跨文化醫(yī)患溝通的影響因素與能力提升途徑*

韓 葉，路 璐**，吳 昊，許 晶

(1 海軍軍醫(yī)大學(xué)國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)交流中心，上海 200433，calliehanye@163.com；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200003)

習(xí)近平總書(shū)記在2021年的全球健康峰會(huì)發(fā)表講話時(shí)呼吁二十國(guó)集團(tuán)著力提高應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力和水平，共同推動(dòng)構(gòu)建人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體。目前，國(guó)際上，流行病及傳染病的傳播處于全球化態(tài)勢(shì)，國(guó)際醫(yī)學(xué)交流與合作日益密切，中國(guó)積極開(kāi)展國(guó)際人道主義援助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及患者語(yǔ)言和文化呈現(xiàn)多樣性。我國(guó)不同地域和民族存在文化差異，有著不同的文化習(xí)俗，患者就醫(yī)流動(dòng)性增大，流動(dòng)性醫(yī)療服務(wù)更為常見(jiàn)。已有研究表明[1-2]，在跨文化醫(yī)患溝通中，忽視患者的文化習(xí)俗、健康文化價(jià)值觀方面的差異等會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患溝通誤解、門(mén)診效率低下，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突。醫(yī)護(hù)人員的跨文化醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)對(duì)于加強(qiáng)國(guó)際醫(yī)學(xué)交流與合作以及改進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)都有著積極的意義。

1 跨文化醫(yī)患溝通

文化有廣義和狹義之分，廣義文化指“人類(lèi)社會(huì)發(fā)展所創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富的總和，包括物質(zhì)文化、制度文化和心理文化”；狹義的文化指“人們普遍的社會(huì)習(xí)俗，如衣食住行、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式以及行為規(guī)范等”[3]?？缥幕t(yī)患溝通是指不同文化背景下的醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士等)與患者方面(包括患者、患者親屬、監(jiān)護(hù)人等)圍繞診療、服務(wù)與健康等相關(guān)因素，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中開(kāi)展的溝通交流。

盡管在全球范圍內(nèi)良好的醫(yī)患溝通正在成為二十一世紀(jì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要條件之一，不同文化的醫(yī)護(hù)人員對(duì)良好的醫(yī)患溝通卻看法不一。有研究者對(duì)來(lái)自不同國(guó)家的三所醫(yī)學(xué)院校有過(guò)醫(yī)患接觸的并且有不同文化信仰的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些來(lái)自不同社會(huì)文化的醫(yī)學(xué)生對(duì)良好醫(yī)患溝通的看法存在分歧，主要體現(xiàn)在性別、家庭和情感表達(dá)三方面[4]。目前，跨文化醫(yī)患溝通能力研究主要包括特定溝通行為，指的是心理和情感上認(rèn)同溝通對(duì)象的能力(即移情)，以及生活在不同文化中的經(jīng)歷以及說(shuō)第二語(yǔ)言的能力，目的是為個(gè)體族群探索恰當(dāng)且有效的溝通方式[5]。也有研究者發(fā)現(xiàn)，不同民族的非言語(yǔ)行為——情感識(shí)別(如憤怒、厭惡、恐懼、快樂(lè)、悲傷、驚訝和中性表情)以及對(duì)表達(dá)以上情感的聲調(diào)識(shí)別也是跨文化醫(yī)患溝通的影響因素[6]。以上研究可見(jiàn)，跨文化醫(yī)患溝通因文化而異，內(nèi)涵又是復(fù)雜的，既包括言語(yǔ)溝通，又包括非言語(yǔ)溝通。提升跨文化醫(yī)患溝通能力需要醫(yī)護(hù)人員在多元文化醫(yī)療環(huán)境中，不僅掌握相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，還需要具備足夠的跨文化意識(shí)，了解影響經(jīng)歷“病痛”的患者話語(yǔ)所負(fù)載的不同文化因素，運(yùn)用一定的技巧與策略，開(kāi)展有效的跨文化醫(yī)患溝通。

2 跨文化醫(yī)患溝通影響因素

2.1 健康信仰

文化不同決定了人們對(duì)疾病的體驗(yàn)不同，健康信仰指人們?nèi)绾慰创】岛图膊?，如何認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重程度及易感性，如何認(rèn)識(shí)采取醫(yī)療措施后的效果及采取措施所遇到的障礙。健康信仰體現(xiàn)在跨文化醫(yī)患溝通中交談?wù)弑旧恚绊戓t(yī)患話語(yǔ)、情感和行為，以及對(duì)話是否引起歧義，溝通是否通暢，交談是否取得既定目標(biāo)。常見(jiàn)健康信仰分為超自然(宗教健康信仰)、整體觀念、科學(xué)論(生物醫(yī)學(xué)健康信仰)等。對(duì)疾病的體驗(yàn)方面，當(dāng)代西方文化秉持自然主義、自主性和個(gè)人主義，醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想是身體與心靈的分離。而東方文化相信“整體論”，即人體是一個(gè)與環(huán)境高度相關(guān)的整體，如中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響[3]。

Lefebvre的民族醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間理論認(rèn)為醫(yī)學(xué)話語(yǔ)具有民族性。就我國(guó)而言，藏族有傳統(tǒng)藏醫(yī)，苗族有傳統(tǒng)苗醫(yī)，不同的民族文化和醫(yī)學(xué)觀念會(huì)產(chǎn)生民族空間性話語(yǔ)以及醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間。這些不同醫(yī)學(xué)體系與西方生物醫(yī)學(xué)的理念有著明顯差異，它們會(huì)直接影響這些民族的人們看待疾病和治療疾病的觀點(diǎn)以及就醫(yī)時(shí)的行為和預(yù)期，給跨文化醫(yī)患溝通帶來(lái)障礙[7]。

2.2 文化價(jià)值觀

文化價(jià)值觀是文化群體跨文化溝通的“烙印”，在醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭成員互動(dòng)時(shí)影響決策過(guò)程、權(quán)力關(guān)系、性別角色等。

文化價(jià)值觀影響決策過(guò)程中醫(yī)患雙方對(duì)患者自主權(quán)的認(rèn)知。尊重患者自主權(quán)意味著允許患者對(duì)他們的醫(yī)療護(hù)理作出知情選擇，深刻影響患者和家屬對(duì)疾病和痛苦的理解，對(duì)痛苦的表達(dá)、對(duì)護(hù)理的期望、對(duì)未來(lái)的希望以及對(duì)死亡的看法。具有個(gè)人主義價(jià)值觀的群體更看重個(gè)人的自主權(quán)，而一些文化則傾向于不直接告知患者患有危及生命的疾病。一些亞洲、中南美洲、中東、東歐和部分西歐國(guó)家的文化中，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士向患者隱瞞嚴(yán)重病情是常見(jiàn)的現(xiàn)象[8]。目前，以患者和家庭為中心的共享決策逐漸被公認(rèn)為是醫(yī)療決策的最佳方法。共享決策在很大程度上取決于醫(yī)生和決策者(如患者或父母)之間的溝通質(zhì)量，因此容易受不同文化背景的影響[9]。由于語(yǔ)言文化不通，一些移民患者會(huì)將決策權(quán)交給醫(yī)生，決策的過(guò)程和結(jié)果可能與患者國(guó)家醫(yī)學(xué)文化相悖[10]。文化差異導(dǎo)致不同的價(jià)值觀和優(yōu)先等級(jí)，可能會(huì)影響門(mén)診和住院環(huán)境中的共享決策過(guò)程。

此外，跨文化醫(yī)患對(duì)話具有權(quán)力不對(duì)稱性。有時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)遇到不服從、不合作、無(wú)助或采取輕微對(duì)抗行為的患者，社會(huì)階層、年齡、民族和性別等因素都可能導(dǎo)致患者作出這些反抗行為[11]。然而，隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念的流行，跨文化醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)力關(guān)系也在不斷變化。過(guò)去的患者由于自身教育的受限以及信息獲取不便等原因在醫(yī)患對(duì)話中處于弱勢(shì)地位，而現(xiàn)在隨著信息技術(shù)的發(fā)達(dá)，醫(yī)學(xué)知識(shí)更容易獲取，醫(yī)患對(duì)話的權(quán)力關(guān)系有所轉(zhuǎn)變，面對(duì)已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)上獲取相關(guān)知識(shí)以及充分準(zhǔn)備好相關(guān)問(wèn)題的患者時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)有一種無(wú)力感[4]。

不同文化背景的醫(yī)患溝通也在性別身份方面存在差異性。歐洲和美國(guó)的研究結(jié)果表明[12]，與男醫(yī)生相比，女醫(yī)生傾向于采取更多以患者為中心的行為，包括情感交談、提問(wèn)、更長(zhǎng)時(shí)間的咨詢和建立融洽關(guān)系。也有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在有的國(guó)家(如英國(guó))，性別基本上不會(huì)影響醫(yī)患溝通，而在另一些國(guó)家(如埃及和印度)，性別卻是非常重要的影響因素。性別角色在醫(yī)患溝通中呈現(xiàn)出不同分工以及被給予不同期待和“生活世界”的文化密切相關(guān)。

2.3 溝通中介

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的語(yǔ)言能力和文化能力影響跨文化醫(yī)患溝通，其中語(yǔ)言主要指語(yǔ)言的流利度和溝通中介等[13]。盡管有時(shí)親戚朋友會(huì)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，然而為了保證信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性和公正性，使用專(zhuān)業(yè)口譯員優(yōu)于使用工作人員或家庭成員[14]。專(zhuān)業(yè)口譯員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，是跨文化醫(yī)患溝通中理想的溝通中介。他們是患者、家屬和臨床醫(yī)生對(duì)話的直接參與者，幫助解決語(yǔ)言和文化困難以及溝通困難[15]。準(zhǔn)確的翻譯對(duì)于醫(yī)生與患者和醫(yī)生與患者家屬的互動(dòng)至關(guān)重要，因?yàn)樗軌虮憩F(xiàn)出對(duì)他人意見(jiàn)和個(gè)人的尊重，有助于建立互信的關(guān)系，提高就醫(yī)的滿意度；反之，不合格的翻譯會(huì)影響醫(yī)生開(kāi)展具有文化敏感度的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，進(jìn)而會(huì)給患者及其家屬帶來(lái)挫折感，甚至產(chǎn)生誤解。

3 提升跨文化醫(yī)患溝通能力的途徑

3.1 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理念

提升跨文化醫(yī)患溝通能力并不是重復(fù)堆砌學(xué)習(xí)其他文化的具體事實(shí)，這樣在某種程度上會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)者產(chǎn)生刻板印象[16]，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論基于認(rèn)知心理學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)“情境”“協(xié)作”“會(huì)話”和“意義建構(gòu)”。在基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方式的學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)者參與創(chuàng)設(shè)與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的情境，利用已有的經(jīng)驗(yàn)習(xí)得新知識(shí)、構(gòu)建理解和生成意義。芬蘭國(guó)家衛(wèi)生與福利研究所的教育者基于這個(gè)學(xué)習(xí)理念，采用講故事的方式，培訓(xùn)護(hù)理人員跨文化意識(shí)和跨文化醫(yī)患溝通能力[17]。教育者通過(guò)講述真實(shí)事例、故事、圖片來(lái)呈現(xiàn)文化的不同維度，設(shè)計(jì)問(wèn)答模塊，利用現(xiàn)實(shí)生活中的經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)學(xué)習(xí)者采用多樣觀點(diǎn)，理解未知的理論情境、規(guī)范和價(jià)值觀。在敘事的過(guò)程中，教育者和培訓(xùn)者共同重現(xiàn)“情境”，進(jìn)行“協(xié)作”或“會(huì)話”，建構(gòu)“意義”。以講述、反省、解決問(wèn)題為主的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方式有助于了解自身文化特征、改變思維方式、形成對(duì)交際實(shí)踐的新觀點(diǎn)以及解釋某一行為的可行性，幫助受訓(xùn)者更好地認(rèn)識(shí)到患者不同文化特征，也可以提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)精神和專(zhuān)業(yè)能力的認(rèn)可度。

3.2 保持謙遜的文化態(tài)度

謙遜的文化態(tài)度幫助醫(yī)護(hù)人員審視文化價(jià)值觀、歧視，并重新形成發(fā)現(xiàn)，目的是在跨文化醫(yī)患溝通中建立誠(chéng)實(shí)和值得信賴的關(guān)系[18]。Anne Fadiman在《病魔附體》中提到跨文化醫(yī)患溝通中在策略上要注意：文化能力的獲取，具備另一個(gè)文化的知識(shí)，以及知識(shí)實(shí)踐(如能夠使用該民族的語(yǔ)言)；文化謙遜，不宜粗暴地以自身的醫(yī)學(xué)信仰來(lái)取代、否定，甚至修正另一個(gè)文化的醫(yī)學(xué)信仰，或者打斷另一個(gè)文化中的醫(yī)學(xué)信仰敘事；文化反應(yīng)，鼓勵(lì)毫無(wú)偏見(jiàn)地傾聽(tīng)來(lái)自不同文化的患者的心聲[19]。文化謙遜涉及對(duì)個(gè)人、職業(yè)、歷史、現(xiàn)狀的反思，有助于打破刻板印象，對(duì)“異國(guó)”患者保持一種開(kāi)放的態(tài)度，對(duì)多樣文化保持包容的心態(tài)，和患者一起對(duì)治療方案進(jìn)行協(xié)商，提高患者就醫(yī)的滿意度和治療的依從性。

3.3 納入患者視角

醫(yī)生和患者在醫(yī)療情境中運(yùn)用不同的話語(yǔ)，患者常常試圖把回答擴(kuò)大到醫(yī)生所需要的范圍之外，這要求醫(yī)生在診療中有必要納入更多患者的視角[20]。納入患者視角意味著在跨文化醫(yī)患溝通中，醫(yī)護(hù)人員需要獲得患者及其家屬對(duì)疾病性質(zhì)和原因的看法和解釋?zhuān)@也是醫(yī)護(hù)人員臨床勝任力的基礎(chǔ)。人類(lèi)學(xué)家Kleinman提出跨文化疾病解釋模型[21]，通過(guò)詢問(wèn)“您怎么稱這種疾病？”“導(dǎo)致疾病的主要問(wèn)題是什么？”“生這個(gè)病，您最怕什么？”等開(kāi)放式問(wèn)題來(lái)幫助來(lái)自其他文化環(huán)境的患者更好地描述對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和感受。Stewart建立解釋模型來(lái)獲取患者疾病體驗(yàn)，模型包括患者對(duì)疾病的看法、疾病對(duì)身體機(jī)能的影響、患者的感受以及對(duì)治療的期望[22]。納入患者視角，要求醫(yī)護(hù)人員在“以患者為中心”的溝通技巧基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，滿足其心理需求，尊重患者的人格，表現(xiàn)出友好而開(kāi)放的態(tài)度，對(duì)可能存在的文化差異做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，建立醫(yī)患之間的尊重與信任[5]。

3.4 采用跨文化溝通教學(xué)模式

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和院校研究者開(kāi)發(fā)了跨文化醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式，幫助醫(yī)務(wù)工作者克服溝通和文化障礙。系統(tǒng)的跨文化醫(yī)患溝通教學(xué)模式可以幫助教育者培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員的文化敏感性，為開(kāi)展基于信任和合作的跨文化醫(yī)患溝通提供指導(dǎo)和方法論。目前主要有兩種，一是LEARN模式[23]，具體有：通過(guò)傾聽(tīng)患者；解釋疾病治療方案；確認(rèn)患者反饋和理解、推薦最理想方案和協(xié)商并達(dá)成一致。醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患跨文化溝通常用的另外一種模式是加利福尼亞大學(xué)的研究者們?cè)O(shè)計(jì)的RESPECT模式[24]，包括建立融洽關(guān)系、共情、支持、合作、闡釋、具備文化能力和建立信任。兩種模式都將醫(yī)患之間的文化差異納入考慮范疇，培養(yǎng)受訓(xùn)人員以開(kāi)放、尊重的態(tài)度來(lái)傾聽(tīng)、溝通、理解和協(xié)商，最終采取能夠被患者文化所接受的治療方案。

此外，面對(duì)不同文化背景的患者，在協(xié)商最終治療方案時(shí)，重要的是促進(jìn)、評(píng)估和確認(rèn)患者對(duì)方案的理解，美國(guó)北卡羅來(lái)納州健康素養(yǎng)計(jì)劃提倡采用“回授法”，也稱“向我展示法”[25]?！盎厥诜ā蓖ㄟ^(guò)要求患者用自己的語(yǔ)言陳述需要了解或即將采取的醫(yī)療措施來(lái)確認(rèn)患者是否理解，是否能夠遵循特定指示(如怎樣使用吸入器)?！盎厥诜ā笨梢詭椭t(yī)生了解最常被患者誤解的溝通方式，促進(jìn)醫(yī)患雙方相互理解，減少回電和取消預(yù)約的次數(shù)，提高患者就醫(yī)滿意度，進(jìn)而提高治療依從性。

4 結(jié)論

跨文化醫(yī)患溝通能力的提升有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和消除種族、民族健康差異，推動(dòng)建設(shè)人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，貫徹了“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，有助于建立相互溝通、相互理解的醫(yī)患關(guān)系，找到“最佳治療方案”。然而，當(dāng)前世界處于不斷變化之中，文化和醫(yī)療實(shí)踐也是如此，跨文化醫(yī)患溝通也將呈現(xiàn)新的特征。為了提高跨文化醫(yī)患溝通的有效性，教育者和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐者需要不斷完善跨文化醫(yī)患溝通培養(yǎng)途徑，用發(fā)展的眼光、理論聯(lián)系實(shí)際來(lái)解決當(dāng)前問(wèn)題。此外，跨文化醫(yī)患溝通涉及多學(xué)科，涵蓋人類(lèi)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、政治學(xué)等跨專(zhuān)業(yè)知識(shí)，反思和探索溝通途徑的時(shí)候還要采取多種視角。