多囊卵巢綜合征氯米芬抵抗的預(yù)測及促排卵治療

馬麗娜，馬紅麗，李建，叢晶，高敬書，王宇，吳效科

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是影響育齡期女性生殖、內(nèi)分泌和精神心理等的復(fù)雜性疾病，因研究人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，發(fā)病率在6%～10%，且占無排卵型不孕的70%[1]。故有生育要求的PCOS 不孕癥患者，促排卵是其首選治療手段。在眾多促排卵方案中，枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）和來曲唑（Letrozole，LE）是2018 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組制定的PCOS 中國診療指南[2]、2018 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的PCOS 評估和管理的國際循證醫(yī)學(xué)指南[3]、2018 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會發(fā)布的PCOS 誘導(dǎo)排卵指南[4]三項國內(nèi)外權(quán)威指南共同推薦的PCOS 不孕癥患者的一線促排卵藥[2-4]。CC 因服用方便，價格低廉，可獲得較高的排卵率而被臨床廣泛應(yīng)用。但由于PCOS 患者的生物多態(tài)性，高達(dá)40%的患者對CC 最大劑量150 mg/d 連續(xù)給藥至少3 個月經(jīng)周期不敏感，即CC 抵抗[5]。目前CC 抵抗確切的發(fā)生機(jī)制尚未明確。有文獻(xiàn)報道，胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、高雄激素血癥（hyperandrogenism）、肥胖和基因多態(tài)性等可能與CC 抵抗的發(fā)生有關(guān)[6-7]。若能盡早識別CC 抵抗的PCOS 患者，可節(jié)省大量的時間和經(jīng)濟(jì)成本，避免無效治療，同時可及早為這些患者提供合理的替代促排卵治療方案。因此，尋找精準(zhǔn)、可靠的PCOS 不孕患者CC 抵抗預(yù)測指標(biāo)及如何提高該人群的治療效果和治療安全性，一直是臨床研究的焦點。

1 CC 藥物代謝特點及促排卵作用機(jī)制

CC 的常用制劑由2 種不同異構(gòu)體即順式異構(gòu)體和反式異構(gòu)體以38%、62%比例組成，需要經(jīng)過體內(nèi)代謝形成高活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮藥理作用。肝細(xì)胞色素P450 酶系CYP2D6 是參與CC 體內(nèi)活化的主要代謝酶[8]，此外，其他CYP450 酶的亞型，如CYP3A4、CYP3A5、CYP2B6、CYP2C9 和CYP2C19 酶也部分參與其體內(nèi)代謝過程。因此，基因多態(tài)性可能通過引起CC 代謝酶活性變化進(jìn)而影響CC 體內(nèi)代謝過程，導(dǎo)致CC 體內(nèi)藥物濃度及療效存在個體差異，但研究結(jié)果尚有爭議[8]，分析原因可能是研究間所納入患者的種族、飲食習(xí)慣和合并用藥等存在差異。經(jīng)體內(nèi)代謝活化后的CC 內(nèi)源性競爭占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾雌二醇（estradiol，E2）的負(fù)反饋，解除其對下丘腦、垂體的負(fù)反饋，促使下丘腦促性腺激素釋放激素的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致腺垂體中卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）的分泌、釋放，刺激卵泡生長，卵泡成熟后，E2釋放量增加，通過正反饋激發(fā)排卵前FSH、LH釋放達(dá)峰值，誘發(fā)排卵[9]。

2 PCOS 不孕癥CC 促排卵治療反應(yīng)的預(yù)測

2.1 從表型、生化特征預(yù)測CC 抵抗CC 的治療反應(yīng)個體差異顯著，如果能夠盡早識別CC 抵抗患者，就可為此類患者及早提供替代促排卵治療，尤其是那些高齡不孕以及經(jīng)濟(jì)困難的夫婦。目前，已有眾多研究試圖通過試驗尋找導(dǎo)致CC 抵抗的表型和生化特征。Sachdeva 等[10]對埃及的150 例PCOS 不孕癥女性進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合患者閉經(jīng)、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、總睪酮水平、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平、卵巢體積、卵巢基質(zhì)動脈搏動指數(shù)和內(nèi)臟脂肪面積可有效預(yù)測PCOS 患者對CC治療的反應(yīng)性。Güls?en 等[11]研究發(fā)現(xiàn)AMH 水平越高，PCOS 患者對CC 反應(yīng)越差，并建議在對PCOS 女性誘發(fā)排卵前常規(guī)行AMH 檢測。除上面提及的因素外，腰臀比、竇卵泡數(shù)以及甲狀腺功能等都可能與CC 促排卵的反應(yīng)性有關(guān)[12-13]，但目前尚無定論。

2.2 從基因組學(xué)預(yù)測CC 抵抗隨著基因研究領(lǐng)域新技術(shù)的迅猛發(fā)展、廣泛應(yīng)用，研究者們開始從基因組學(xué)角度探索CC 抵抗的可能致病因素及預(yù)測指標(biāo)。基因多態(tài)性可能是CC 藥效存在顯著個體差異的重要影響因素之一。Overbeek 等[14]發(fā)現(xiàn)FSH 受體（p.N680S,rs6166）的基因多態(tài)性可引起FSH 敏感性降低，并可能與CC 抵抗有關(guān)。FSH 受體Ser/Ser 變異體的多態(tài)性在CC 抵抗的PCOS 患者中很常見，可能引起了PCOS 患者垂體的異常反饋，造成FSH 的分泌降低，進(jìn)而導(dǎo)致卵泡成熟障礙。但是，也有學(xué)者持相反觀點。Mohiyiddeen 等[15]研究發(fā)現(xiàn)CC 敏感和耐藥的PCOS 患者中FSH 受體（p.N680S,rs6166）基因型頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明FSH 受體（p.N680S,rs6166）的基因多態(tài)性與CC 反應(yīng)性無關(guān)。Robin 等[16]認(rèn)為CYP450 亞型CYP2D6、CYP3A4、CYP3A5 基因多態(tài)性與PCOS 患者的CC 反應(yīng)性并不相關(guān)。因此，需要更大樣本量、多種族、方案設(shè)計良好的研究進(jìn)一步探索基因多態(tài)性與CC 反應(yīng)性的關(guān)系。

3 CC 抵抗的PCOS 患者替代促排卵治療策略

3.1 LELE 為高效、可逆的選擇性芳香化酶抑制劑，可抑制E2的分泌并負(fù)反饋刺激腺垂體前葉，促進(jìn)FSH、LH 的分泌和釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)卵泡發(fā)育、排卵。幾項國際指南已建議將LE 作為PCOS 不孕癥女性的一線促排卵藥物[2-4]。然而，目前LE 誘導(dǎo)排卵功效尚未得到美國食品藥品監(jiān)督管理局的許可，同時國內(nèi)也未將促排卵寫進(jìn)LE 的說明書中，故臨床醫(yī)生在應(yīng)用此藥時還需事先向患者說明利弊征得患者的同意。Mitwally 等[17]將LE 用于治療CC 抵抗的PCOS 患者，發(fā)現(xiàn)患者的周期排卵率高達(dá)75%，周期妊娠率為25%，效果良好。Rezk 等[18]比較了LE 與CC 聯(lián)合二甲雙胍（Metformin，MET）對CC 抵抗PCOS 患者促排卵的有效性、安全性，發(fā)現(xiàn)與CC+MET 聯(lián)合治療組相比，單獨應(yīng)用LE 組的PCOS 女性排卵率、臨床妊娠率顯著增高，且優(yōu)勢卵泡個數(shù)明顯增多，不良反應(yīng)較少（P＜0.05）。然而，Abu Hashim 等[19]的研究結(jié)論相反，認(rèn)為單獨應(yīng)用LE 治療與CC+MET 聯(lián)合治療CC抵抗PCOS 患者，不論在排卵率、臨床妊娠率還是流產(chǎn)、多胎妊娠不良事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能是由于這2 項研究所納入患者的體質(zhì)量指數(shù)差異較大，導(dǎo)致結(jié)果存在矛盾。另一項研究比較了LE 和人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）治療CC 抵抗PCOS患者的療效和安全性，結(jié)果顯示LE 和HMG 均能有效治療CC 抵抗PCOS 女性，但LE 可顯著降低與治療相關(guān)的風(fēng)險[20]。此外，Yu 等[5]研究指出，LE、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD）均能有效治療CC 抵抗PCOS 患者，兩者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，相較而言，LE 累積周期治療成本遠(yuǎn)低于LOD 住院手術(shù)費用。另一項治療CC 抵抗PCOS 患者的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，高純度尿卵泡刺激素（urinary follicle-stimulating hormone,uFSH）組與LE 組在累積排卵率、累積臨床妊娠率、流產(chǎn)率及多胎妊娠率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但uFSH 組周期治療費用是LE 組周期的4.8 倍[21]。故對于CC 抵抗的PCOS 患者，治療費用也應(yīng)是臨床醫(yī)生為其制定促排卵方案的重要考慮因素之一。

3.2 促性腺激素（gonadotropin，Gn）Gn 已經(jīng)被中國[2]、美國[3]和加拿大[4]指南建議用于CC 抵抗或者CC 治療失敗的二線推薦藥物。過去幾十年，Gn 慢性低劑量階梯給藥方案已廣泛應(yīng)用于臨床，以期緩慢、謹(jǐn)慎地超過卵泡啟動生長所需的FSH 閾值水平。采用Gn 誘發(fā)排卵的潛在危險包括多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。因此，需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)或者經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行Gn 給藥指導(dǎo)及嚴(yán)密的B 超監(jiān)測。這種風(fēng)險的增加可能與PCOS 患者內(nèi)分泌代謝紊亂相關(guān)，如IR、高胰島素血癥及臨床/生化高雄激素血癥等。有學(xué)者探索了Gn 聯(lián)合MET 治療CC 抵抗PCOS 患者的有效性和安全性。Palomba 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，用MET對CC 抵抗的PCOS 患者進(jìn)行預(yù)處理，可使卵泡有序生長避免同時發(fā)育，且減少了Gn 的用量和使用天數(shù)，同時降低了OHSS 的發(fā)生風(fēng)險，提高了治療安全性。Zhao 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，LE 聯(lián)合低劑量高純度HMG（highly purified HMG，HP-HMG）可顯著提高CC 抵抗的PCOS 患者排卵率、妊娠率和單卵泡率，且未出現(xiàn)危及生命的OHSS、多胎妊娠及其他不良反應(yīng)。由此可見，LE 聯(lián)合HP-HMG 可能是提高CC 抵抗PCOS 婦女排卵率、妊娠率，減少OHSS 的有效、安全方案。對Gn 特別敏感的PCOS 女性可能更適合此種方案。

3.3 LODLOD 治療CC 抵抗PCOS 是國內(nèi)外指南共同推薦的治療方案[2-4]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，LOD 可以顯著提高PCOS 無排卵性不孕癥患者的排卵率和妊娠率，且不存在藥物治療引起的多胎妊娠或OHSS 的風(fēng)險。LOD 如何誘導(dǎo)排卵尚未闡明，可能是通過糾正卵巢垂體反饋機(jī)制紊亂誘導(dǎo)排卵。也有學(xué)者認(rèn)為LOD 破壞了卵巢卵泡和部分卵巢間質(zhì)，導(dǎo)致局部和全身的雄激素和抑制素水平降低，進(jìn)而促使FSH 分泌增加誘發(fā)排卵[24]。Sinha 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，LOD 可以降低CC 抵抗PCOS 患者的睪酮和LH/FSH 比值，并改善臨床癥狀，提高排卵率和妊娠率。一項納入105例PCOS 患者的隨機(jī)對照試驗表明，在3 個月隨訪期間內(nèi)，調(diào)整能量的單側(cè)LOD 組與固定能量的雙側(cè)LOD 組患者的排卵率和妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在6 個月隨訪期間雙側(cè)LOD 組AMH水平較單側(cè)LOD 組顯著降低（P＜0.05）[26]，可能是術(shù)中熱能差異所致。能量器械是否會對卵巢儲備功能產(chǎn)生不良影響，一直存在爭議。有研究指出LOD 術(shù)后患者AMH 水平下降是由于手術(shù)損害了卵巢儲備功能[27]，但其他學(xué)者認(rèn)為其只是卵巢功能正?；^程的一種表現(xiàn)[28]。LOD 也存在其他相關(guān)風(fēng)險，如全身麻醉、感染和粘連引起的并發(fā)癥或后遺癥。此外，高達(dá)30%的CC 抵抗PCOS 不孕癥患者在LOD 術(shù)后，排卵情況并無顯著好轉(zhuǎn)，其原因未明。有研究指出，對于腫瘤壞死因子α≥65 pg/mL、LH≥11.5 IU/L 且雄烯二酮≥3.1 ng/mL 的CC 抵抗PCOS 患者，LOD術(shù)后生殖結(jié)局欠佳[29]。故臨床醫(yī)生需在LOD 術(shù)前充分進(jìn)行生化指標(biāo)評估，以減少因手術(shù)帶給患者的潛在風(fēng)險。

3.4 體外受精（in vitro fertilization，IVF）目前文獻(xiàn)尚缺乏將IVF 與其他促排卵藥物療效和安全性進(jìn)行比較的隨機(jī)對照試驗，因此，對于CC 抵抗的PCOS 不孕癥女性促排卵治療，國內(nèi)外權(quán)威指南建議只有在LE、Gn、LOD 這3 種促排卵手段單獨或聯(lián)合應(yīng)用誘發(fā)排卵失敗，以及存在因輸卵管、男性等因素致使不孕癥需要IVF 治療的情況下，才推薦應(yīng)用IVF[2-4]。IVF 整個治療過程常存在卵巢刺激時間長、周期取消率高和卵子質(zhì)量低等問題，且其價格昂貴，給長期不孕癥治療的PCOS 患者及家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。鑒于此，有研究指出，對于曾出現(xiàn)過OHSS 的PCOS 不孕癥患者，在IVF 之前進(jìn)行LOD 處理是較好的預(yù)防OHSS 發(fā)生的管理方法[30-31]。此外，針對常規(guī)低劑量Gn 較長時間無反應(yīng)或既往發(fā)生過中重度OHSS 的患者，中國指南建議具有足夠?qū)I(yè)知識的輔助生殖單位可采用卵子體外成熟培養(yǎng)[2]。

3.5 中醫(yī)輔助治療中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，方法繁多，包括以補(bǔ)腎為主兼顧其他臟腑辨治、辨病與辨證相結(jié)合論治、中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法和針灸療法等[32]，尤其針刺作為一種經(jīng)濟(jì)方便、多靶點和不良反應(yīng)少的治療方法，在臨床治療無排卵不孕方面得到廣泛應(yīng)用，且療效肯定。彭紹嬋[33]比較了單純西藥聯(lián)合方案（LE+Gn）和配合針刺治療方案（LE+Gn+針刺）治療CC 抵抗的PCOS 患者的排卵情況及妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)LE+Gn+針刺組可獲得較高的排卵率（80.21%）和臨床妊娠率（43.33%），顯著高于LE+Gn組的排卵率（58.10%）和臨床妊娠率（20.00%），且可以提高卵巢對Gn 的反應(yīng)性，減少Gn 總用量，減少治療費用，減少促排卵不良反應(yīng)的發(fā)生。張巖等[34]研究表明，與單獨使用西藥重組卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone，rFSH）相比，滋陰補(bǔ)陽中藥序貫法聯(lián)合rFSH 治療能夠使CC 抵抗的PCOS 患者獲得更為理想的排卵率（91.38%）和妊娠率（36.67%），且可顯著縮短卵泡發(fā)育時間及治療時間，增加子宮內(nèi)膜厚度，同時也降低了早期流產(chǎn)、OHSS 和多胎妊娠的發(fā)生風(fēng)險，減少rFSH 的用量及治療費用。由此可見，中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合西醫(yī)一線、二線促排卵藥物，在改善CC 抵抗的PCOS 女性生殖結(jié)局上具有較好療效。

4 結(jié)語

對于有生育要求的PCOS 不孕癥女性，在選擇傳統(tǒng)一線促排卵藥物CC 治療前，通過表型、生化特征及基因組學(xué)等宏觀、微觀指標(biāo)進(jìn)行CC 反應(yīng)性預(yù)測，可為其有效節(jié)約時間和醫(yī)療成本，避免因CC 長時間無效治療造成的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但既往關(guān)于PCOS 患者CC 抵抗預(yù)測研究樣本量偏小、地域局限導(dǎo)致結(jié)果尚存有爭議，故目前仍需大樣本、多種族的研究進(jìn)一步確定準(zhǔn)確、統(tǒng)一的預(yù)測指標(biāo)；而且，對于CC 不敏感的PCOS 患者的替代誘導(dǎo)排卵治療策略，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分評估患者可能發(fā)生的多胎妊娠、OHSS 和圍手術(shù)期的潛在風(fēng)險，同時兼顧醫(yī)療成本效益，在LE、Gn、LOD、IVF 及中醫(yī)針?biāo)庉o助治療等多種促排卵治療手段中，恰當(dāng)選用單一或聯(lián)合的治療方案，從而取得理想的臨床療效。