開(kāi)腹、腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的初步探討

王驥，馬紅欽，劉利，杜羽升，趙文星

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，江蘇 徐州 221002）

微創(chuàng)外科以對(duì)疾病診斷與治療的特殊優(yōu)勢(shì)，成為目前外科最重要的發(fā)展方向。在普通外科最初實(shí)現(xiàn)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)過(guò)艱難探索，逐步發(fā)展到腹腔鏡結(jié)直腸、胃、肝及膽道手術(shù)，最后擴(kuò)展到被稱(chēng)為外科手術(shù)“珠穆朗瑪峰”的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）[1]。機(jī)器人手術(shù)作為微創(chuàng)外科的延伸，自1998年完成第一例機(jī)器人膽囊切除術(shù)后，發(fā)展迅猛。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能克服人體工程學(xué)、手術(shù)視野等操作局限性，在空間狹小、需要精細(xì)操作和復(fù)雜組織重建的手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，應(yīng)用在胰腺外科等多領(lǐng)域[2-3]，并在部分手術(shù)中已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。在此過(guò)程中，一方面相當(dāng)比例的外科醫(yī)師的主要手術(shù)認(rèn)知仍停留在開(kāi)腹技術(shù)之上；另一方面腹腔鏡和機(jī)器人在手術(shù)理論、技術(shù)和器械上快速迭代。許多同道在此大潮中，對(duì)于何去何從，難免有茫然之感。

與大多數(shù)普通外科醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)歷相似，我們也是從腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)始，逐步擴(kuò)展到食管裂孔疝[6]、胃[7]、胰十二指腸[8-11]、肝門(mén)部膽管癌[12-13]等手術(shù)上。以此為基礎(chǔ)，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)后，我們陸續(xù)開(kāi)展了機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)、全胰、肝門(mén)部膽管癌等手術(shù)，至今完成超過(guò)200例。目前在我們中心，開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)均已常規(guī)開(kāi)展，隨著技術(shù)的進(jìn)步和病例數(shù)的積累，對(duì)這些手術(shù)技術(shù)之間的異同，也有了一些初步思考，現(xiàn)結(jié)合我們自身胰腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)單談一些體會(huì)，以求拋磚引玉，與各位同道探討。

首先明確的是，從科學(xué)技術(shù)角度來(lái)講，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)是腹腔鏡的技術(shù)延伸，兩者在很多方面具有類(lèi)似的表現(xiàn)，而與開(kāi)腹手術(shù)差異較大。我們需要正確認(rèn)識(shí)其改變之處，才能把握差異，做出正確的臨床決策。

1 變化之處

1.1 手術(shù)視角和分辨率的改變

這是開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡或機(jī)器人時(shí)，最早碰到也是最重要的問(wèn)題之一。腹腔鏡視野與開(kāi)腹手術(shù)不同，為從足側(cè)向頭側(cè)的半水平視野，且受到觀察孔限制，習(xí)慣了開(kāi)腹手術(shù)自上而下垂直視野的外科醫(yī)師需要重新適應(yīng)。但這一轉(zhuǎn)變?cè)谝认偈中g(shù)中也有其優(yōu)點(diǎn)，例如腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)中，需要仔細(xì)解剖位于胰腺后方的脾靜脈及其胰腺段的細(xì)小分支，這些血管在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)被胰腺遮擋，解剖困難，但是腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)利用低視角，可以相對(duì)輕松地完成解剖。分辨率問(wèn)題來(lái)源于腹腔鏡及機(jī)器人所用的光學(xué)成像設(shè)備，這些設(shè)備可以提供超過(guò)裸眼視力的放大倍數(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)的重要優(yōu)勢(shì)之一[14]，也是引起后續(xù)變化的主要原因。

1.2 手術(shù)入路的改變

這一問(wèn)題實(shí)際是視角和分辨率變化所造成的必然結(jié)果，腹腔鏡及機(jī)器人胰腺手術(shù)有和開(kāi)腹手術(shù)不同的入路和順序。這種變化有兩個(gè)層面的含義：第一層面是由于視角的改變，手術(shù)的順序由自頭側(cè)向足側(cè)的傳統(tǒng)開(kāi)腹入路改變?yōu)樽宰銈?cè)向頭側(cè)進(jìn)行解剖分離，例如LPD手術(shù)時(shí)鉤突的處理和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)清掃。甚至有時(shí)手術(shù)順序可以從由淺至深的傳統(tǒng)逐層解剖，轉(zhuǎn)變?yōu)樵谀骋粋€(gè)重要區(qū)域直接向深層解剖，并通過(guò)隧道或者特殊的顯露，預(yù)先完成背部深層重要結(jié)構(gòu)的解剖分離工作，比如LPD手術(shù)中的鉤突入路、動(dòng)脈先行入路、結(jié)腸后入路和胰腺背側(cè)入路[15-19]。這一類(lèi)型的入路在開(kāi)腹手術(shù)中顯然較為困難，但對(duì)一些血管侵犯或者腫瘤較大的患者，可以取得獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。第二層面是鏡頭隨時(shí)可以拉近組織和由此帶來(lái)的分辨率提升，讓開(kāi)腹手術(shù)中難以辨識(shí)和（或）難以保持的精細(xì)解剖層面在腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)中可以較為簡(jiǎn)單的尋找和保持，例如我們?cè)跈C(jī)器人胰體尾切除中，可以利用電剪刀而不是超聲刀完成非常清晰的層面解剖分離。再如淋巴結(jié)清掃這一環(huán)節(jié)，腹腔鏡顯然較開(kāi)腹手術(shù)更容易沿血管外膜層面進(jìn)行淋巴結(jié)切除并加以保持，這樣術(shù)中出血更少、淋巴結(jié)更完整，整個(gè)過(guò)程更為流暢，清掃也更徹底。這方面放大倍數(shù)更高的機(jī)器人手術(shù)無(wú)疑更有優(yōu)勢(shì)，也得到其他學(xué)者的認(rèn)可[20-24]。

1.3 術(shù)者站位的改變

這一問(wèn)題源自術(shù)者的實(shí)際手術(shù)站位。開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者按照習(xí)慣不同站在患者的右側(cè)或者左側(cè)。例如筆者行胰腺開(kāi)腹手術(shù)時(shí)站在患者右側(cè)，這是長(zhǎng)期開(kāi)腹手術(shù)的固定習(xí)慣；而腹腔鏡手術(shù)時(shí)站在患者左側(cè)，這來(lái)自我們腹腔鏡起步階段行胃癌根治術(shù)時(shí)形成的習(xí)慣，延用至今。這兩個(gè)方向，自然產(chǎn)生各自有利的入路和手術(shù)方向，例如胰頭頸部的巨大腫瘤會(huì)阻礙左側(cè)術(shù)者對(duì)十二指腸的游離甚至肝門(mén)的清掃，而腸系膜上靜脈右后側(cè)的分支出血，無(wú)疑右側(cè)術(shù)者處理起來(lái)會(huì)更加順暢。這種基本站位是初學(xué)者在早期即需要思考和確定的，因?yàn)楹笃谛g(shù)中的被迫換位往往會(huì)造成更多的問(wèn)題。需要指出的是，機(jī)器人手術(shù)時(shí)術(shù)者同時(shí)控制的2 個(gè)機(jī)械臂絕大多數(shù)情況下位于鏡頭兩側(cè)，此時(shí)術(shù)者實(shí)際上是處于患者兩腿之間，也就是傳統(tǒng)意義上扶鏡手的位置來(lái)進(jìn)行手術(shù)，無(wú)需左右選擇，存在細(xì)微卻重要的操作差別，是外科醫(yī)師需要提前預(yù)判和適應(yīng)的。

1.4 患者體位的改變

體位作為主要的被動(dòng)顯露方式，在開(kāi)腹手術(shù)中并不是外科醫(yī)師經(jīng)常關(guān)心的問(wèn)題，這類(lèi)手術(shù)主要依靠拉鉤等主動(dòng)顯露。肝膽胰開(kāi)腹手術(shù)主要的被動(dòng)顯露是手術(shù)視野墊高以利于組織的暴露和手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)床的腰橋就是為此設(shè)計(jì)的。與開(kāi)腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)對(duì)體位要求很高；因其視角較低，墊高這一步驟常干擾手術(shù)視野的暴露，而主動(dòng)顯露又相對(duì)困難，必須通過(guò)合適的體位，依靠臟器自身重力來(lái)幫助完成主要手術(shù)視野的顯露，所以手術(shù)前患者體位的合理設(shè)計(jì)和術(shù)中的及時(shí)調(diào)整非常重要。例如LPD需頭高腳低位，讓橫結(jié)腸下移以利于顯露，在進(jìn)行鉤突部游離切除時(shí)，需在此基礎(chǔ)上適度左傾，而在Treitz韌帶左側(cè)游離近端空腸時(shí)，顯然右傾位顯露更好。部分腹腔鏡右后葉肝臟手術(shù)需要較大角度的左側(cè)臥位，這一體位必須在術(shù)前調(diào)整到位，在術(shù)中難以完成，如術(shù)前預(yù)判不足，將會(huì)對(duì)手術(shù)造成較大的影響。對(duì)于BMI不同的患者顯然體位要求也不一樣，而腰橋這樣的部件在腹腔鏡中使用率明顯降低。機(jī)器人手術(shù)在體位上則有更多的問(wèn)題，機(jī)械臂連接并校正后，需有配套的手術(shù)床才能同步調(diào)整體位，這一昂貴配件很多醫(yī)院未予配置。術(shù)中如需調(diào)整體位，需斷開(kāi)所有機(jī)械臂，調(diào)整后再次連接校正，造成手術(shù)時(shí)間的浪費(fèi)和手術(shù)連續(xù)性的中斷，所以機(jī)器人手術(shù)對(duì)體位的調(diào)整應(yīng)有所妥協(xié)，需要確定對(duì)手術(shù)核心操作最有利的體位，減少術(shù)中調(diào)整，這是機(jī)器人手術(shù)前必須考慮的內(nèi)容。

1.5 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求改變

任何技術(shù)的主體都是操作和運(yùn)用它的人，一個(gè)訓(xùn)練有素、配合默契、富于團(tuán)隊(duì)精神的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，無(wú)論對(duì)于開(kāi)腹、腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，都是至關(guān)重要的。所以手術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、培養(yǎng)和維持，對(duì)于外科醫(yī)師是核心工作之一。開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求并不相同。對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）這樣復(fù)雜高危手術(shù)而言，除術(shù)者外，開(kāi)腹手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重心主要在于一助的培養(yǎng)。腹腔鏡則對(duì)兩個(gè)助手的依賴(lài)性更高，要求也更高，且兩者作用也有很大區(qū)別：一助主要按照術(shù)者要求牽拉組織來(lái)充分暴露術(shù)野，是被動(dòng)的配合，如具備腹腔鏡下縫合止血的完善能力則更利于手術(shù)。扶鏡手則是術(shù)者的“眼睛”，任何操作都需鏡頭到位后才能進(jìn)行，這就要求扶鏡手必須熟悉術(shù)者的手術(shù)流程和習(xí)慣，才能在術(shù)者開(kāi)始操作前提供良好的視野，是主動(dòng)的配合，從某種角度看扶鏡手這個(gè)所謂的“二助”具有和“一助”同等甚至更加重要的地位。機(jī)器人手術(shù)因術(shù)者控制著包括鏡頭在內(nèi)的4個(gè)機(jī)械臂，相當(dāng)于操控腔鏡狀態(tài)下主刀、扶鏡手和“一助”的一只手，從而更能充分發(fā)揮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員也由開(kāi)腹和腹腔鏡狀態(tài)下3 名減為2 名，且術(shù)者只能同時(shí)操控4個(gè)機(jī)械臂中的2個(gè)，而助手只有1個(gè)易受外在機(jī)械臂干擾的輔助孔，故在助手上血管夾等操作時(shí)更需要主刀的密切配合。單操作孔對(duì)于助手的要求也更高，需要更熟練地使用各種微創(chuàng)手術(shù)器械。這些就是不同情況下團(tuán)隊(duì)建設(shè)的中心。

1.6 手術(shù)器械的改變

對(duì)于目前的外科醫(yī)師而言，開(kāi)腹手術(shù)器械已非常成熟，變化較少。腹腔鏡手術(shù)器械本質(zhì)為通過(guò)管道操作的加長(zhǎng)外科器械，已臨床應(yīng)用多年，完善度很高，但因其力臂作用放大震顫、杠桿作用反向操作、腹壁通道固定方向，使用者需要進(jìn)行一定的培訓(xùn)才能適應(yīng)。鏡下的調(diào)針、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作對(duì)于術(shù)者和團(tuán)隊(duì)更是要求很高，要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能掌握，這也是拉長(zhǎng)腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的主要難點(diǎn)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中融合了機(jī)械、計(jì)算機(jī)等新技術(shù)進(jìn)展的帶關(guān)節(jié)手術(shù)器械，是其最大的革新點(diǎn)之一。例如達(dá)芬奇系統(tǒng)中帶有“EndoWrist”專(zhuān)利技術(shù)的手術(shù)器械，擁有多達(dá)七個(gè)自由度的活動(dòng)能力，可在狹小空間做出超越人手的靈活操作且完全過(guò)濾震顫，不但解決了腹腔鏡技術(shù)的痛點(diǎn)，甚至對(duì)整體外科手術(shù)而言都是革命性的。但也要認(rèn)識(shí)到這一“革命”尚不徹底，例如機(jī)器人電剪刀帶有關(guān)節(jié)，方向靈活多變，在結(jié)直腸等膜解剖手術(shù)中優(yōu)勢(shì)巨大，可是機(jī)器人超聲刀并未完成這一進(jìn)化，龐大外部機(jī)械臂的限制，反而使其在方向和角度的靈活性上遜于腹腔鏡下的同類(lèi)器械，造成了一定的不便。

大多數(shù)外科醫(yī)師關(guān)注于機(jī)器人系統(tǒng)的革新之處，少有人注意機(jī)器人器械有其特有的問(wèn)題——機(jī)械故障（包括連接和裝配故障），且實(shí)際發(fā)生率不低。這在開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)中難以遇到，一旦發(fā)生，手術(shù)團(tuán)隊(duì)處理經(jīng)驗(yàn)缺失，往往造成副損傷等不良后果。近期有文獻(xiàn)對(duì)FDA的制造商和用戶設(shè)備體驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（manufacturer and user facility device experience database，MAUDE）進(jìn)行分析，共679份機(jī)器人手術(shù)事件報(bào)告中，81.7%發(fā)生在術(shù)中，84.5%為機(jī)械故障，4.4%中轉(zhuǎn)腹腔鏡（1.3%）或開(kāi)腹（3.1%）手術(shù)[25]；另一篇文獻(xiàn)也提供了類(lèi)似的數(shù)據(jù)[26]。我們要強(qiáng)調(diào)的是大部分器械故障容易恢復(fù)，并且隨著機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展成熟，隨著臨床醫(yī)師對(duì)于這些故障處理的不斷熟悉，這一問(wèn)題肯定會(huì)逐漸減少[26-27]。

2 關(guān)鍵問(wèn)題的再認(rèn)識(shí)

2.1 手術(shù)模塊化

手術(shù)模塊化問(wèn)題是我們一直推崇和強(qiáng)調(diào)的外科重要理念[8，28]。無(wú)論是開(kāi)腹、腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，我們完全可以把一個(gè)復(fù)雜手術(shù)分解為很多操作模塊，這些模塊多可借鑒于其他手術(shù)，而且也可通用于其他手術(shù)。例如對(duì)胰腺上方、肝十二指腸韌帶左側(cè)這一區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，在腹腔鏡胃癌根治及LPD并無(wú)不同，完全可以通用。對(duì)于在腹腔鏡胃癌手術(shù)中掌握了此區(qū)域清掃技術(shù)的術(shù)者而言，完成LPD術(shù)中的這一部分，完全是熟練操作，早期就可以得心應(yīng)手，顯著縮短學(xué)習(xí)曲線[28]。再如PD和肝門(mén)部膽管癌手術(shù)對(duì)肝十二指腸韌帶右側(cè)、肝門(mén)區(qū)的解剖和清掃，完全可以互相通用。PD和右半結(jié)腸手術(shù)對(duì)Henle干和SMV的解剖和處理、保脾胰體尾手術(shù)與全胃手術(shù)對(duì)脾動(dòng)脈的游離等，也是同等道理。模塊化技術(shù)的第二個(gè)益處是當(dāng)手術(shù)按照模塊依次完成時(shí)，有效避免了對(duì)某一區(qū)域的反復(fù)操作，使手術(shù)流程更加清晰，減少的重復(fù)操作和暴露可有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，這一點(diǎn)對(duì)顯露相對(duì)困難的腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)更加重要。

有目的、有計(jì)劃地貫徹模塊化理念并加以訓(xùn)練，無(wú)疑可以有效地縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)技術(shù)，而且這種提升是整體性的。當(dāng)進(jìn)入某一模塊后，整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)即可按既定流程進(jìn)行配合，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體培養(yǎng)具有正面的促進(jìn)作用。而且模塊化理念有利于達(dá)到統(tǒng)一的質(zhì)量控制，可讓術(shù)者和團(tuán)隊(duì)完成更加標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的手術(shù)操作，有效避免各關(guān)鍵步驟的個(gè)體差異，提高手術(shù)質(zhì)量和安全性。

2.2 學(xué)習(xí)曲線

腹腔鏡和機(jī)器人胰腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題已被反復(fù)討論[29-31]，我們也參與了部分工作[9，28]。我們認(rèn)為術(shù)者掌握新的手術(shù)方法和技術(shù)都要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線，這一曲線中必然意味著更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更多更嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，跳過(guò)這一階段是不可能的，我們能做的就是正視這一階段的存在，努力縮短度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間并盡量保證曲線中的安全性。首先，我們建議對(duì)大手術(shù)要做到經(jīng)歷開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人這一循序漸進(jìn)的掌握過(guò)程，以熟練掌握開(kāi)腹手術(shù)為基礎(chǔ)來(lái)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這無(wú)疑更快也更安全，因?yàn)槟承┬g(shù)中情況仍需開(kāi)腹手術(shù)來(lái)解決，對(duì)于處于學(xué)習(xí)曲線前期這一危險(xiǎn)階段的術(shù)者尤為重要。其次，任何手術(shù)均以顯露、解剖分離、止血、縫合、結(jié)扎這些要素為基礎(chǔ)，這些基本功通過(guò)既定的場(chǎng)外訓(xùn)練完全可以達(dá)到熟練，尤其對(duì)于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)而言。再次，前文所述模塊化模式、團(tuán)隊(duì)化模式和很多國(guó)內(nèi)專(zhuān)家（包括我們?cè)趦?nèi)）反復(fù)提出的腹腔鏡和機(jī)器人胰腺手術(shù)要避免過(guò)度、過(guò)早地專(zhuān)業(yè)化[32-33]，可能對(duì)學(xué)習(xí)曲線也有正面作用。例如本團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展LPD之前，腹腔鏡胃切除手術(shù)一直是我們?cè)谇荤R方面的主要工作之一，腔鏡下上腹部尤其是胰腺上方的組織、血管解剖和淋巴結(jié)清掃是我們的日常工作，這對(duì)于我們迅速、安全的度過(guò)LPD學(xué)習(xí)曲線，給予了極大的促進(jìn)作用[28]。

2.3 手術(shù)時(shí)間

無(wú)需諱言，對(duì)于復(fù)雜胰腺手術(shù)如PD而言，開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人的手術(shù)時(shí)間是依次延長(zhǎng)的，我們的經(jīng)驗(yàn)也是如此，這一點(diǎn)往往遭到詬病。我們認(rèn)為部分討論有失偏頗，一方面腹腔鏡有比開(kāi)腹手術(shù)更多的系統(tǒng)連接和準(zhǔn)備時(shí)間，機(jī)器人更是需要定位、調(diào)整、連接和更換手術(shù)器械，這些并不是實(shí)際手術(shù)操作的時(shí)間消耗；另一方面，如果更多的手術(shù)時(shí)間是用在精細(xì)解剖和精準(zhǔn)分離上，用在更徹底的清掃和根治上，用在避免誤傷和提高手術(shù)質(zhì)量上，而不是浪費(fèi)在重復(fù)的無(wú)效操作如解剖不清后的反復(fù)顯露上，浪費(fèi)在誤損傷后的反復(fù)止血和修補(bǔ)上，那么這種手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)換來(lái)的出血和創(chuàng)傷減少顯然有重要價(jià)值；而且這種手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短恢復(fù)時(shí)間，正是微創(chuàng)手術(shù)尤其是機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)，這一點(diǎn)已為大量研究證實(shí)[34-35]，來(lái)自其他手術(shù)的數(shù)據(jù)也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)[36]。

2.4 術(shù)中出血

腹腔鏡尤其是機(jī)器人手術(shù)由于視野和操作上的優(yōu)勢(shì)，在胰腺術(shù)中可以明顯的減少術(shù)中出血，這一點(diǎn)為多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)，且機(jī)器人手術(shù)更優(yōu)[34-35]。但是部分人質(zhì)疑這些數(shù)據(jù)中平均減少的幾十或一兩百毫升的出血究竟有多少意義？我們認(rèn)為其臨床意義絕對(duì)不可低估。一方面雖然減少的出血對(duì)患者循環(huán)穩(wěn)定的價(jià)值不一定很大，但更少的術(shù)中出血可以有更清晰的手術(shù)野，使手術(shù)過(guò)程更為精細(xì)和流暢，從而避免副損傷和減少實(shí)際創(chuàng)傷，加速患者愈合，從根本上避免了部分術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這也是腹腔鏡尤其是機(jī)器人手術(shù)適用于老年患者的重要原因之一[37]。文獻(xiàn)也證實(shí)LPD較OPD能明顯降低75歲以上高齡患者的90 d病死率[38]。另一方面我們認(rèn)為破損并出血的淋巴結(jié)和其導(dǎo)致的不完整淋巴結(jié)切除，不符合無(wú)瘤操作原則，將影響清掃的徹底性和手術(shù)的根治性，造成腫瘤細(xì)胞的殘留和種植，降低了手術(shù)質(zhì)量。從這兩個(gè)角度去認(rèn)識(shí)術(shù)中出血的問(wèn)題，即使是50 mL的平均出血量減少也是彌足珍貴的，這也是我們選擇腹腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)的重要?jiǎng)訖C(jī)。

我們自身在胰腺手術(shù)中對(duì)于止血有很高的要求。第一，無(wú)論開(kāi)腹、腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，我們都盡量做到每一步操作的精細(xì)化，分離解剖均應(yīng)控制在正確的層次中，避免大刀闊斧的分離。例如即使是胰腺良性病變的手術(shù)，胰上區(qū)的入路仍應(yīng)保持于大血管層次。如果認(rèn)為無(wú)需清掃淋巴結(jié)而偏離了血管入路，在結(jié)締和淋巴組織中走行，往往會(huì)造成更多的出血和副損傷，反而減慢手術(shù)速度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。對(duì)于精細(xì)化而言無(wú)疑腹腔鏡和機(jī)器人更有其自身的優(yōu)勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)計(jì)劃保脾的胰體尾切除術(shù)，開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的保脾成功率依次提高即此點(diǎn)的有力證明[23，39]。第二，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中止血要“步步為營(yíng)”，即在每一步操作中的出血，都要盡量完成止血后再繼續(xù)手術(shù)，否則這種出血會(huì)不斷“污染”手術(shù)視野，影響術(shù)者的判斷，造成更多的出血。對(duì)于腹腔鏡和機(jī)器人這種暴露困難的手術(shù)更是如此，除非為止血而進(jìn)行解剖和顯露，切忌在按壓止血的情況下進(jìn)行下一步操作，因?yàn)榘磯赫加貌僮魇郑斐筛患训娘@露，一旦再有出血，可能會(huì)陷入無(wú)法處理的尷尬境地，甚至造成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前判斷有侵犯可能的大血管，應(yīng)在預(yù)阻斷部位顯露完善后，再進(jìn)行侵犯部位的解剖分離而不是反過(guò)來(lái)。這種“步步為營(yíng)”其實(shí)也是手術(shù)模塊化思考的精髓之一。第三，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中要做到輕柔的牽拉，不同部位的顯露有各自需要注意的力度和技巧，尤其對(duì)于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)，這實(shí)質(zhì)上取決于手術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的結(jié)果。

3 小結(jié)

目前開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，彼此無(wú)法替代。即使對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的、樹(shù)立了“金標(biāo)準(zhǔn)”的手術(shù)，也不存在放之皆準(zhǔn)的通行術(shù)式，更何況復(fù)雜的胰腺手術(shù)。目前并沒(méi)有一條清晰的“紅線”去界定這三種手術(shù)方式的適應(yīng)證，這一邊界是動(dòng)態(tài)的，不僅隨術(shù)者和團(tuán)隊(duì)的能力而變，甚至對(duì)某一個(gè)患者、某一臺(tái)手術(shù)而言，隨著對(duì)病情認(rèn)知的深入、術(shù)中解剖的進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)之間的選擇也是隨時(shí)改變的。一個(gè)合格的外科醫(yī)師，無(wú)疑需要主動(dòng)和全面的掌握這三種手術(shù)技術(shù)，在安全有效的前提下，根據(jù)患者和手術(shù)的具體情況，結(jié)合術(shù)者對(duì)自身和團(tuán)隊(duì)能力的清晰認(rèn)知，進(jìn)行嚴(yán)肅的科學(xué)評(píng)估，最終做出個(gè)體化的選擇，切忌以微創(chuàng)本身為目的盲目抉擇，術(shù)中更不能作繭自縛、拘泥不變。

我們認(rèn)為開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在技術(shù)上存在明顯的迭代關(guān)系，后兩者源自機(jī)械、光學(xué)等其他科學(xué)技術(shù)的整合和發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)更得益于計(jì)算機(jī)自動(dòng)化技術(shù)的強(qiáng)力支撐。未來(lái)的技術(shù)進(jìn)步，將使這三種手術(shù)方式均獲得提升，但是計(jì)算機(jī)技術(shù)、人工智能技術(shù)、小型自動(dòng)化技術(shù)的高速進(jìn)展和整合，無(wú)疑將使機(jī)器人技術(shù)獲益最大，成為肝膽胰外科微創(chuàng)化的發(fā)展方向。