域外強(qiáng)化兒科醫(yī)生職業(yè)動力經(jīng)驗及對我國的啟示*

宮宇馳，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，962117418@qq.com)

1 兒科醫(yī)生職業(yè)動力的概述

1.1 概念界定

根據(jù)國內(nèi)外眾多學(xué)者提出的概念并與我國實際情況相結(jié)合,筆者將職業(yè)動力界定為兒科醫(yī)生以基本謀生需求為出發(fā)點,以追求高層次的專業(yè)發(fā)展為工作目標(biāo)，在這一過程當(dāng)中所保持的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)。該定義下的職業(yè)動力具有如下特征：①職業(yè)穩(wěn)定性。兒科醫(yī)生愿意繼續(xù)從事兒科專業(yè)。②職業(yè)積極性。兒科醫(yī)生具有較高的工作熱情。③職業(yè)發(fā)展性。兒科醫(yī)生對自己的職業(yè)生涯有著較為明確的規(guī)劃。

1.2 相關(guān)理論研究

赫茨伯格的工作場所動機(jī)理論有助于解釋兒科醫(yī)生職業(yè)動力的復(fù)雜問題。雙因素理論區(qū)分了激勵因素(或“滿足因素”)和不滿足因素(赫茨伯格也稱其為“保健因素”)[1]，前者是工作的內(nèi)在因素，也是導(dǎo)致工作不滿意或“工作不快樂”的主要原因。工作滿意度和工作不滿意度并不是對立的。激勵因素包括:“成就、對成就的認(rèn)可、工作本身、責(zé)任、成長或晉升”，他們的缺席會導(dǎo)致工作滿意度的降低。不滿足因素包括:“公司政策和管理、監(jiān)督、人際關(guān)系、工作條件、薪水、地位和安全”，并決定工作不滿意的程度。赫茨伯格發(fā)現(xiàn)，許多不滿者對工作滿意度的影響很小，比如監(jiān)督;同樣，一些激勵因素也在一定程度上減少了工作不滿意，如成就感。

1.3 研究意義

了解醫(yī)務(wù)人員的工作動機(jī)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不僅有助于提高患者的滿意度，也有利于提高服務(wù)質(zhì)量[2]。兒科醫(yī)生是醫(yī)院和患者之間的紐帶，改善兒科醫(yī)生職業(yè)環(huán)境，提高兒科醫(yī)生職業(yè)動力不僅是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)之一，也是為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并能贏得患者認(rèn)可的重要保障。充分調(diào)動兒科醫(yī)生的積極性、主動性、創(chuàng)造性，能夠增強(qiáng)兒科醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感。

2 我國兒科醫(yī)生職業(yè)動力不足的實踐困境

2.1 兒科醫(yī)生缺乏專業(yè)積極性與發(fā)展動力

總體上看，我國兒科醫(yī)生缺乏積極性的主要原因是面臨著工作負(fù)擔(dān)重、風(fēng)險大等主要問題。研究顯示[3]，兒科醫(yī)生約占全國醫(yī)生總數(shù)的3.9%，但是卻承擔(dān)著高達(dá)16.6%的醫(yī)療工作量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師日均承擔(dān)的門診次數(shù)約17人次，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師工作量的2.4倍，年均承擔(dān)的出院人次數(shù)近200人次，是其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的2.6倍。這些數(shù)據(jù)都體現(xiàn)出了兒科醫(yī)生職業(yè)背后不為人知的艱辛與壓力。然而兒科醫(yī)生卻并不能獲得與其辛苦程度成正比的薪資待遇。根據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會兒科分會的調(diào)查結(jié)果，我國兒科醫(yī)生的收入僅占其他科室醫(yī)生70%左右，兒科醫(yī)生待遇差、收入低，已經(jīng)成為醫(yī)療界公認(rèn)的一個事實。除此之外，專業(yè)培訓(xùn)的匱乏也直接影響著兒科醫(yī)生的發(fā)展動力，因為只有通過培訓(xùn)才能真正擴(kuò)充與更新兒科專業(yè)知識。然而大多數(shù)醫(yī)院只對兒科醫(yī)生提供兩種類型的培訓(xùn)，即文憑或證書的培訓(xùn)和知識升級的培訓(xùn)。此外，課程培訓(xùn)對兒科醫(yī)生的職業(yè)晉升起著關(guān)鍵性作用，因此也被視作“職業(yè)發(fā)展道路”。研究顯示[4]大多數(shù)兒科醫(yī)生認(rèn)為，職業(yè)發(fā)展、工作壓力及社會地位是導(dǎo)致其離職的主要原因，如果能夠給予他們更多的兒科專業(yè)培訓(xùn)，會在很大程度上激發(fā)工作熱情與信心，提高職業(yè)晉升速度。

2.2 部分醫(yī)院工作環(huán)境不理想，領(lǐng)導(dǎo)力不足

兒科醫(yī)生的工作環(huán)境也是阻礙兒科醫(yī)生激發(fā)工作熱情與動力的關(guān)鍵要素。據(jù)相關(guān)研究[4]，非手術(shù)科室中,急診科(30.2%)、神經(jīng)內(nèi)科(23.5%)以及兒科(8.3%)位居前列，其共同特點是門診量大、醫(yī)患比例懸殊、醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，患者由于候診時間過長以及溝通不暢導(dǎo)致就醫(yī)體驗極差[5]。近些年，伴隨著“惡性傷醫(yī)”事件的層出不窮,使得原本就不理想的工作環(huán)境變得更加窘迫,由于醫(yī)生無法對兒童進(jìn)行正常問診，導(dǎo)致醫(yī)生不能快速準(zhǔn)確地了解病史。家長很容易將自身急躁、憤怒情緒發(fā)泄在醫(yī)生身上，導(dǎo)致兒科醫(yī)生面臨的醫(yī)患關(guān)系極為嚴(yán)峻。通過對北京兒科研究所兒科醫(yī)生離職意愿的調(diào)查顯示[6]，其中對職業(yè)前景不清楚、不清晰的離職意愿(53.13%)遠(yuǎn)高于對職業(yè)前景清晰、十分清晰的離職意愿(7.86%)。與此同時，兒科人才培養(yǎng)工作并沒有得到醫(yī)院管理層的足夠重視，在部分醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)者并沒有提供給兒科醫(yī)生必要的職業(yè)生涯規(guī)劃，導(dǎo)致他們對自身專業(yè)發(fā)展認(rèn)知不明確，進(jìn)而喪失工作熱情與積極性，無法激發(fā)充足的職業(yè)動力。此外有些領(lǐng)導(dǎo)缺乏對人才培養(yǎng)全面的認(rèn)識和了解，員工培訓(xùn)的意識淡薄，未能形成完善的培訓(xùn)體系。這使得兒科培養(yǎng)工作只停留在傳統(tǒng)的人事管理層面，發(fā)揮不出真正的實踐意義。其中主要問題有：只關(guān)注個體員工的培養(yǎng)，忽略了團(tuán)隊建設(shè)問題，重視員工在領(lǐng)域研究中的創(chuàng)新，但是卻忽略了員工在團(tuán)隊內(nèi)部中的作用。在晉升中員工依靠文章和課題等，以致一些員工花費了大量時間在課題上，影響了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新[7]。

2.3 國家醫(yī)療服務(wù)體系不夠完善

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和醫(yī)療水平的逐步提升，以及“二孩”政策的全面落實，社會對兒科醫(yī)療服務(wù)的需求也在快速增長。2016 年兒科醫(yī)生缺口及對策研究成為“兩會”的一個重要議題，一些專家對兒科醫(yī)生持續(xù)缺口的現(xiàn)狀表達(dá)憂慮。預(yù)計到2024年，新生兒數(shù)量將達(dá)到2.65億，占我國人口總數(shù)的18.3%。然而，我國兒科醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與實際需求仍存在差距，供需失衡已成為我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要“弱項”。造成這一現(xiàn)象的主要原因有兩個，一是對兒科醫(yī)療服務(wù)的需求增加，二是兒科醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足。兒科醫(yī)療服務(wù)的不足主要體現(xiàn)在兒童醫(yī)院的建立上不足、地區(qū)不平衡、兒科醫(yī)務(wù)人員短缺等方面。目前我國三級甲等醫(yī)院共有706家，兒童類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計52家，其中三級甲等兒童?？漆t(yī)院僅有22家，占總兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的42.3%。此外我國的整體醫(yī)療資源分布呈不均衡狀態(tài)：80%的醫(yī)療資源分布在城市，僅有20%的醫(yī)療資源分布在農(nóng)村，且質(zhì)量低下[8]。《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，中國平均每千名兒童僅有0.63位兒科醫(yī)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于每千名兒童有1.46位兒科醫(yī)生的美國，我國兒科醫(yī)生數(shù)量目前缺口達(dá)到了86 042名[9]。

3 域外提高兒科醫(yī)生職業(yè)動力的實踐經(jīng)驗

3.1 提升兒科醫(yī)生的專業(yè)積極性與發(fā)展能力

世界衛(wèi)生組織建議將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)動力視為衡量其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)[10]。澳大利亞公共衛(wèi)生學(xué)院對兒科醫(yī)生職業(yè)動力的研究證實了成就、承認(rèn)和自我實現(xiàn)是激勵兒科醫(yī)生提高職業(yè)動力因素中的核心要素，這可以通過上級、同事、患者及其家屬的贊賞來實現(xiàn)。此研究結(jié)果與赫茲伯格關(guān)于工作場所激勵的理論相一致：薪酬水平和工作條件對于留住兒科醫(yī)生起著至關(guān)重要的作用，但僅僅這兩點因素不足以提高兒科醫(yī)生的職業(yè)動力以及績效水平。承認(rèn)和成就感更有可能影響兒科醫(yī)生的積極性，從而影響他們的工作表現(xiàn)。盡管兒科醫(yī)生經(jīng)常因各種原因而感到沮喪，但仍然可以通過激勵政策推動他們完成工作任務(wù)。由于醫(yī)院的管理人員和員工對激勵的感知并不一定是一樣的。因此，兒科醫(yī)生應(yīng)該親自參與到激勵系統(tǒng)的設(shè)計中去。這意味著，在提出激勵系統(tǒng)概念之前，必須了解與掌握兒科醫(yī)生對職業(yè)動力的想法。經(jīng)驗表明，定性研究是一種合適的方法來探索和描述兒科醫(yī)生對動力影響因素以及人力資源管理問題。同時，它也是設(shè)計人力資源開發(fā)政策的參與性方法的起點。

3.2 醫(yī)院應(yīng)提供良好的工作環(huán)境

加拿大學(xué)者[11]認(rèn)為醫(yī)院必須提供一種支持兒科醫(yī)生職業(yè)的工作環(huán)境，使其能夠提高組織績效并激勵醫(yī)務(wù)人員高質(zhì)量工作，加強(qiáng)兒科醫(yī)生對其職業(yè)的依附性和積極性。研究發(fā)現(xiàn)[12]能夠支持兒科醫(yī)生專業(yè)特性和持續(xù)專業(yè)教育的網(wǎng)站提供了一個比那些沒有這些特點的網(wǎng)站更具激勵性的環(huán)境。除此之外，在這種工作環(huán)境中，首先改變那些使兒科醫(yī)生產(chǎn)生不良行為的關(guān)鍵要素，然后嘗試制定一些將會得到積極回報的政策變化。這項改善措施一方面是通過可信的同行對績效的反饋和可能與其他醫(yī)院的基準(zhǔn)評分進(jìn)行支持性監(jiān)督，以提高醫(yī)院和兒科醫(yī)生的積極性和績效；另一方面是通過監(jiān)測醫(yī)院在某些預(yù)先選定和可修改的標(biāo)準(zhǔn)下的表現(xiàn)，可以找出不足之處，并采取行動改善表現(xiàn)，以期引入改善的良性循環(huán)。這種效果將取決于實施人員與醫(yī)院管理之間的關(guān)系，并將受益于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的發(fā)展，以便盡可能提供良好的工作環(huán)境。理想情況下，這些機(jī)構(gòu)倡議應(yīng)與國家衛(wèi)生系統(tǒng)環(huán)境的變化相結(jié)合，其中應(yīng)包括增加衛(wèi)生人力和改善資源可用性、提高報酬、可靠和透明地執(zhí)行規(guī)則，以及對良好服務(wù)的更多承認(rèn)。

3.3 完善國家兒科醫(yī)療服務(wù)計劃

據(jù)英國相關(guān)學(xué)者研究[13]，激發(fā)兒科醫(yī)生提高職業(yè)動力的一個主要因素是國家醫(yī)療服務(wù)計劃的實際執(zhí)行到位。合理高效的國家醫(yī)療服務(wù)計劃可以大大提高兒科醫(yī)生的積極性，因為每一名醫(yī)療人員的工作都將得到公平的待遇和薪資報酬。與其他國家的文獻(xiàn)一致，所有接受采訪的兒科醫(yī)生都提到，工資水平和晉升問題，尤其是與退休福利有關(guān)直接影響著他們的職業(yè)心理和行為狀態(tài)。在日本醫(yī)療衛(wèi)生部門，國家極力倡導(dǎo)并落實醫(yī)務(wù)人員公平制度。外科醫(yī)生一直享受津貼優(yōu)惠政策，目的是提高他們的征聘和留用率，而其他科室醫(yī)生以及輔助醫(yī)務(wù)人員也同樣得到了這種財政獎勵。公平合理的醫(yī)療政策不僅體現(xiàn)著醫(yī)院工作環(huán)境的和諧氛圍，還能夠增強(qiáng)兒科醫(yī)生的歸屬感和幸福感。最為關(guān)鍵的是，還能在一定程度上加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的凝聚力與向心力，傳遞正能量，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的落實。雖然醫(yī)院管理層不能直接糾正和改善工資或晉升有關(guān)的問題，但至少可以作為醫(yī)務(wù)人員的倡導(dǎo)者，構(gòu)建起雙方良好的溝通和反饋渠道，以確保國家、政府能夠準(zhǔn)確掌握醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)情況，并采取相應(yīng)妥善的解決方案。

4 對我國提高兒科醫(yī)生職業(yè)動力的啟示

4.1 提升兒科醫(yī)生的專業(yè)積極性與發(fā)展能力

組織因素被認(rèn)為對兒科醫(yī)生采取積極措施以改善其工作行為起著關(guān)鍵性作用。此外，這些因素還受到更廣泛的保健系統(tǒng)層面運作的因素的影響。具體解釋為這種影響通常通過職業(yè)所在地的個人、教育、專業(yè)、社區(qū)或機(jī)構(gòu)環(huán)境，或更普遍的是社會、文化、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境來發(fā)揮作用[14]。通過對眾多兒科醫(yī)生調(diào)查與采訪，大多數(shù)兒科醫(yī)生都表示需要提高自身的專業(yè)技能，以獲得更高層次的發(fā)展機(jī)會。但是始終缺乏資金來開展解決這一問題的課題。對此，醫(yī)院可以制定并實施循證臨床實踐指南(clinical practice guidelines,CPGs)政策，該指南總結(jié)了有關(guān)兒科主要疾病的現(xiàn)有證據(jù)，并指出，兒科醫(yī)生只有在經(jīng)過相對完整、系統(tǒng)的精簡培訓(xùn)之后，才能夠為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。為了促進(jìn)指導(dǎo)方針的全面實施，將從醫(yī)院內(nèi)部提供當(dāng)?shù)貐f(xié)助人員，通過及時與他們聯(lián)絡(luò)，幫助兒科醫(yī)生解決與用品和設(shè)備緊缺的相關(guān)問題，創(chuàng)建一個安心、踏實的工作環(huán)境。這種措施可以顯著提高兒科醫(yī)生的職業(yè)積極性，加強(qiáng)兒科醫(yī)生的職業(yè)滿意度。如果與積極的反饋相聯(lián)系，還可以進(jìn)一步激勵兒科醫(yī)生取得更加良好的表現(xiàn)。從這一角度出發(fā)，制定明確的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)和諧向上的團(tuán)隊精神，并能夠認(rèn)可這些標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展，會對兒科醫(yī)生隊伍的整體發(fā)展有所幫助。

4.2 改善醫(yī)院的工作環(huán)境和提高領(lǐng)導(dǎo)能力

醫(yī)院管理層在提高兒科醫(yī)生職業(yè)動力方面也發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院管理層僅僅提供一些地方激勵，不需要有重大的財政影響，便可以明顯提高兒科醫(yī)生的積極性。例如，時常獎勵那些工作表現(xiàn)良好的兒科醫(yī)生，這就傳達(dá)了醫(yī)院管理層對良好表現(xiàn)感興趣和獎勵的信息，從而鼓勵所有兒科醫(yī)生都充分投入到工作中去，不斷積極進(jìn)取。最常用的一種表示贊賞的辦法就是獎勵制度，它與每兩年一次的獎勵制度相聯(lián)系。獎勵(金錢、證書或其他形式)給予被評為優(yōu)秀員工的兒科醫(yī)生。此外，良好的干部工作關(guān)系也能夠提高兒科醫(yī)生的積極性。醫(yī)院管理人員可以采取相應(yīng)措施來促進(jìn)這一點，例如，每周舉行一次發(fā)病率和死亡率會議，由所有干部代表主持，在這些會議上，可以公平討論影響兒科醫(yī)生業(yè)績的問題，并作出后續(xù)獎勵決定。土耳其眾多學(xué)者通過研究一家公立醫(yī)院工作的141名兒科醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)與其他醫(yī)療專業(yè)人員的良好關(guān)系是工作滿意度的最大來源。并對醫(yī)院的職業(yè)發(fā)展和研究機(jī)會、在知名機(jī)構(gòu)工作所獲得的社會聲望以及醫(yī)院與醫(yī)科大學(xué)的關(guān)系表示贊賞[15]。

4.3 完善國家兒科醫(yī)療服務(wù)計劃

我國兒科醫(yī)療衛(wèi)生隊伍中處境最不利的部分是那些在偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村環(huán)境中工作的兒科醫(yī)生，他們能夠享有的資源十分匱乏，而且很少有機(jī)會進(jìn)行深層次的發(fā)展。改善兒科醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)以最能增強(qiáng)農(nóng)村兒科醫(yī)生積極性和留住他們的領(lǐng)域為目標(biāo)。國家努力的重點應(yīng)該是為兒科醫(yī)生提供高質(zhì)量醫(yī)療所必需的醫(yī)療設(shè)備、藥品供應(yīng)和基礎(chǔ)設(shè)施。良好的人力資源管理除了是兒科醫(yī)生履行其職責(zé)的必要條件外，還需要為兒科醫(yī)生提供充分的實踐機(jī)會，提高他們的知識水平與專業(yè)技能。并且制定一個雙管齊下的政策方略來提供相應(yīng)的在職培訓(xùn)，政策本質(zhì)上是加速發(fā)展兒科醫(yī)生的的相關(guān)技能和能力水平，核心內(nèi)容是加強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制,有助于及時有效地掌握兒科醫(yī)生的心理和行為動機(jī)，提高整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

實際上，兒科醫(yī)生的職業(yè)動力是個人和組織相互作用的結(jié)果，而絕非單獨的屬性。職業(yè)動力不但能夠直接影響兒科醫(yī)生的績效，調(diào)節(jié)或修改旨在改變績效的干預(yù)措施的效果，也能夠?qū)︶t(yī)療環(huán)境下兒科醫(yī)生實踐產(chǎn)生改變的影響。國外學(xué)者對于兒科醫(yī)生的職業(yè)動力研究起步較早，且已經(jīng)相對完備，然而我國學(xué)者對影響兒科醫(yī)生職業(yè)動力的研究相對較少，還處在尚未成熟的階段。因此仍需要借鑒國外一系列優(yōu)秀成果來幫助我國完善醫(yī)療服務(wù)管理措施，建立健全醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，為醫(yī)院改革全面推進(jìn)提供參考和依據(jù)。