微創(chuàng)時(shí)代新生代胰腺外科醫(yī)師的成長(zhǎng)與培訓(xùn)

魯超，金巍巍，泮丹紅，牟一平

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014，1.普外科（胃腸胰外科）/浙江省胃腸病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，2.教學(xué)部）

自1987年電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)在人體成功實(shí)施以來，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胃、腸、肝、膽、胰腺等臟器的外科治療，相比較開腹手術(shù)具有切口小、出血少、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。Gawande[1]在《新英格蘭雜志》成立200周年之際，高度評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)，認(rèn)為其是200年來外科學(xué)的巨大成就。英國(guó)皇家外科學(xué)院主席Alderson[2]也認(rèn)為微創(chuàng)是外科發(fā)展趨勢(shì)。可以說，21 世紀(jì)是微創(chuàng)外科時(shí)代。胰腺手術(shù)難度高，尤其是胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），需要復(fù)雜的三重消化道重建，其術(shù)后并發(fā)癥和病死率高于胃腸等其他臟器手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在胰腺中的應(yīng)用也落后于其他臟器，其安全性和可行性還曾受到一些質(zhì)疑[3]。隨著先驅(qū)們的努力，近年來國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)均認(rèn)為度過學(xué)習(xí)曲線后[4]，微創(chuàng)胰腺手術(shù)安全可行，且可獲得與開腹腫瘤手術(shù)類似的治療效果[5]。此外，越來越多的胰腺患者也更傾向選擇微創(chuàng)手術(shù)。不同于上一輩胰腺外科醫(yī)師的成長(zhǎng)環(huán)境，新生代胰腺外科醫(yī)師站在微創(chuàng)外科時(shí)代的風(fēng)口，面對(duì)著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。筆者將從技術(shù)模擬培訓(xùn)、臨床實(shí)踐培訓(xùn)及職業(yè)認(rèn)知培訓(xùn)三方面簡(jiǎn)述在微創(chuàng)時(shí)代新生代胰腺外科培訓(xùn)方面的經(jīng)驗(yàn)。

1 技術(shù)模擬培訓(xùn)

掌握新技術(shù)，快速度過學(xué)習(xí)曲線，保障手術(shù)安全，是每一個(gè)開展胰腺手術(shù)者首先需要克服的難點(diǎn)。腹腔鏡微創(chuàng)胰腺手術(shù)復(fù)雜，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），涵蓋了腹腔鏡下組織分離、淋巴結(jié)清掃、血管剝離、意外出血控制、胰腸和膽腸吻合等所需的多角度調(diào)針和精準(zhǔn)進(jìn)出針等，可謂腹腔鏡技術(shù)的集大成手術(shù)。2019年，一項(xiàng)關(guān)于LPD和開腹PD的RCT研究因LPD組圍手術(shù)期病死率高（10%，5/50）被提前中止[6]，其中2 例術(shù)中腸系膜血管損傷，2 例術(shù)后出血，1 例術(shù)后C級(jí)胰瘺。而且通過手術(shù)視頻評(píng)級(jí)，22%的LPD手術(shù)視頻被認(rèn)為是平均水平以下。可以說，該研究的LPD術(shù)者尚未度過學(xué)習(xí)曲線，無法安全開展LPD。根據(jù)我國(guó)武漢同濟(jì)醫(yī)院、華西醫(yī)院、上海華東醫(yī)院等16 個(gè)中心的數(shù)據(jù)[7]，對(duì)于第一代LPD術(shù)者，其學(xué)習(xí)曲線拐點(diǎn)在40例和100例，若要真正做到LPD安全可行，需要完成100例；而機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenenctomy，RPD）則需要250例[8]。面對(duì)如此大的病例數(shù)，新生代胰腺外科醫(yī)師似乎看不到希望。幸運(yùn)的是，微創(chuàng)時(shí)代外科培訓(xùn)方式已區(qū)別于傳統(tǒng)外科的手把手指導(dǎo)，可以通過規(guī)范化的技術(shù)模擬培訓(xùn)縮短學(xué)習(xí)曲線。匹茲堡大學(xué)通過老師指導(dǎo)和規(guī)范化的模擬培訓(xùn)，將新生代手術(shù)醫(yī)師第一例RPD手術(shù)時(shí)間縮短到第一代手術(shù)醫(yī)師接近第250例的手術(shù)時(shí)間，而術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期客觀結(jié)果類似[9]。韓國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，第二代LPD術(shù)者在第一代術(shù)者的指導(dǎo)和培訓(xùn)下，學(xué)習(xí)曲線可縮短35例左右。

如何訓(xùn)練技術(shù)是新生代胰腺外科醫(yī)師面臨的首要問題。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在2009年已開始了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)項(xiàng)目（fundamentals of laparoscopic surgery，F(xiàn)LS），包括器械的選擇、扶鏡、模塊移動(dòng)、剪紙、穿繩、縫合打結(jié)等基本操作，并采用量化指標(biāo)評(píng)估培訓(xùn)者技術(shù)的質(zhì)量。也有部分訓(xùn)練者通過豬等動(dòng)物進(jìn)行訓(xùn)練。然而，對(duì)于胰腺外科而言，前者訓(xùn)練沒有針對(duì)性，后者訓(xùn)練成本高。筆者經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)胰腺外科的訓(xùn)練，要充分考慮胰腺手術(shù)所需的操作和技術(shù)難點(diǎn)。不僅僅要訓(xùn)練基本的微創(chuàng)技術(shù)，也可通過一些3D打印模型模擬胰腸、膽腸等消化道重建[10]；對(duì)于腹腔鏡胰腺手術(shù)，要培訓(xùn)吸引器的使用；此外，也需要反復(fù)觀看學(xué)習(xí)、揣摩胰腺手術(shù)大家們的手術(shù)，學(xué)習(xí)其處理技巧，并在模型上反復(fù)訓(xùn)練掌握精髓。筆者中心建立的多維度腹腔鏡縫合技能培訓(xùn)體系[11]，通過自制的圓圈模型，培訓(xùn)多角度調(diào)整和定點(diǎn)進(jìn)出針，培訓(xùn)后縫合時(shí)間和精準(zhǔn)度大大提高，也讓部分一開始只能開展膽囊切除術(shù)的術(shù)者在培訓(xùn)后可以獨(dú)立開展LPD，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)類似。此外，新生代胰腺外科醫(yī)師有非常多的機(jī)會(huì)觀摩學(xué)習(xí)胰腺大家們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也可通過一些手術(shù)直播與大家們探討技術(shù)要點(diǎn)。

筆者深刻體會(huì)，新生代胰腺外科醫(yī)師在臨床實(shí)踐前通過規(guī)范化的模擬培訓(xùn)，掌握胰腺手術(shù)所需要的理論知識(shí)和微創(chuàng)技術(shù)，可以讓老師在手術(shù)臺(tái)上更加信任新生代，給予更多操作機(jī)會(huì)，同時(shí)通過成功的臨床操作增強(qiáng)自己的信心，為順利主刀微創(chuàng)胰腺手術(shù)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 臨床實(shí)踐培訓(xùn)

技術(shù)培訓(xùn)后進(jìn)入臨床實(shí)踐，這個(gè)過程似乎理所當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)卻是充滿挫折，甚至?xí)屝律饪漆t(yī)師陷入迷茫。臨床實(shí)踐培訓(xùn)不僅僅包括手術(shù)操作，也包括術(shù)前診斷和評(píng)估、合并癥處理，術(shù)后并發(fā)癥處理，以及各個(gè)階段與患者及家屬的溝通等。本部分著重論述如何掌握手術(shù)適應(yīng)證、制定手術(shù)策略。

2.1 掌握手術(shù)適應(yīng)證

理論上，微創(chuàng)胰腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和開腹手術(shù)類似，但在技術(shù)難度因腫瘤位置、與血管的關(guān)系，以及血管變異等解剖不同而不同時(shí)，新生代胰腺外科醫(yī)師對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握就需要循序漸進(jìn)。一般而言，壺腹部腫瘤容易引起膽胰管擴(kuò)張，降低了重建的難度；胰頭良性腫瘤或低度惡性腫瘤，對(duì)淋巴結(jié)清掃要求低，但往往膽胰管不擴(kuò)張，重建難度大；胰頭惡性腫瘤，需要標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，有時(shí)還需要進(jìn)行血管粘連剝離操作，甚至血管重建，切除難度很大[12]。掌握不同疾病解剖特點(diǎn)帶來的技術(shù)難度，結(jié)合自身的技術(shù)程度以及手術(shù)平臺(tái)特點(diǎn)，循序漸進(jìn)選擇“自己的適應(yīng)證”，可以盡可能保證手術(shù)安全。

2.2 制定手術(shù)策略

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略也是保證手術(shù)安全、順利開展的基礎(chǔ)，制定目的是盡可能減少出血、保證手術(shù)安全順利，也需盡量考慮縮短手術(shù)時(shí)間、保護(hù)異位血管避免損傷，甚至考慮助手操作水平。然而，作為新生代胰腺外科醫(yī)師，制定策略時(shí)要充分考慮老一輩醫(yī)師的意見，即做到手術(shù)同質(zhì)化，雖然用了微創(chuàng)技術(shù)，但手術(shù)的范圍、淋巴結(jié)清掃程度或者腫瘤根治化水平、重建原則要與開腹手術(shù)類似，也要充分考慮術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防?？v觀文獻(xiàn)，早期開展LPD，手術(shù)時(shí)間都超過6 h[13]。印度Palanivelu早期開展的42例LPD[14]，平均手術(shù)時(shí)間370 min；美國(guó)Kendrick早期施行的62例LPD[15]，平均手術(shù)時(shí)間369 min；國(guó)內(nèi)第一例LPD報(bào)道者盧榜裕教授[16]，早期平均手術(shù)時(shí)間在400～550 min。本團(tuán)隊(duì)早期開展的66 例LPD[17]，平均手術(shù)時(shí)間367 min。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)是一個(gè)極大的考驗(yàn)。因此，新生代胰腺外科醫(yī)師，要常規(guī)開展LPD，首要面對(duì)的問題就是在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上縮短手術(shù)時(shí)間。為縮短手術(shù)時(shí)間，本團(tuán)隊(duì)根據(jù)腹腔鏡手術(shù)視野特點(diǎn)，構(gòu)建了基于“牟氏五孔”操作平臺(tái)的“No Bcak”手術(shù)策略[18]，按照從左側(cè)到右側(cè)，從腹側(cè)到背側(cè)，從足端到頭端的順序，逐步離斷組織。在良好的局部操作視野下，減少組織的翻動(dòng)和重復(fù)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，新生代胰腺外科醫(yī)師可逐步開展復(fù)雜的胰腺手術(shù)，如粘連嚴(yán)重、腫瘤侵犯血管、腫瘤巨大等。對(duì)于這些復(fù)雜的情況，手術(shù)時(shí)間就不是首要問題，而是如何安全、順利切除。為此，本中心構(gòu)建了“Easy First”手術(shù)策略[19]，要點(diǎn)是先將簡(jiǎn)單、沒有腫瘤粘連或侵犯的部位先游離，然后在重要血管上置入血管吊帶，最后再操作最困難的部位。該手術(shù)流程充分考慮到了分離腫瘤粘連時(shí)出血可能，即拉緊血管吊帶可控制出血，減少術(shù)中出血，保障安全。即使需要中轉(zhuǎn)開腹，也只需要一個(gè)小切口控制出血、局部離斷組織即可，讓患者最大程度獲得微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。該策略不強(qiáng)調(diào)具體哪個(gè)動(dòng)脈入路，而是要求術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況判斷哪個(gè)地方最困難，將困難操作放在最后。對(duì)于血管解剖異常，最常見的是異位肝動(dòng)脈[20]，如起自腸系膜上動(dòng)脈根部的異位肝總動(dòng)脈，起自腸系膜上動(dòng)脈或第一空腸支動(dòng)脈的異位右肝動(dòng)脈，起自胃十二指腸動(dòng)脈的異位右肝動(dòng)脈等。術(shù)前可行血管CTA評(píng)估肝血管和腸系膜血管起源和走行，對(duì)存在的異位血管進(jìn)行提前手術(shù)規(guī)劃；在術(shù)中，可以先暴露異位血管，再進(jìn)行常規(guī)的組織解剖；對(duì)于已經(jīng)損傷的血管，也可進(jìn)行血管重建，可充分利用胃十二指腸動(dòng)脈殘端，與異位右肝動(dòng)脈進(jìn)行重建。

無準(zhǔn)備的出血是最常見、但可能引起嚴(yán)重后果的手術(shù)意外。一般止血，可采用夾子夾閉或縫合，前者操作過程中要嚴(yán)防夾子引起的血管撕裂以及重要血管的誤夾，縫合要求高，尤其是進(jìn)出針點(diǎn)的判斷和精準(zhǔn)度。對(duì)于局部控制較難的出血，可以臨時(shí)阻斷血流流入的大血管，在相對(duì)可見的視野下進(jìn)行止血。如果自我評(píng)估在腹腔鏡下止血困難，建議及時(shí)中轉(zhuǎn)，保證手術(shù)安全。為了減少無準(zhǔn)備的出血，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤與血管的位置，重要血管的走行。術(shù)中超聲刀工作時(shí)功能面遠(yuǎn)離血管，減少熱損傷；器械不夾動(dòng)脈，減少血管內(nèi)膜損傷；操作過程中注意牽拉張力，減少小靜脈的撕裂，尤其是離斷胰腺鉤突時(shí)，空腸第一支靜脈常常有2～3支從鉤突匯入的小靜脈，需要小心處理。

消化道重建，尤其是胰腸重建，在初始開展的術(shù)者認(rèn)知中是難度最大的地方，其質(zhì)量影響術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥[21]。但通過規(guī)范化的培訓(xùn)，掌握縫合的要點(diǎn)和胰腸重建的方法。事實(shí)上，胰腸重建的操作是相對(duì)固定的，一旦度過學(xué)習(xí)曲線，也就沒那么難了。

臨床實(shí)踐培訓(xùn)是新生代胰腺外科醫(yī)師成長(zhǎng)必須面對(duì)的挑戰(zhàn)，也是成為一名合格胰腺外科醫(yī)師的基本要求。筆者體會(huì)，要術(shù)前充分準(zhǔn)備，規(guī)劃手術(shù)策略，術(shù)中仔細(xì)操作，根據(jù)解剖特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)路徑，做到和開腹手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤根治化和消化道重建。

3 職業(yè)認(rèn)知培訓(xùn)

新生代胰腺外科醫(yī)師，其接受的培訓(xùn)方式和面對(duì)的臨床環(huán)境、專業(yè)環(huán)境，和老一代胰腺外科醫(yī)師不同。甚至有部分新生代胰腺外科醫(yī)師需要在開腹的環(huán)境中自己摸索微創(chuàng)胰腺手術(shù)。因此，正確的職業(yè)認(rèn)知對(duì)新生代胰腺外科醫(yī)師非常重要。

第一，要正確認(rèn)識(shí)微創(chuàng)和開腹的關(guān)系。微創(chuàng)是手段和技術(shù)，但手術(shù)目的、范圍、原則和開腹手術(shù)類似[22]。要充分理解微創(chuàng)理念，不為小切口而微創(chuàng)。圍手術(shù)期全程秉承微創(chuàng)理念，讓患者獲得真正的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。開腹也并不一定是巨創(chuàng)，在腹腔鏡或者機(jī)器人技術(shù)不成熟的情況下，選擇更有把握的開腹，其實(shí)也是一種微創(chuàng)。第二，要擁抱新技術(shù)。雖然新技術(shù)要成為經(jīng)典，只有十之一二，但我們對(duì)新技術(shù)的態(tài)度，不要輕易否認(rèn)，不能進(jìn)入“看不見”“看不起”“趕不上”的惡性循環(huán)，要認(rèn)真分析其發(fā)展的目的、應(yīng)用的范圍、優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，結(jié)合胰腺專業(yè)，取其精髓，去其糟粕。第三，循序漸進(jìn)，從易到難，并復(fù)盤總結(jié)。手術(shù)有難有易，通過術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，減少陷入陷阱的次數(shù)，擺正心態(tài)，保證手術(shù)安全的前提下逐步突破自己的技術(shù)，開展困難的手術(shù)。術(shù)后復(fù)盤，總結(jié)手術(shù)的成功與失敗之處，將失敗的經(jīng)驗(yàn)變成“錯(cuò)題集”，制定相應(yīng)的策略，避免第二次同樣的失敗。第四，“站在巨人的肩膀上”，學(xué)“他山之玉”以攻胰?！罢驹诰奕说募绨蛏稀保次覀円鄬W(xué)習(xí)胰腺大家們的理念、手術(shù)和對(duì)學(xué)科發(fā)展方向的思考，尤其是最后一點(diǎn)，可能會(huì)成為新生代胰腺外科醫(yī)師奮斗的目標(biāo)?！八街瘛?，即其他學(xué)科的發(fā)展方向，如乳腺、肝臟等器官疾病的診治，可以借鑒到胰腺疾病的治療。

當(dāng)今信息化、智能化時(shí)代，外科發(fā)展也微創(chuàng)化、個(gè)體化。作為新生代胰腺外科醫(yī)師，需要適應(yīng)這個(gè)時(shí)代，接受紛繁復(fù)雜的信息，并從中挑選出適合自己、能讓患者獲益、能接受歷史考驗(yàn)的發(fā)展方向，立足基本，充分準(zhǔn)備，循序漸進(jìn)，在患者安全的情況下逐步突破自我。