自由體位分娩在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用

劉廣譜，趙玲，張曉麗，張惠欣

孕婦產(chǎn)時的體位會對分娩結(jié)局產(chǎn)生影響，自由體位分娩作為一種更符合女性生理和心理的一種產(chǎn)時體位，在1996 年由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出并倡導(dǎo)臨床應(yīng)用[1]。目前隨著我國二孩、三孩政策的放開，瘢痕子宮再妊娠孕婦顯著增加，中國、美國和英國等多國指南均推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)，其成功率為60%～80%[2]。近年來，自由體位分娩在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）產(chǎn)婦中的應(yīng)用也積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)自由體位對分娩的影響，并對其在VBAC 產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 自由體位分娩

自由體位分娩是指在分娩過程中，產(chǎn)婦根據(jù)個人意愿自主選擇改變分娩姿勢，包括站位、坐位、臥位、側(cè)臥、蹲位和膝胸位等[3]，是一種更人性化的分娩體位。產(chǎn)婦在分娩過程中變換體位可以使骨盆形狀及大小發(fā)生微小變化，從而使胎頭在第一產(chǎn)程處于最佳位置，也有利于胎頭在第二產(chǎn)程中的運(yùn)動（下降、俯曲及內(nèi)旋轉(zhuǎn)）[4]。一篇納入30 項隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，與傳統(tǒng)仰臥位分娩相比，產(chǎn)程中自主改變體位的優(yōu)點是胎心率異常的發(fā)生率少（直立位）、疼痛減輕（直立位、側(cè)臥位、蹲位）及會陰側(cè)切率更低（直立位、蹲位）。但同時也發(fā)現(xiàn)，相比仰臥位分娩，自主體位分娩可能會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險[5]。

2 分娩體位對母胎結(jié)局的影響

2.1 會陰裂傷

2.1.1 非VBAC 產(chǎn)婦 產(chǎn)時不同的分娩體位與會陰裂傷的發(fā)生有關(guān)。研究顯示，第一產(chǎn)程時的體位與發(fā)生會陰裂傷無明顯相關(guān)性（RR=0.92，95%CI：0.82～1.04）[6]。第二產(chǎn)程時直立位比水平位更易發(fā)生Ⅱ度會陰裂傷（RR=1.20，95%CI：1.00～1.44），而Ⅲ/Ⅳ度會陰裂傷無明顯差異（RR=0.72，95%CI：0.32～1.65）[5]；相比仰臥位，第二產(chǎn)程選擇手膝位分娩可以減少會陰切開及Ⅱ度裂傷的發(fā)生（10.5%vs.43.4%,P＜0.001）[7]；仰臥位分娩會增加產(chǎn)科肛門括約肌損傷（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的風(fēng)險，而跪姿分娩可以減少OASIS 的發(fā)生[8]。但是法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（French College of Gynecologists and Obstetricians，CNGOF）的觀點認(rèn)為，第二產(chǎn)程時的體位與會陰裂傷（包括OASIS）的發(fā)生無關(guān)（2 級證據(jù)）[9]。

2.1.2 VBAC 產(chǎn)婦 R?is?nen 等[10]研究回顧性分析了463 086 例經(jīng)陰道分娩的病例后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后首次陰道分娩的產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰裂傷的發(fā)生率是初產(chǎn)婦的1.8 倍（1.8%vs.1.0%）。Jardine 等[11]的研究顯示，第一胎為緊急剖宮產(chǎn)的VBAC 產(chǎn)婦分娩時發(fā)生OASIS 的風(fēng)險高于初產(chǎn)婦（RR=1.31，95%CI：1.20～1.43），而第一胎為擇期剖宮產(chǎn)的VBAC 產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.06，95%CI：0.89～1.29）。Elvander 等[12]的研究也顯示VBAC 產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦分娩時更易發(fā)生OASIS（RR=1.42,95%CI：1.23～1.63），第一胎為宮口開全的剖宮產(chǎn)比擇期剖宮產(chǎn)的OASIS 發(fā)生率稍低（8.9%vs.11.5%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.78，95%CI：0.50～1.23），同時認(rèn)為產(chǎn)時的會陰保護(hù)對防止OASIS 有重要作用。瑞典一項包含VBAC 產(chǎn)婦在內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，相比坐位分娩，截石位分娩更易發(fā)生OASIS（初產(chǎn)婦RR=1.17，95%CI：1.06～1.29；經(jīng)產(chǎn)婦RR=1.66，95%CI：1.35～2.05）；經(jīng)產(chǎn)婦坐位或蹲位分娩時，OASIS 風(fēng)險也增加[13]。Thies-Lagergren 等[14]的研究則認(rèn)為，產(chǎn)婦選擇坐位分娩時易發(fā)生會陰裂傷，而VBAC 產(chǎn)婦坐位分娩時更易導(dǎo)致OASIS。

目前VBAC 產(chǎn)婦易發(fā)生OASIS 的機(jī)制尚不清楚。R?is?nen 等[10]認(rèn)為其是由于胎頭和骨盆不相稱造成的，而頭盆不稱也可能是第一胎剖宮產(chǎn)的原因。另有學(xué)者認(rèn)為，VBAC 產(chǎn)婦作為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程進(jìn)展及胎頭下降速度較快，而陰道、會陰及周圍的組織不能像經(jīng)產(chǎn)婦一樣相應(yīng)擴(kuò)張而導(dǎo)致嚴(yán)重會陰裂傷[15]。因此，減緩產(chǎn)程進(jìn)展速度對于減少VBAC 產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰裂傷尤為重要。

2.2 難產(chǎn)

2.2.1 產(chǎn)婦體位對骨盆的影響 胎頭位置異常是難產(chǎn)發(fā)生的主要原因，其中以枕橫位和枕后位最常見。臨床上因胎頭位置異常導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，常歸因于“頭盆不稱”或“狹小骨盆”。目前對女性骨盆生物力學(xué)的研究表明，產(chǎn)程中孕婦可以通過改變體位增大骨盆空間以促進(jìn)安全分娩[16]。Hemmerich 等[17-18]研究顯示，孕婦由站立位變?yōu)槎孜粫构桥枞肟诘臋M徑減小，各骨盆平面的前后徑、中骨盆及骨盆出口橫徑均增大，并且認(rèn)為骨盆的最大空間是在變換體位時獲得。當(dāng)孕婦由站立位變?yōu)槭窒ノ唬ㄋ闹兀r，各骨盆后徑均會增大[16]，該體位在臨床中也常用于處理肩難產(chǎn)。由于大多數(shù)難產(chǎn)是在第一產(chǎn)程活躍期時診斷，此時正處于胎頭入盆銜接，因此孕婦在第一產(chǎn)程可采用站立位或手膝位而不建議蹲位[19]。

另外，骨盆與脊柱的關(guān)系及腰椎的曲度也是決定胎兒能否順利經(jīng)過產(chǎn)道的重要因素[20]，當(dāng)孕婦的骨盆入口平面垂直于脊柱、腰椎曲度平直時可達(dá)到最佳的分娩條件。研究顯示，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展會對骨盆平面位置產(chǎn)生影響，而大腿的活動對腰椎曲度的影響不大，但該研究中16 例實現(xiàn)陰道分娩的產(chǎn)婦均未達(dá)到最佳的分娩條件，認(rèn)為最佳體位并不是陰道分娩的必要條件，但當(dāng)發(fā)生梗阻性難產(chǎn)時可能有助于產(chǎn)程的進(jìn)展[21]。

2.2.2 產(chǎn)婦體位與難產(chǎn) 在通過孕婦體位糾正胎頭位置異常的研究發(fā)現(xiàn)，與自主體位相比，產(chǎn)婦采取改良Sims 體位可有效促進(jìn)持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)向枕前位（成功率50.8%vs.21.7%，P=0.001）[22]。改良Sims 體位即孕婦向胎兒脊柱對側(cè)側(cè)臥，上腿置于腿架上，膝關(guān)節(jié)彎曲90°且輕度內(nèi)旋，同時下腿伸直。但也有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦取側(cè)臥位與仰臥位分娩時，胎頭由枕后位轉(zhuǎn)向枕前位成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.887）[23]。我國的一項由226 例孕婦參與的隨機(jī)對照試驗顯示，與單純對側(cè)側(cè)臥位相比，孕婦取對側(cè)側(cè)臥位結(jié)合髖關(guān)節(jié)極度屈曲、外展，能有效矯正胎兒枕后位（成功率87.6%vs.65.7%，P=0.004）[24]。也有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，對側(cè)膝胸臥位是糾正枕橫位和枕后位、促進(jìn)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的最佳姿勢，即孕婦向胎背對側(cè)俯臥，下腿膝部自然彎曲，上腿置于腿架上（距床面20 cm）或腿下放置一枕頭，前胸盡量貼于床面，前半部抬高30°[25]。

一項納入了25 項隨機(jī)對照試驗的薈萃分析顯示，無分娩鎮(zhèn)痛的孕婦在第一產(chǎn)程選擇直立位（坐、站、蹲、跪）比水平位（平臥位、仰臥位、側(cè)臥位）有更高的陰道分娩率（RR=1.26，95%CI：1.11～1.42）和更低的陰道助產(chǎn)率（RR=0.18，95%CI：0.04～0.75）；而在有分娩鎮(zhèn)痛的孕婦中，水平位與直立位在陰道分娩率（RR=0.99，95%CI：0.86～1.15）、助產(chǎn)率（RR=1.41，95%CI：0.77～2.56）和剖宮產(chǎn)率（RR=1.05，95%CI：0.83～1.32）上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程孕婦采取骶骨可活動體位（坐、站、蹲、跪）不僅有利于減少難產(chǎn)的發(fā)生，而且對女性的骨盆結(jié)構(gòu)更有益，這可能與骶尾關(guān)節(jié)活動使骨盆徑線增加的同時，骨盆受力相應(yīng)減少有關(guān)[26]。

2.2.3 變換體位與難產(chǎn) 分娩是一個動態(tài)的過程，骨盆活動是促進(jìn)安全分娩的要素之一[17-18]。研究顯示，與水平位（平臥位、仰臥位及側(cè)臥位）相比，無鎮(zhèn)痛麻醉的孕婦在第一產(chǎn)程選擇走步能增加陰道分娩率（RR=1.26，95%CI：1.11～1.42），降低陰道助產(chǎn)率（RR＝0.50，95%CI：0.28～0.89）及剖宮產(chǎn)率（RR=0.71，95%CI：0.54～0.94）[6]。目前證據(jù)支持在第一產(chǎn)程無鎮(zhèn)痛麻醉的孕婦選擇直立和行走，有鎮(zhèn)痛麻醉孕婦可根據(jù)自己的意愿選擇自己舒適的體位[27]。在一項關(guān)于第二產(chǎn)程改變體位對分娩結(jié)局影響的研究中，將150 例分娩鎮(zhèn)痛下的產(chǎn)婦隨機(jī)分為2 組，觀察組在第二產(chǎn)程早期（不自主用力前）指導(dǎo)動態(tài)變換體位，對照組第二產(chǎn)程全程仰臥位分娩，結(jié)果顯示，觀察組順產(chǎn)成功率更高（74.0% vs.50.6%，P＜0.05），器械助產(chǎn)率（24%vs.39%，P＜0.05）及剖宮產(chǎn)率明顯降低（1.4%vs.10.4%，P＜0.05）[28]。

2.3 產(chǎn)程時限

2.3.1 非VBAC 產(chǎn)婦 在一項納入了5 218 例孕婦的薈萃分析顯示，與水平位（平臥位、仰臥位、側(cè)臥位）相比，直立位（坐、站、蹲、跪）的第一產(chǎn)程時間縮短了82 min[6]。在另一項包含1 985 例產(chǎn)婦的系統(tǒng)薈萃分析顯示，與仰臥位相比，骶骨可活動體位分娩（跪姿、手膝位、坐位、側(cè)臥位）可以縮短第二產(chǎn)程21.12 min[29]。在土耳其的一項研究中，第二產(chǎn)程采取蹲位比仰臥位的產(chǎn)程更短（21.02 min vs.55.4 min，P＜0.001）、產(chǎn)婦的滿意度更高[30]。在我國的一項由多中心參與、第二產(chǎn)程隨機(jī)采用手膝位及仰臥位分娩的試驗中，相比仰臥位，手膝位產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程更長（45.3 min vs.32.1 min，P＜0.001）、會陰側(cè)切率更低（OR＝0.024，95%CI：0.011～0.051，P＜0.001）[7]。

2.3.2 VBAC 產(chǎn)婦 Grylka-Baeschlin 等[31]的研究顯示，VBAC 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程持續(xù)時間與初產(chǎn)婦相似（7.42 h vs.7.00 h，P＝0.303），第二產(chǎn)程比初產(chǎn)婦短（0.55 h vs.0.77 h，P＝0.019）。而在Rusavy 等[32]的研究中，VBAC 產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間短（289 min vs.347 min，P＜0.001），且VBAC 產(chǎn)婦之間第一產(chǎn)程也有顯著差別，第一胎是在產(chǎn)程晚期實施的剖宮產(chǎn)（宮口開大≥8 cm）明顯短于產(chǎn)程早期實施的剖宮產(chǎn)（230 min vs.296 min，P=0.007）。另有研究也顯示，第一胎的剖宮產(chǎn)時機(jī)會對VBAC 產(chǎn)程有明顯影響，第二產(chǎn)程實施的剖宮產(chǎn)（4.2 h）明顯短于擇期（6.3 h）、潛伏期（7.0 h）及活躍期（6.9 h）實施的剖宮產(chǎn)[33]。

對于VBAC 的產(chǎn)程時限目前仍沒有單獨的界定，作為高危經(jīng)產(chǎn)婦，VBAC 產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展快于初產(chǎn)婦，而直立位分娩（坐、站、蹲、跪）可能會進(jìn)一步縮短產(chǎn)程，產(chǎn)程中應(yīng)選取合適的分娩體位避免急產(chǎn)的發(fā)生；同時，產(chǎn)程中積極調(diào)整產(chǎn)婦的體位，警惕并盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

2.4 胎兒結(jié)局仰臥位分娩時，妊娠子宮壓迫腹主動脈及下腔靜脈使母體回心血量減少、胎盤灌注減少，導(dǎo)致胎兒缺氧。直立位或側(cè)臥位可以減少血管壓迫，改善胎盤子宮灌注，減少胎心率異常的發(fā)生。Paternotte 等[34]的研究顯示，仰臥位與側(cè)臥位分娩的新生兒，在發(fā)病率和死亡率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外，自由體位分娩可以減輕產(chǎn)婦緊張、焦慮的情緒，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，減少臍血管痙攣，從而降低新生兒窒息率。

3 結(jié)語

產(chǎn)程中沒有任何單一體位是最佳的分娩體位，自由體位分娩更多強(qiáng)調(diào)的是產(chǎn)婦的“動”，包括行走、各種姿勢的改變等。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中不時改變體位可以使胎頭以理想的姿勢入盆，從而預(yù)防因胎頭位置異常而導(dǎo)致的難產(chǎn)；當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎頭不均傾、持續(xù)性枕后位和枕橫位等胎頭位置異常時，可以嘗試變換產(chǎn)婦體位調(diào)整骨盆與胎頭的適應(yīng)性以避免難產(chǎn)。

隨著物質(zhì)生活水平的提高，產(chǎn)婦產(chǎn)時的精神心理狀況越來越受到重視，在保障母胎安全的前提下，如何讓產(chǎn)婦在舒適、放松的環(huán)境中分娩是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。自由體位分娩是一種更加尊重女性自我感受的分娩體位，不僅能通過產(chǎn)時變換體位改善分娩結(jié)局，還能充分調(diào)動產(chǎn)婦的主動性，減少恐懼、緊張情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。但VBAC 產(chǎn)婦直立位分娩可能會加快產(chǎn)程、增加會陰重度裂傷的風(fēng)險，因此臨床中產(chǎn)程進(jìn)展過快者應(yīng)避免直立位分娩，以減少急產(chǎn)的發(fā)生；第二產(chǎn)程應(yīng)避免坐位或蹲位分娩并注意會陰的保護(hù)，以預(yù)防重度會陰裂傷的發(fā)生。