域外生物醫(yī)學研究倫理中脆弱性的相關規(guī)定及對我國的啟示*

戴志晴，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，751801127@qq.com)

保護弱勢受試者是研究倫理的核心功能,自1979年《貝爾蒙報告》中引入脆弱性(vulnerability)這個概念以來，脆弱性就一直在研究倫理指導中占據中心位置，脆弱性仍然是研究倫理準則和政策的中心宗旨[1]。脆弱性的存在旨在警惕研究人員和倫理委員會，某些受試者可能面臨更大的傷害或風險。脆弱性本身并不是一個實質性的倫理學概念，而是現(xiàn)有概念(如傷害或同意)引起的其他研究倫理學關注的標志[2]。針對脆弱性的主流分類方法在倫理考量上是有問題的，因為它是基于弱勢群體進行的分類，實際上并不十分具有指導意義。對脆弱性的描述應當從描述弱勢群體轉向定義和分析脆弱性的類型和來源。

1 域外關于脆弱性的相關規(guī)定

1.1 脆弱性的定義和內涵

脆弱性的概念源自于1979年美國的《貝爾蒙報告》，“如果受試者特別脆弱，那么其參加試驗的誘因可能會受到不適當?shù)挠绊憽?。?979年以來，法律和非法律研究倫理政策和指南的數(shù)量大大增加，并且隨之而來的是脆弱性或弱勢群體概念的使用[3]。大多數(shù)的研究倫理準則都采用了脆弱性的概念，但很少對其作出明確定義，大多僅列出了弱勢群體的類別，從弱勢群體的角度來討論脆弱性。國際醫(yī)學科學組織委員會頒布的《涉及人類受試者的生物醫(yī)學研究國際倫理準則》(CIOMS準則)和加拿大《三大研究理事會政策宣言第二版：涉及人類的研究的倫理行為》(TCPS 2)明確定義了脆弱性本身，而《國際協(xié)調會議藥品臨床試驗管理規(guī)范指南》(ICH-GCP)則是提供了弱勢受試者的定義。

CIOMS準則對“脆弱性”明確定義為由于缺乏以下能力而無法保護自己的利益：缺乏知情同意的能力，缺乏獲得醫(yī)療保健的替代手段或其他昂貴的必需品，或者是等級低下或下級的成員組。TCPS 2則定義為，“脆弱性”是指在特定研究項目的背景下，完全維護自己利益的能力減弱。這可能是由于決策能力有限或獲得社會利益(例如權利、機會和權力)的機會有限。個人或群體可能會根據他們的情況在不同程度上和不同時間經歷脆弱性。ICH-GCP中規(guī)定，術語匯編將弱勢受試者(vulnerable subjects)定義為“個人自愿參加臨床試驗的意愿可能會受到與參與有關的收益的期望(無論是否合理)的不當影響，或者在拒絕參與的情況下，受到等級制高級成員報復的過度影響。”

TCPS2提供的定義與其他定義有所不同，因為它明確指出脆弱性是依賴情境的，脆弱性應考慮個人或群體在不同程度、不同時間的經歷。但是，其他政策中使用的限定語言暗含著一種類似的觀點，即脆弱性存在于頻率上或程度上。例如，《赫爾辛基宣言》，澳大利亞《國家聲明》和《貝爾蒙報告》分別討論了“格外脆弱”(particularly vulnerable)，“異常脆弱”(more-than-usually vulnerable)或“特別脆弱”(especially vulnerable)的受試者。

1.2 脆弱性的分類

脆弱性的來源主要分為兩大類，一是獨立于弱勢群體確定的脆弱性來源，二是基于弱勢群體確定的脆弱性來源。一些政策和準則獨立地確定了脆弱性的來源，即與特定的弱勢群體沒有任何關系或關聯(lián)。例如，《赫爾辛基宣言》和聯(lián)合國教科文組織頒布的《生命倫理學和人權的全球宣言》(UNESCO Declaration)都沒有將任何特定的主要群體確定為弱勢群體。相反，它們確定了易受攻擊者的特征或脆弱性的關鍵來源?！逗諣栃粱浴芬?guī)定脆弱性的來源為受試者受委屈或遭受傷害的可能性增加。UNESCO Declaration則規(guī)定為受試者可能因疾病殘疾或其他個人、社會、環(huán)境條件而變得脆弱。值得注意的是，盡管TCPS 2確實將某些群體確定為可能處于弱勢環(huán)境中，但它對任何這樣的標簽都限定了條件，并強調“不應僅僅因為他們所屬群體的脆弱性的假設就自動將其視為弱勢群體”。

大多數(shù)的主要研究倫理準則采用的是第二類，即從弱勢群體的角度來探討脆弱性的來源，先確定弱勢群體，再分析該群體脆弱的原因。根據CIOMS準則、ICH-GCP、加拿大TCPS 2、澳大利亞《國家聲明》、美國《通則》等相關文件的規(guī)定，一些群體被視為脆弱的原因如下：一是歷史上被認為是脆弱的，在研究中有時會受到不公平和不公正的對待，或被排除在研究機會之外，如囚犯、婦女、老年人和患有精神疾病的人。二是自由或同意能力有限，容易受到脅迫或不當影響，如囚犯、孕婦、經濟弱勢群體、教育弱勢群體、自決能力下降的國家、未成年人或年輕人。三是由于可用性和管理上的便利性，可能會被視為研究主題，自由同意的能力經常受到損害，由于其疾病或社會經濟狀況而易于操縱，如某些少數(shù)民族、機構人員和重病患者。四是無力做決定造成了脆弱的環(huán)境，如緊急情況下的受試者。五是上級對利益的期望或影響可能會損害自愿同意，如下屬人員、機構人員。六是相對富裕的贊助商和研究人員的剝削，如資源有限的國家或社區(qū)。七是發(fā)展脆弱性，如重癥監(jiān)護新生兒。八是對收益不切實際的期望，如臨終護理患者。九是未具體解釋脆弱性來源的群體，如無家可歸者。

1.3 脆弱性在生物醫(yī)學研究中的實踐

對脆弱性定義和來源的細化規(guī)定，是為了在生物醫(yī)學研究中更好的應用脆弱性這一倫理學概念，保護生物醫(yī)學研究中的受試者和被視為脆弱的群體或個人?！堵?lián)合國教科文組織宣言》、加拿大TCPS2、CIOMS準則、《赫爾辛基宣言》和美國《通則》都規(guī)定了應對弱勢群體或個人提供特殊(或附加)的保護，使其免受傷害或虐待。這些主要的政策和倫理準則對弱勢群體和個人進行研究做出了限制性規(guī)定。弱勢群體的人員有權獲得研究的益處，不應排斥弱勢群體參與可能影響其福利的研究的機會。在對弱勢受試者進行研究時，應該對所涉及的弱勢群體的需求、條件或優(yōu)先事項做出規(guī)定。當干預措施產生直接的健康益處，或者有益于受試者的人群時，對脆弱受試者的風險是合理的。

研究倫理委員會組成方面，審查具有弱勢受試者的研究倫理委員會應包括對這些群體具有專業(yè)知識的成員。風險與收益方面，應確保弱勢群體的風險與收益是合理的，脆弱情況的存在可能需要付出更大的努力，以最大限度地降低風險或最大限度地提高弱勢受試者的利益。在知情同意的過程中應格外小心，確保以適當?shù)母袷教峁┬畔?，并清楚地解釋和理解所涉人員的作用和職責。研究人員須注意不要過分夸大弱勢受試者的研究利益，受試者可能被誤導而進入研究，對受試者的過度或不當誘導可能會產生不適當?shù)挠绊憽?/p>

2 國內對研究倫理中脆弱性的認知現(xiàn)狀

“脆弱性”這一概念自1979年以來在國際政策和指南中得到了廣泛的使用，更是成了歐洲生命倫理四原則(自主、尊嚴、完整、脆弱性)之一。我國法律目前尚未直接規(guī)定脆弱性的概念，但2020年頒布的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》(GCP)的修訂緊隨ICH-GCP的步伐，2020版GCP對弱勢受試者進行了明確的定義，這是我國生物醫(yī)學研究倫理發(fā)展中的一大進步。2020版GCP新增了“弱勢受試者”的術語，弱勢受試者指維護自身意愿和權利的能力不足或者喪失的受試者，其自愿參加臨床試驗的意愿，有可能被試驗的預期獲益或者拒絕參加可能被報復而受到不正當影響?！渡婕叭说纳镝t(yī)學研究倫理審查辦法》和GCP中只列出了未成年人、孕婦、智力低下者、犯人、精神障礙患者等特殊人群以及無行為能力、限制行為能力的受試者，而未具體分析這些群體脆弱需要特殊保護的原因。由此可見，我國脆弱性的來源主要是基于弱勢受試者和弱勢群體確定的，從弱勢受試者和弱勢群體的角度保護涉及人的生物醫(yī)學研究中的受試者。但此規(guī)定不夠詳盡，且存在缺陷。GCP對弱勢受試者的規(guī)定不能夠覆蓋所有可能脆弱的人群，沒有具體分析這些人群脆弱的根源。故應明確脆弱性人群的定義和特征，將脆弱性概念具體應用到生物醫(yī)學倫理實踐中。

3 域外研究倫理中脆弱性的規(guī)定對我國的啟示

3.1 明確脆弱性人群

自1979年《貝爾蒙報告》引用脆弱性這個概念以來，“脆弱性”在研究倫理學中被廣泛使用，以表示對需要特殊研究保護的受試者的關注，一些主要的研究政策和準則也對脆弱性的概念進行了相關規(guī)定。GCP在弱勢受試者的定義后列舉了犯人、流浪者、未成年人和無能力知情同意的人等弱勢群體。有基于弱勢群體確定脆弱性來源的嫌疑，應借鑒TCPS 2的規(guī)定在這些群體后附加一句，不應僅僅因為他們所屬群體的脆弱性而自動將其視為弱勢群體。該規(guī)定較ICH-GCP相比，增添了“維護自身意愿和權利的能力不足或者喪失”，在一定程度上體現(xiàn)了脆弱性的部分內容。為明確脆弱性的定義，可借鑒域外政策和準則對脆弱性的相關規(guī)定。

CIOMS準則和加拿大TCPS 2對脆弱性的定義的共同之處在于脆弱性是由于主體缺乏保護自己利益的能力而引起的，脆弱性的定義應包含受試者個體(例如缺乏決策能力或知情同意能力)和其環(huán)境(例如缺乏醫(yī)療服務)這兩大因素，因為過分地關注個體特征會掩蓋研究協(xié)議或環(huán)境的特征，從而可能損害受試者的利益。TCPS2提供的定義明確指出脆弱性是依賴情境的，在定義脆弱性時應考慮個人或群體在不同程度、不同時間的經歷。這一規(guī)定使得脆弱性的定義由原有的靜態(tài)范式轉變?yōu)閯討B(tài)范式。對脆弱性的定義必須足夠全面，以囊括更多需要額外保護的受試者，又不會給其他受試者增加不必要的保護。此外，它必須向研究人員和研究倫理委員會提供必要的信息，以識別易受傷害的人以及他們可能受到的傷害。

3.2 明確脆弱性人群的特征

越來越多的共識表明，研究倫理學需要從分類(側重于描述弱勢群體)轉向分析(側重于定義和分析脆弱性的類型和來源)脆弱性的方法[4]，故而獨立于弱勢群體的分類方法更加合理。在知情同意能力受損的情況下脆弱性來源可分為，認知脆弱性、尊嚴脆弱性、醫(yī)療脆弱性、司法脆弱性、分配脆弱性和基礎設施脆弱性[5]。其中，認知、尊嚴和醫(yī)學上的脆弱性與參與者自身的特征有關，司法、分配和基礎設施的脆弱性與參與者所處的環(huán)境有關。Lange等[6]在人類研究的背景下對脆弱性進行了更加細致的考慮，他們認為脆弱性來自三個方面：脆弱性的內在根源是人類境況中不可避免的因素，脆弱性的情景來源是依賴情境的，脆弱性的病因源于關系失調。

建議從以下三個方面明確脆弱性的來源：一是基于個體自身的特征。如自由或同意能力有限，容易受到脅迫或不當影響。由于可用性和管理上的便利性，可能會被視為研究對象，自由同意的能力經常受到損害。二是基于個體所處的情境。如歷史上被認為是脆弱的個體，在研究中有時會受到不公平和不公正的對待，或被排除在研究機會之外。由于其疾病或社會經濟狀況而易于被操縱。無力作決定造成了脆弱的環(huán)境。三是屬于關系性的脆弱性，上級對利益的期望或影響可能會損害自愿同意，如相對富裕的贊助商和研究人員對受試者的剝削。將人們標記為脆弱人群被認為是一種有益的手段，可以增進人們對人類研究受試者的潛在風險的理解和解決。但對脆弱性的假設不應僅僅基于受試者的身份認同，即其身為弱勢群體的一員。特定群體的個人并不會因其被納入人類研究而易受傷害，應在研究受試者知情同意的背景下細化脆弱性的來源[7]。

3.3 完善脆弱性應用中的保護措施

一是詳細列舉弱勢群體并注明該群體脆弱性的來源。GCP指南僅規(guī)定了弱勢受試者的定義及哪些群體屬于弱勢受試者，未詳細規(guī)定如何保護這些弱勢受試者的合法權益和安全。我國相關法規(guī)對脆弱性的應用還不夠完善，《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》的特殊保護原則以及GCP指南中弱勢受試者的定義只詳細列舉了一部分弱勢群體，其他弱勢受試者納入特殊人群的標準并未提及，容易導致其他弱勢受試者被排除在外而得不到應有的保護。因此，建議為弱勢受試者單獨設置一個章節(jié)，在該章節(jié)中詳細規(guī)定弱勢受試者的定義、分類、脆弱性來源以及對弱勢受試者的特別保護。

二是為弱勢受試者提供特殊保護?！渡婕叭说纳镝t(yī)學研究倫理審查辦法》規(guī)定了特殊保護原則，對兒童、孕婦、智力低下者、精神障礙患者等特殊人群的受試者，應當予以特別保護。我國GCP指南規(guī)定的具體保護措施針對所有受試者，僅在倫理委員會的職責方面直接體現(xiàn)了對弱勢群體的特別保護，“倫理委員會的職責是保護受試者的權益和安全，應當特別關注弱勢受試者”。脆弱性可以作為分析、解釋和評估研究狀況的優(yōu)良工具[8]。脆弱性運用的最終目的是保護受試者尤其是弱勢受試者的合法權益和安全，使其在生物醫(yī)學研究中享有特殊保護的權利，免受傷害或虐待。

三是在脆弱性的應用過程中，避免采用標簽進路的方式。標簽進路是指把具有共同特征的個體歸入群體，該群體中的所有成員因具有特定的群體特征而被納入弱勢群體范疇。標簽進路界定的弱勢群體外延模糊，可能導致弱勢群體的外延無限擴大，且無法為不同弱勢受試者提供充分的保護[9]。應用標簽進路方式的法規(guī)可能帶來以下潛在風險：越來越多的污名化和歧視；長期存在刻板印象，加劇了不公正的影響；對某些類型研究的過度監(jiān)管；誘發(fā)脆弱性并傷害而不是保護受試者[10]。反之，應采取分析進路的方式，分析進路不是簡單的定義某個弱勢群體，而是試圖找出判定脆弱群體的標準，并嘗試歸納脆弱性的類型。此外，還應當詳細規(guī)定弱勢受試者的納入標準，弱勢受試者在研究中的需求和優(yōu)先事項，保證其在知情同意的過程不存在任何誘導，并最大限度地降低試驗風險或最大限度地提高弱勢受試者的利益。