)時(shí)間2.9 h，估計(jì)出血量（EBL）63 mL。所有患者均行機(jī)器人輔助腹腔鏡下系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+單側(cè)或雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+子宮切除術(shù)，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的平均切除數(shù)目為14.6 個(gè)，無中轉(zhuǎn)開腹。在進(jìn)行大網(wǎng)膜切除時(shí)，由于手術(shù)范圍在盆腔之外，故通常需要倒轉(zhuǎn)體位進(jìn)行操作。也有無需改變機(jī)械臂的位置完成者，如體型瘦高、本身有胃下垂、大網(wǎng)膜薄而透明、大網(wǎng)膜上無明顯病灶、病灶位于橫結(jié)腸以下水平或肝膽胰脾周圍未見明顯病灶等情況[9-10]。機(jī)器人系統(tǒng)能靈活調(diào)整機(jī)械臂的位置以避免碰撞，從而能夠在多個(gè)象限有效工作，故對多象限區(qū)域淋巴結(jié)的切除具有優(yōu)勢。有研究表明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)是影響卵巢癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。但由于早期卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，目前已有學(xué)者提出早期卵巢癌前哨淋巴結(jié)取樣，Lago 等[12]為評估Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌前哨淋巴結(jié)活檢的安全性及可行性進(jìn)行前瞻性研究，在手術(shù)中將99mTc 和吲哚菁綠注射到20 例確診的卵巢癌患者的骨盆漏斗韌帶，γ 探頭和近紅外熒光成像檢測前哨淋巴結(jié)，隨后完成分期手術(shù)包括前哨淋巴結(jié)活檢，并未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥且30 d 內(nèi)無安全問題發(fā)生，表明早期卵巢癌前哨淋巴結(jié)定位是可行的。

2.2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢癌中應(yīng)用的優(yōu)勢從患者角度來說，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)操作更精準(zhǔn)，三維視覺可放大倍數(shù)更高，視野更清晰，更大概率發(fā)現(xiàn)微小病灶，從而達(dá)到理想的減瘤效果（無肉眼可見腫瘤殘留，即R0），改善患者預(yù)后；②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，輸血率低，精細(xì)化操作減少了術(shù)中組織的創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥減少，恢復(fù)快；③對于困難部位的病灶切除極具優(yōu)勢，如脾臟周圍病灶、大網(wǎng)膜病灶、位置偏深處病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除、尿管及血管周圍的病灶的切除等，可達(dá)到滿意的分期手術(shù)。從術(shù)者角度來說，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：①避免了手部震顫問題，360度的旋轉(zhuǎn)能力可從不同角度在器官周圍操作，器械頭端僅1 cm，在狹小空間操作也不會(huì)受到限制；②術(shù)者為坐位，減輕了術(shù)者疲勞；③視野角度明顯增加，穩(wěn)定的三維立體成像使術(shù)者獲得直觀清晰的解剖圖像，能很好地避免粘連導(dǎo)致的臟器損傷，操作更精準(zhǔn)。

2.3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用的局限①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏對組織的觸覺反饋，不易發(fā)現(xiàn)盆腹腔隱匿病灶；②手術(shù)費(fèi)用較高，且未納入醫(yī)保，難以被患者接受；③手術(shù)器械較單一，功能不夠完善，有待進(jìn)一步優(yōu)化；④體積龐大，對接復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間；⑤部分晚期卵巢癌患者因腫瘤體積較大、與周圍組織粘連緊密或大網(wǎng)膜呈餅狀不適合微創(chuàng)手術(shù)，難以完成滿意的全面分期手術(shù)。

3 機(jī)器人手術(shù)在早期卵巢癌治療中的進(jìn)展

近年用于盆腔解剖和腹部多象限手術(shù)操作的機(jī)器人平臺獲得長足發(fā)展，在復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)模式、無病生存率和總生存率方面，通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌可獲得相對滿意的結(jié)果[13]。葉明俠等[14]比較不同手術(shù)方式（機(jī)器人組、腹腔鏡組和開腹組）治療的131 例早期卵巢癌患者圍手術(shù)期結(jié)局發(fā)現(xiàn)，3 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可應(yīng)用于早期卵巢癌的分期手術(shù)，手術(shù)安全、可行。許鵬琳等[15]研究表明機(jī)器人術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目多于傳統(tǒng)腹腔鏡組（28.9±2.73 vs.23.7±2.69，P=0.000），表明機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在一些精細(xì)手術(shù)操作如淋巴結(jié)切除中優(yōu)勢明顯。盡管大多數(shù)研究表明機(jī)器人手術(shù)時(shí)間長，然而通過技術(shù)不斷革新，其手術(shù)時(shí)間已明顯縮短。Gallotta 等[16]研究表明，與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間更短[170（70～300）min vs.205（50～450）min，P=0.043]，這也更突出了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢。Shi 等[17]的薈萃分析納入647 例早期卵巢癌患者，其中機(jī)器人組207 例、腹腔鏡組166 例、開腹組274 例，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，并且機(jī)器人組和腹腔鏡組患者比開腹組開始術(shù)后輔助化療早，機(jī)器人手術(shù)在早期卵巢癌的治療具有可行性。Bellia 等[18]研究納入39 例行全面分期手術(shù)的Ⅰ期卵巢癌患者，腹腔鏡手術(shù)組（LS）和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組（RALS）的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、輸血率、術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），平均隨訪19.4 個(gè)月，2 組的腫瘤復(fù)發(fā)率（8.7%vs.6.25%）、術(shù)后分期升級率（17.3%vs.18.7%）、總生存率（95.6%vs.100%）和無病生存率（91.3%vs.93.8%）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示機(jī)器人手術(shù)是治療早期卵巢癌的充分可行的方法。目前，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要應(yīng)用于婦科惡性腫瘤，現(xiàn)仍缺乏評估機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌療效的大規(guī)模、多中心病例對照研究，但基于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的獨(dú)特優(yōu)勢，即三維可視化、靈活的腕式操作儀器和穩(wěn)定的攝像平臺，提高了解剖的精確性、優(yōu)化了手術(shù)操作，機(jī)器人手術(shù)有望成為治療早期卵巢癌的首選手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作。

4 機(jī)器人手術(shù)在早期卵巢癌手術(shù)中面臨的挑戰(zhàn)

4.1 分期的準(zhǔn)確性接受全面分期手術(shù)比未接受全面分期手術(shù)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。系統(tǒng)而全面的淋巴結(jié)切除是完成全面分期手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，這也進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢。有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)不能充分檢查盆腔、腸系膜和腹膜，導(dǎo)致手術(shù)分期不完全，這可能與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和能力有關(guān)[19]。Yao 等[20]評估早期卵巢癌患者額外淋巴結(jié)切除術(shù)與初始全面分期手術(shù)患者的生存結(jié)局，結(jié)果顯示無論上皮性卵巢癌的組織學(xué)類型如何，行淋巴結(jié)切除術(shù)的患者總生存期顯著改善（HR=0.78，P＜0.000 01)。在婦科惡性腫瘤中，卵巢癌的盆腔以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，淋巴結(jié)切除對于疾病的分期至關(guān)重要，而術(shù)后一旦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則分期明顯升級，需要后續(xù)輔助治療。

4.2 術(shù)中腫瘤破裂及其預(yù)后腫瘤體積的大小影響手術(shù)操作，較大的腫瘤術(shù)中較易破裂。機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)由于操作空間的限制，一般腫瘤直徑不超過10 cm。Lee 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)組的平均腫瘤直徑大于腹腔鏡手術(shù)組[（14.0±8.3）cm vs.（9.1±5.0）cm，P=0.01]，提示臨床醫(yī)師可以在術(shù)前根據(jù)腫瘤大小選擇手術(shù)方式。Dioun 等[22]的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析表明，初始全面分期手術(shù)術(shù)中發(fā)生腫瘤包膜破裂的早期上皮性卵巢癌患者的生存率降低，如術(shù)中發(fā)生腫瘤破裂可能需要行輔助化療，影響預(yù)后。術(shù)中腫瘤破裂的預(yù)后還需要更多大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)的評估。

4.3 腫瘤切口部位的轉(zhuǎn)移據(jù)報(bào)道，181 例婦科惡性腫瘤的患者接受機(jī)器人手術(shù)治療后，所有患者的中位隨訪時(shí)間為8 個(gè)月（1～33 個(gè)月），在手術(shù)后3 周和11 個(gè)月時(shí)，2 例患者（1.1%）發(fā)現(xiàn)切口部位轉(zhuǎn)移，切口部位轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)[23]。對于切口轉(zhuǎn)移的機(jī)制最常見的是血源性播散、切口直接污染和種植。此外，微創(chuàng)手術(shù)中的CO2氣腹可能促進(jìn)了炎癥發(fā)生和腫瘤進(jìn)展。切口部位轉(zhuǎn)移的預(yù)防涉及多方面，包括患者的選擇、Trocar 的固定、謹(jǐn)慎操作標(biāo)本、取出腹腔前標(biāo)本的隔離、腹腔內(nèi)手術(shù)切口的沖洗或行無氣腹手術(shù)等措施。

4.4 復(fù)發(fā)率及總生存率Shi 等[17]的薈萃分析共納入647 例卵巢癌患者，其中機(jī)器人組207 例、腹腔鏡組166 例、開腹手術(shù)組274 例，隨訪時(shí)間為12～54 個(gè)月，在固定效應(yīng)模型中，與開腹組相比，機(jī)器人組的總生存率更高（OR=6.435 5，P=0.007），而機(jī)器人組與腹腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究未進(jìn)一步分析病理分期和組織學(xué)類型對腫瘤安全性及復(fù)發(fā)率的影響，仍需對符合條件的隨機(jī)對照研究進(jìn)行分析，以確定不同期別和類型卵巢癌患者的最佳治療方法。Kong 等[24]對726 例早期卵巢癌患者進(jìn)行薈萃分析表明，腹腔鏡組及開腹組的無進(jìn)展生存期（HR=0.6，P=0.137）和分期升級率（OR=1.18，P=0.54）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組的復(fù)發(fā)率低于開腹組（OR=0.48，P=0.008）。腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)具有相似的生存結(jié)局，但對于行保留生育功能分期手術(shù)的育齡期早期卵巢癌女性的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能增高。目前對于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的研究仍然較少，機(jī)器人手術(shù)作為一種特殊的腹腔鏡手術(shù)，兩者面臨的爭議有相似之處，推測機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和總生存率與腹腔鏡相似，而較開腹手術(shù)低，但仍需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

5 結(jié)語與展望

機(jī)器人輔助腹腔鏡治療早期卵巢癌與單純腹腔鏡手術(shù)具有相似的臨床效果，生存率相近，并且可以顯著縮短患者的住院時(shí)間，降低輸血率。但目前對于機(jī)器人輔助腹腔鏡治療早期卵巢癌的研究仍較少，還需要前瞻性多中心隨機(jī)對照研究來更全面地評估腫瘤結(jié)局。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)周期短、手術(shù)視野廣且操作便捷，可以使更多的早期卵巢癌患者受益。然而較高的手術(shù)成本又限制了發(fā)展中國家機(jī)器人手術(shù)的廣泛使用。故在一定的經(jīng)濟(jì)條件、合理選擇患者的情況下，機(jī)器人輔助腹腔鏡全面分期手術(shù)在早期卵巢癌的治療中將有更廣闊的應(yīng)用前景。