重癥急性胰腺炎合并血管并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

肖繁，劉袁君，吳涯昆，田銀生，戴毅

（遂寧市中心醫(yī)院 肝膽外科，四川 遂寧 629000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情復(fù)雜多變、治療棘手的外科急腹癥，其預(yù)后較差，約占急性胰腺炎（AP）的15%～25%，臨床病死率高達(dá)20%～40%，主要原因多是SAP合并有早期的休克、多器官功能衰竭和晚期的胰腺感染性壞死等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥[1]。臨床中，SAP合并血管并發(fā)癥并不少見，主要包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成（portal vein system thrombosis，PVT）和胰周假性動(dòng)脈瘤（peripancreatic pseudoaneurysms，PPA）兩大類，發(fā)病率約為25%，然而胰腺外科極易忽略該致命性并發(fā)癥，延誤SAP治療，甚至誘發(fā)休克、嚴(yán)重感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致SAP病情惡化，病死率升高[2-3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的更新和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，SAP病死率已顯著降低，但血管并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。血管并發(fā)癥一度被認(rèn)定是SAP病情持續(xù)加重、病死率攀升的直接誘因，對(duì)血管并發(fā)癥進(jìn)行有效診斷和治療，已成為胰腺外科急需關(guān)注的難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題。因此，筆者對(duì)當(dāng)前SAP合并血管并發(fā)癥診斷、治療的最新進(jìn)展進(jìn)行歸納、總結(jié)，以期為改善SAP的遠(yuǎn)期預(yù)后、降低病死率提供有益參考。

1 門靜脈系統(tǒng)血栓形成（PVT）

PVT是指發(fā)生在門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈的血栓形成，臨床中相對(duì)少見，多見于慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP），而AP并發(fā)PVT的發(fā)病率僅有1.8%～24.0%[4-6]。大量研究發(fā)現(xiàn)PVT發(fā)病與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)，大多數(shù)SAP更容易合并PVT，可能與胰腺壞死（感染性或非感染性）和胰周液體集聚有關(guān)，但其確切發(fā)病率尚不清楚[7-8]。

1.1 發(fā)病機(jī)制

門靜脈系統(tǒng)起止端均為毛細(xì)血管，且門靜脈主干及較大的分支無瓣膜結(jié)構(gòu)，兩側(cè)壓力差較小，流速相對(duì)緩慢，其解剖特異性促使門靜脈系統(tǒng)更容易形成血栓[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎并發(fā)PVT主要原因多是胰腺和胰周水腫，炎性細(xì)胞浸潤或胰酶侵蝕等直接造成靜脈內(nèi)膜損傷和胰周液體集聚、胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實(shí)質(zhì)壓迫門靜脈系統(tǒng)，從而出現(xiàn)血液停滯現(xiàn)象[10-11]。當(dāng)SAP患者因嚴(yán)重感染而發(fā)生膿毒血癥、休克等并發(fā)癥時(shí)，引起血流速度減慢、毛細(xì)血管痙攣等均可進(jìn)一步加快微血栓的發(fā)展；而當(dāng)靜脈血管內(nèi)膜受損時(shí)，內(nèi)膜破損處就更容易發(fā)生PVT。也有研究發(fā)現(xiàn)AP患者中有許多天然抗凝劑的缺乏，例如蛋白質(zhì)C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等，并可導(dǎo)致PVT的發(fā)生[12-14]。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)：SAP合并PVT的臨床癥狀與血栓形成部位、有無側(cè)支循環(huán)及血管栓塞程度等有關(guān)，大部分PVT無明顯癥狀。在PVT初期，其血栓形成常表現(xiàn)為部分阻塞，其臨床癥狀多無特異性，僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、低熱、乏力等。除有疼痛感外，脾靜脈血栓形成（splenic vein thrombosis，SPVT）的其他表現(xiàn)可能由于脾腫大引起的腹部腫塊，胰源性門靜脈高壓引起的上消化道出血或脾功能亢進(jìn)的跡象，門靜脈血栓形成持續(xù)存在時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肝衰竭，并伴有腹水和肝性腦病等[15]。SAP合并嚴(yán)重腸系膜上靜脈血栓（mesenteric vein thrombosis，MVT）形成時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)致死性腸缺血壞死，其癥狀主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛且持續(xù)性加重，腹部血性引流液，腸蠕動(dòng)消失，感染中毒性休克，多器官功能衰竭等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：通常情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)SAP合并PVT的診斷無明顯臨床特異性，患者可能僅出現(xiàn)血液濃縮的表現(xiàn)。SPVT可出現(xiàn)門靜脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)癥狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可出現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，其中白細(xì)胞和血小板降低最為顯著。實(shí)驗(yàn)室檢查中蛋白質(zhì)C和S、抗凝血酶等的缺乏及血清D-二聚體的升高，在研究血栓形成機(jī)制方面，具有較大臨床價(jià)值[16]。

1.2.3 影像學(xué)檢查：PVT早期超聲顯示為血管壁回聲增強(qiáng)、管腔變小，晚期可見腔內(nèi)充滿強(qiáng)回聲，有充盈缺損或無法見到明顯血流，為此彩色多普勒超聲常作為首選。但其缺點(diǎn)是PVT診斷準(zhǔn)確性受腸腔積氣程度、腹膜后血管彩色血流衰減等影響，且過分依賴操作者的技術(shù)及對(duì)該疾病的掌握情況。近年來，內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）在胰腺炎并發(fā)PVT的診斷中具有顯著優(yōu)勢，不僅其敏感度高達(dá)81%，特異度高達(dá)93%，而且能夠檢測到微血栓和未栓塞的血栓，更能精準(zhǔn)評(píng)估門靜脈系統(tǒng)通暢程度[17]。增強(qiáng)CT除了能評(píng)估胰腺壞死范圍及程度外，還可以評(píng)估血管結(jié)構(gòu)、腸壁和鄰近的腸系膜等，其敏感度超過90%[18]。PVT靜脈期或門靜脈期CT特征主要表現(xiàn)為管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀或條柱狀充盈缺損，血管完全閉塞狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為“雙軌征”，是確診血栓的最可靠征象[19]。臨床治療過程中，利用CT血管造影（CTA）除了可以對(duì)PVT病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位，獲取內(nèi)外血管的異常情況外，還能較好地顯影腸系膜水腫與壁內(nèi)血栓，其敏感度和特異度高達(dá)90%以上[15]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查能夠顯示門靜脈系統(tǒng)血管管徑增寬，在T1WI上多呈高信號(hào)，無動(dòng)脈及門靜脈血供，僅在血栓周邊出現(xiàn)“軌道”樣增強(qiáng)[20]。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）不僅能夠?qū)﹂T靜脈系統(tǒng)血管走行進(jìn)行三維重建，還能區(qū)分出血栓是急性還是慢性，其診斷PVT的敏感度、特異度幾乎為100%，是目前診斷全身血管走形最先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法[21-22]。但其缺點(diǎn)是MRI及MRA檢查費(fèi)用較高，耗時(shí)較長，這使其在我國尚不能作為常規(guī)檢查手段使用。

1.3 治療

相關(guān)研究指出，對(duì)于SAP合并PVT，其中1/3的患者即使不接受全身性抗凝治療也能自發(fā)再通。因而，是否需要早期干預(yù)和治療仍然存在較大分歧，在缺少一個(gè)系統(tǒng)化治療方案的情況下，臨床上大多以個(gè)體化的治療原則為主[23-24]。臨床中，全身性抗凝治療主要應(yīng)用于有急性臨床癥狀的PVT患者，初始給予低分子肝素或肝素和維生素K拮抗藥，但對(duì)于慢性或偶發(fā)的PVT患者，是否使用抗凝藥物仍未形成統(tǒng)一定論[25-26]。早期應(yīng)用抗凝治療的優(yōu)點(diǎn)在于既不會(huì)引發(fā)出血并發(fā)癥，又可使再通率高達(dá)1/3[27-28]。如果早期抗凝治療效果不佳，常靜脈給藥或局部溶栓，必要時(shí)可行介入或者手術(shù)治療。當(dāng)PVT合并食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，常選擇內(nèi)鏡治療，主要包括通過內(nèi)鏡套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合、三腔兩囊管壓迫止血等治療方法。內(nèi)鏡治療無效時(shí)可行脾切除術(shù)和（或）賁門周圍血管離斷術(shù)，其療效良好，對(duì)于大部分無癥狀的患者不首選手術(shù)治療[15]。大部分腸系膜上靜脈血栓形成會(huì)出現(xiàn)腸壞死，甚至進(jìn)一步發(fā)展為腸穿孔、多器官功能衰竭及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，當(dāng)腸系膜上靜脈血栓形成診斷明確時(shí)，必須盡早采取手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅能及時(shí)切除壞死腸管，避免病情進(jìn)一步加重，還能有效清除腹腔積液，減少毒素吸收，控制炎癥反應(yīng)。

2 胰周假性動(dòng)脈瘤（PPA）

SAP合并PPA通常發(fā)生于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支等，發(fā)生率為1.3%～10.0%，如不及時(shí)處理，患者病死率高達(dá)90%[29-31]。PPA臨床極為少見，一旦破裂則會(huì)大出血而致命，其最常累及脾動(dòng)脈（40%）、胃十二指腸動(dòng)脈（20%）、胰十二指腸動(dòng)脈（20%）等[32]。

2.1 發(fā)病機(jī)制

PPA形成的主要機(jī)制是胰周血管受到含有多種胰酶的胰腺滲出液及胰腺炎性反應(yīng)浸潤的直接侵蝕，從而導(dǎo)致胰周動(dòng)脈壁腐蝕破壞，甚至引起大出血。另外，假性囊腫或膿腫的持續(xù)壓迫、缺血及消化酶侵蝕血管壁等原因也可形成PPA。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)：SAP合并PPA在臨床中尚無特征性表現(xiàn)，少量患者出現(xiàn)局部有壓痛的搏動(dòng)性腫塊。大部分患者以PPA破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血為首發(fā)癥狀。部分以消化道出血為首發(fā)癥狀，一般表現(xiàn)為持續(xù)或間斷的嘔血、黑便及胃管內(nèi)引流出血性液體，其原因多為胰周壞死組織直接侵及胃腸道主要?jiǎng)用}或胰腺內(nèi)血管破裂后血液經(jīng)胰膽管流至胃腸道[33]。

2.2.2 影像學(xué)檢查：超聲檢查不僅能清晰顯示PPA的位置、形態(tài)、大小等，還可以顯示胰腺壞死、胰腺膿腫及胰周積液等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。增強(qiáng)CT是診斷PPA的首選檢查方法，主要表現(xiàn)為受累血管瘤樣擴(kuò)張、瘤腔顯著強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化等[34]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograhy，DSA）是診斷PPA的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度高達(dá)94%。但是DSA為一種有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)穿刺動(dòng)脈處出血、血腫、股動(dòng)脈夾層以及穿刺部位感染等并發(fā)癥[35]。CTA能夠進(jìn)行圖像重建，同時(shí)可以全方位顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并對(duì)全身復(fù)雜血管的走形、結(jié)構(gòu)與病變情況進(jìn)行準(zhǔn)確、清楚地顯影，充分顯示病變血管的空間關(guān)系[36]。

2.3 治療

外科手術(shù)已不再是SAP合并PPA的首選治療方案，由于SAP胰腺及胰周組織常處于嚴(yán)重感染、壞死狀態(tài)，周圍組織廣泛粘連，如果PPA破裂出血，手術(shù)分離胰周組織操作困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，目前臨床治療過程中首選血管內(nèi)栓塞治療，如果治療失敗再選用外科手術(shù)[37]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，大部分綜合醫(yī)院治療PPA都在配備有介入設(shè)備的雜交手術(shù)室進(jìn)行，一旦介入治療失敗可立即行手術(shù)治療。

對(duì)于PPA＞1.5 cm的無癥狀患者應(yīng)首選血管內(nèi)栓塞治療，當(dāng)出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征紊亂時(shí)，患者禁用血管內(nèi)栓塞治療[38]。PPA的栓塞方法包括PPA近端一點(diǎn)栓塞、頸部栓塞以及血管近端和遠(yuǎn)端的栓塞。PPA近端一點(diǎn)栓塞和頸部栓塞，操作簡單，但是存在側(cè)支循環(huán)反向血流、形成血栓時(shí)間較長、再次破裂和栓子移位等危險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用較少[39-40]。目前應(yīng)用最多的是PPA近端和遠(yuǎn)端的“兩點(diǎn)”栓塞，通過在近端和遠(yuǎn)端放置不銹鋼或復(fù)合螺旋線圈來實(shí)現(xiàn)供血，可達(dá)到永久性栓塞的效果，并且不增加血管內(nèi)壓力。止血可以使用N-丁基氰基丙烯酸酯膠、凝血酶、聚乙烯醇、碘化油等顆粒栓塞。通過DSA明確出血部位后即可進(jìn)行治療，對(duì)于結(jié)構(gòu)解剖難度大、病變部位感染嚴(yán)重的情況及手術(shù)治療無法止血的部位，均可行血管內(nèi)栓塞治療，該治療方案簡單便捷、創(chuàng)傷小、患者易接受，治療效果顯著，達(dá)到永久性治愈的目的。

3 小結(jié)與展望

血管并發(fā)癥是SAP相對(duì)罕見而致命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是SAP患者病死率居高不下的主要原因，一般可同時(shí)并發(fā)嚴(yán)重感染、多器官功能障礙和凝血功能障礙等多種并發(fā)癥，治療極為困難，預(yù)后較差。血管并發(fā)癥早期臨床表現(xiàn)無特異性，然而隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)致命的大出血、肝衰竭及腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這將延誤SAP患者的治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。腹部增強(qiáng)CT創(chuàng)傷小、確診率高可作為診斷血管并發(fā)癥的首要選擇，MRI和MRA在確診血管并發(fā)癥中也起到至關(guān)重要的作用，但是其費(fèi)用高，耗時(shí)長。在SAP早期，補(bǔ)液治療、穿刺引流胰周積液或壞死組織、胰腺壞死組織清除等可能是預(yù)防血管并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此在積極治療血管并發(fā)癥的同時(shí)，也不能延誤SAP局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥的治療。對(duì)于SAP并發(fā)的血管并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這將明顯改善SAP的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低病死率。胰腺外科應(yīng)不斷提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)程度及診療水平，充分了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，最大程度降低SAP合并血管并發(fā)癥的可能；同時(shí)應(yīng)繼續(xù)深入探索血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，并進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的實(shí)驗(yàn)性研究，從而為患者制定最佳的治療方案，建立合理的診治指南，改善預(yù)后。