胰十二指腸切除術后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的防治策略

李婷婷，吳衛(wèi)澤，2

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 普外科，上海 200020；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 普外科，上海 200025）

胰腺癌是惡性程度高且極易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的一種消化道腫瘤。手術切除是目前胰腺癌的主要治療方法，可提高患者的長期生存率[1]；但由于手術復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]，5年生存率不足8%[4]。營養(yǎng)不良是胰十二指腸切除術（PD）術后相關并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，目前老年胰腺癌患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率達66.7%，高營養(yǎng)不良風險發(fā)生率達31.9%[5]。PD術后合理的營養(yǎng)支持對減少手術并發(fā)癥、改善患者預后具有重要意義[6-7]。在我國腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的問題引起了醫(yī)務人員的廣泛關注，也開展了很多相關性研究，而對PD術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的研究開展較少，本文通過對PD術后營養(yǎng)的評估及干預進展進行概述，旨在為胰腺癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供臨床參考。

1 PD術后腸內(nèi)營養(yǎng)管的留置

PD術需要按照胰管、膽管、胃的順序與胃腸道進行縫合重建，以確保消化系統(tǒng)的連續(xù)性。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPZN）建議，所有接受主要上消化道手術和胰腺手術的患者放置鼻胃管、鼻空腸管或空腸造瘺管。PD術后腸內(nèi)營養(yǎng)供給途徑采用最多的是鼻空腸管和空腸造瘺管。在《胰腺外科圍術期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識2020版》（以下簡稱中國共識）中，PD術后放置腸內(nèi)營養(yǎng)管路首選鼻空腸管（證據(jù)級別：中級；推薦強度：強）[8]。已有的研究結(jié)果顯示，鼻空腸管是最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)管路。在Zhu等[9]的隨機試驗中，對術后經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺管行PD術的患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻空腸管組術后腸梗阻發(fā)生率為2.9%，空腸造瘺管組術后腸梗阻發(fā)生率為11.8%；鼻空腸管組胃排空障礙發(fā)生率為5.9%，空腸造瘺管組術后胃排空障礙發(fā)生率為20.6%；鼻空腸管組術后恢復后拔管時間為12 d，而空腸造瘺管組的拔管時間為45 d。最后研究者認為，鼻空腸管在PD術中的應用較空腸造瘺管更安全，且并發(fā)癥更少。需要注意的是，鼻空腸管的脫管概率高于空腸造瘺管（34%～40%），也存在患者舒適度不佳的問題[10]。在臨床實際中，PD術中留置管的選用也和手術醫(yī)師的吻合方式和治療習慣有關。在我國8.3%的醫(yī)師會常規(guī)行空腸造瘺，與歐洲國家近似（12%）；但由于空腸造瘺是有創(chuàng)操作，存在發(fā)生并發(fā)癥風險，因此30.3%的醫(yī)師會常規(guī)選擇放置鼻空腸管[11-13]。

2 PD術后患者的營養(yǎng)評估

營養(yǎng)管理的首要步驟是對患者進行營養(yǎng)風險篩查和評定，目前常用的臨床篩查工具包括營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）、營養(yǎng)評估簡表和營養(yǎng)不良綜合篩查工具等。NRS 2002包括營養(yǎng)不良評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分，當總分≥3分時，存在營養(yǎng)不良風險，需要制定營養(yǎng)診斷和治療計劃；當總分≥5分時，可定義為高營養(yǎng)不良風險[14-15]?；颊郀I養(yǎng)的篩查一般于辦理入院后24 h內(nèi)完成，而患者營養(yǎng)評估應包括基本情況評估和營養(yǎng)不良評估。營養(yǎng)不良評估應以住院患者的基本情況為依據(jù)，包括營養(yǎng)相關情況、患者的食物攝入量、實驗室指標（肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等），上述指標用來幫助醫(yī)護人員制定營養(yǎng)診斷與治療計劃、開具營養(yǎng)處方及實施監(jiān)測[16]。中國共識中指出，營養(yǎng)不良評估涉及營養(yǎng)不良的診斷及分級，目前營養(yǎng)不良尚無全球統(tǒng)一的診斷標準[8]。

3 PD術后進行腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的干預

腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是指腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者發(fā)生嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃殘余量（GRV）≥500 mL/24 h等胃腸道不良反應，導致腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蚪K止，患者72 h內(nèi)無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑達到 20 kcal/（kg·d）的目標熱量[17]。正確實施腸內(nèi)營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，在腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時機、給予途徑及方式、營養(yǎng)液制劑選擇等方面都很重要。

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機及營養(yǎng)液的選擇和實施

近年來隨著快速康復外科的發(fā)展，在消化道手術中早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)已得到廣泛應用。但由于PD手術涉及的消化器官很多，術后消化道機體重建需要時間適應，而且相關并發(fā)癥較多，故很多外科醫(yī)師對PD術后患者的營養(yǎng)方案的選擇仍然非常謹慎，往往導致腸內(nèi)營養(yǎng)開始較晚；且目前對早期腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時間未形成一個規(guī)范化的標準。ESPZN 2017 版指南中指出，術中留置營養(yǎng)管路，術后24 h內(nèi)即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。有關研究發(fā)現(xiàn)，腸道蠕動功能在小腸手術后數(shù)小時內(nèi)即可恢復正常，術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)完全能夠被小腸吸收[18-19]。在中國共識中，對于有指征在術中留置營養(yǎng)管路的患者，術后24 h內(nèi)即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)（證據(jù)級別：中級；推薦強度：強）[8]。

PD術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要采用間斷輸注和微泵持續(xù)泵入的方式。間斷輸注方式的間隔時間和輸注速度不易掌控，不利于對術后患者的血糖控制及營養(yǎng)成分的消化吸收，輸注不當很容易增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，從而導致患者腸內(nèi)營養(yǎng)的暫停或終止。PD術后的消化道重建，使腸內(nèi)營養(yǎng)液的吸收能力減弱，目前臨床上多采用腸內(nèi)營養(yǎng)微泵連續(xù)泵入，根據(jù)醫(yī)囑和患者的實際情況通過設置控制參數(shù)，勻速地持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，這樣能有效減少術后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，提高營養(yǎng)素的吸收，促進患者的快速康復。

目前臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)液有多種類型，每種腸內(nèi)營養(yǎng)液的滲透壓也有所差異，一般標準的等滲營養(yǎng)液滲透壓為279～330 mOsM，而人體正常消化道分泌物的滲透壓為127～357 mmol/L，超過400 mOsM的營養(yǎng)液容易引起腹瀉[20]。機體滲透壓的高低因人而異，個體滲透壓不同導致對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性也不同。滲透壓差值越大，對消化道的抑制作用越明顯，易引起腹脹、腹瀉等癥狀，所以腸內(nèi)營養(yǎng)液的滲透壓是影響消化道功能耐受性的主要因素。根據(jù)危重癥醫(yī)學會（Society of Critial Care Medicine，SCCM）及美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南，PD術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使營養(yǎng)支持達到總能量（包括來自蛋白質(zhì)的能量）104～147 kJ/（kg·d），蛋白質(zhì)0.8～1.5 g（0.13～0.24 g氮）/（kg·d），液體30～35 mL/kg，適當?shù)碾娊赓|(zhì)、礦物質(zhì)、微量營養(yǎng)素（B級推薦）[21]。如果耐受良好，則逐日增加喂養(yǎng)量，第1 周內(nèi)達到80%目標量。故在臨床上如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，應綜合考慮患者所需的能量、腸道功能的恢復情況、患者的耐受性以及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓，同時在使用過程中結(jié)合患者的個體因素，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

PD術后給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，營養(yǎng)液的配置、輸注速度和溫度、術后個體差異等都會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。營養(yǎng)液使用應遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，同時關注配置環(huán)境，避免污染。臨床上在患者沒有嚴格禁忌證的情況下，使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間保持床頭抬高至30°～45°為宜。胰腺癌患者術后由于消化道重建，胃腸功能相對脆弱，腸道營養(yǎng)液溫度過高或過低都會導致患者腹痛、腹瀉、惡心，嘔吐等不耐受現(xiàn)象。相關研究認為，營養(yǎng)液的溫度應接近人體溫度，可有效降低患者腹瀉等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[22]；也有研究認為，腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度可以達到室溫，而從冰箱里取出的營養(yǎng)液不能直接輸給患者[23]；還有研究建議，重癥患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)液的溫度應調(diào)整到接近正常生理溫度，可減少與喂養(yǎng)有關的腹瀉，對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應保持在38～42 ℃（A級推薦）[24]。PD術由于消化道重建后功能恢復需要時間，腸內(nèi)營養(yǎng)的速度直接影響患者不耐受的發(fā)生率。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，推薦的鼻飼率從15～50 mL/h開始，每4～24 h增加10～50 mL，持續(xù)6 d，然后逐漸增加到目標喂養(yǎng)率（A級推薦）[24]。因此PD術后護理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)的實施過程中，應對每個實施的環(huán)節(jié)給予重視，規(guī)范操作，以增強患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

3.2 輔助用藥

患者PD術后因為疼痛往往會使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物及抑酸劑、抗菌藥物等。研究表明，抗生素和鎮(zhèn)靜劑是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素[25]。大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑屬于阿片類藥物，作用于阿片受體可降低胃張力，引起胃竇收縮和十二指腸逆行蠕動，使胃排空緩慢[26]。抑酸劑能改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境，引起細菌增殖，導致腸道感染和腹瀉。長期使用抗生素一方面會破壞正常腸道菌群構成的生物屏障，引起菌群失調(diào)，另一方面它還可以通過降低結(jié)腸細菌對不溶性糖和纖維的反應，進而減少短鏈脂肪酸的生成，這可能是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的原因之一[27]。胃腸動力藥物的使用可降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南建議，對有吸入或喂養(yǎng)不耐受風險的重癥患者使用胃腸動力藥物，護理人員應密切觀察患者用藥后的反應以及使用各種藥物對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響[21]。

4 展望

綜上所述，胰十二指腸切除術等胰腺手術后進行合理的營養(yǎng)支持，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對減少患者手術并發(fā)癥、改善患者預后具有重要意義。由于胰腺手術對消化道重建的影響，患者胃腸功能和內(nèi)環(huán)境發(fā)生了很大的變化，在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。醫(yī)務人員通過動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，對腸內(nèi)營養(yǎng)進行系統(tǒng)風險評估，嚴格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)相關操作，根據(jù)患者在治療過程中的實際情況采取適當?shù)母深A措施，可減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。