繞肝帶提拉法在肝切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

武強(qiáng)，宋天強(qiáng)，李強(qiáng)，于歌，陳平，劉瀟濛

（國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科，天津 300060）

繞肝帶提拉法（liver hanging maneuver，LHM）最早由法國(guó)學(xué)者Belghiti于2001年提出，針對(duì)原發(fā)肝癌從下腔靜脈前方和肝臟之間的間隙穿過一根帶子將肝臟提起，在不游離右肝韌帶的情況下行右側(cè)半肝切除術(shù)，也稱為“懸吊法”[1]。隨著繞肝帶提拉法的廣泛應(yīng)用，這一方法得到了不斷拓展，對(duì)于不同肝葉的肝臟切除，轉(zhuǎn)移性肝癌及肝臟的良性腫瘤，切除困難的右上腹腫物，背駝式肝臟移植及活體肝移植的供肝切取等術(shù)式，繞肝帶提拉法都顯示出了很大的優(yōu)勢(shì)[2-4]。本文對(duì)繞肝帶提拉法肝切除的發(fā)展過程，技術(shù)改進(jìn)和拓展及應(yīng)用限制等做一綜述。

1 前入路肝切除聯(lián)合繞肝帶提拉法的優(yōu)勢(shì)

入肝血流阻斷技術(shù)和肝臟游離翻轉(zhuǎn)技術(shù)相結(jié)合使大范圍肝切除的安全性有了保障，但這種傳統(tǒng)后入路的方法對(duì)肝臟的搬動(dòng)擠壓可增加腫瘤破裂出血及血運(yùn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。在游離翻轉(zhuǎn)右肝之前從肝臟前表面直達(dá)下腔靜脈前方離斷肝實(shí)質(zhì)的前入路肝切除，可以避免肝臟游離的過程中發(fā)生腫瘤破裂或播散[5]。前入路肝切除對(duì)大肝癌預(yù)后的影響得到了后來學(xué)者的證實(shí)[4]。但該術(shù)式因不游離右肝及處理肝短血管而在肝實(shí)質(zhì)離斷面深部易引起大出血，特別是尾葉周圍、肝靜脈和下腔靜脈的出血控制非常困難[1]。繞肝帶提拉法可以在肝實(shí)質(zhì)分離過程中通過提拉這根帶子指示給術(shù)者一個(gè)清晰的平面，指引切除的方向，同時(shí)可以將肝組織提起使切面深部肝實(shí)質(zhì)在分離和止血的過程變得利于操作，減少出血并縮短手術(shù)時(shí)間[3，6-9]。這項(xiàng)技術(shù)通常應(yīng)用于前入路右肝大肝癌的切除及肝移植供體的切除[10]。

前入路肝切除聯(lián)合繞肝帶提拉法對(duì)于巨大肝腫瘤及腫瘤與膈肌或后腹膜緊貼時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，可以避免開始就分離腫瘤與膈肌或后腹膜之間的粘連，翻轉(zhuǎn)右肝出血量就會(huì)顯著減少，而且避免了癌細(xì)胞的血行播散，其在節(jié)約肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)間方面也有顯著優(yōu)勢(shì)[11]。

通過檢測(cè)循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞提示前入路繞肝提拉法可減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血源性播散，理論上降低了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12]，對(duì)于肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，繞肝帶提拉法可以使患者生存獲 益[4，13]，但對(duì)于肝轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后影響仍然存在一定爭(zhēng) 議[8-9，14-15]。Li等[16]認(rèn)為繞肝帶提拉法可以減少術(shù)中出血、降低總并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)生存期[16]。

2 肝后下腔靜脈前隧道放置繞肝帶的解剖學(xué)問題

傳統(tǒng)繞肝帶放置的過程為，首先使用直角鉗從上方沿肝右靜脈和肝中靜脈之間的間隙向下方分離大約2 cm，感覺到有輕微的突破感即可停止。下方打開肝下下腔靜脈表面的后腹膜，應(yīng)用長(zhǎng)彎Kelly鉗從尾葉的后方開始小心的沿著下腔靜脈中線與肝臟之間的隧道向上分離。通過4～6 cm的盲區(qū)，鉗子可以從肝右和肝中靜脈之間穿出，即可放入繞肝帶。建立肝后通道的過程中肝短靜脈的出血影響了操作的成功率，雖然文獻(xiàn)報(bào)道這種操作成功率超過90%，但肝靜脈損傷出血的概率在2%～6%[1，3]。

繞肝帶技術(shù)的提出推動(dòng)了肝后下腔靜脈隧道相關(guān)解剖的深入研究。肝后下腔靜脈前方主要有引流 Spiegel葉的尾葉靜脈CV、引流第Ⅵ、Ⅶ段的右后下肝靜脈IRHV和右后中肝靜脈MRHV、尾狀突和周圍部分肝實(shí)質(zhì)的肝短靜脈三類主要血管。無血管通路位于尾葉靜脈和IRHV之間，該間隙平均寬度為（1.6±0.8）cm，該間隙從共干至Spiegel葉的尾側(cè)端縱向長(zhǎng)度大約為（6.2±1.1）cm，穿過血管鉗的時(shí)候先向左再向右偏形成斜行的路徑會(huì)減少血管損傷的機(jī)會(huì)[17]。而且通道內(nèi)的肝短靜脈絕大多數(shù)位于肝后下腔靜脈下半部，這些肝短血管絕大多數(shù)都可以在不翻轉(zhuǎn)肝臟的情況下，在肝臟下方暴露并妥善處理，于肝右后下靜脈與最粗的尾葉靜脈間放置繞肝帶是安全的[18]。

實(shí)際操作中，在穿過肝后下腔靜脈前表面的時(shí)候如果遇到阻力要避免暴力行進(jìn)。鉗子可以朝向稍微偏左的11點(diǎn)的方位行進(jìn)，在這個(gè)方位肝短靜脈很少會(huì)遇到。另外，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT及術(shù)中超聲明確是否存在肝右后下靜脈或粗大的肝短靜脈，可避免粗大的靜脈出血，提高操作安全性。Kokudo等[19]發(fā)現(xiàn)96%的肝移植供體可以應(yīng)用超聲明確肝尾葉固有靜脈在下腔靜脈的開口，監(jiān)測(cè)肝后隧道建立時(shí)鉗尖的位置。應(yīng)用膽道鏡或內(nèi)窺鏡進(jìn)行可視下的肝后下腔靜脈前通道的建立可以有效避免肝短靜脈的損傷[19-20]。繞肝帶可以應(yīng)用硅膠管、橡膠帶或編織線繩等材料，也可以兩根繞肝帶分別牽引提拉肝臟。

3 原始和擴(kuò)展的繞肝帶提拉技術(shù)

3.1 經(jīng)下腔靜脈前方通道

繞肝帶提拉法可以擴(kuò)展到上方三支肝靜脈和下方三支主要的Glisson鞘之間放置繞肝帶，以方便進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的解剖性肝切除。一個(gè)切除平面可以進(jìn)行兩種互補(bǔ)對(duì)應(yīng)的肝切除。應(yīng)用原始的繞肝帶放置方法，即為右半肝聯(lián)合右尾葉切除的平面[1]。將繞肝帶下端經(jīng)過左右肝蒂之間從尾葉后方或肝門后方拉出至前方，提起繞肝帶，這時(shí)繞肝帶所指示的平面即為擴(kuò)大左半肝聯(lián)合左尾葉（不保留肝中靜脈）切除的平面，切斷面在肝中靜脈的右側(cè)。繞肝帶的上端經(jīng)肝中靜脈后方從肝中靜脈和肝左靜脈之間穿出，則繞肝帶平面位于肝中靜脈左側(cè)，即為擴(kuò)大右半肝切除和左半肝聯(lián)合左尾葉切除的平面。右側(cè)肝蒂也可以進(jìn)一步解剖出右前和右后支。繞肝帶下方從右前及右后支穿出，可以行右后葉或左三葉聯(lián)合尾葉切除。

3.2 經(jīng)靜脈韌帶通道

右半肝聯(lián)合全尾葉切除或者擴(kuò)大左半肝切除，繞肝帶放置方法為：首先沿Glisson鞘外解剖出左右肝蒂，分離第二肝門，肝中與肝左靜脈共干后方建立隧道。在肝右和肝中靜脈之間置入帶子，這個(gè)帶子的下端經(jīng)肝中與肝左靜脈共干后方隧道，沿肝左外葉和尾葉間的靜脈韌帶方向走行，經(jīng)過左右肝蒂之間從尾葉或肝門后方拉出至前方，完成繞肝帶的放置。繞肝帶所處的平面即為右半肝聯(lián)合全尾葉切除肝實(shí)質(zhì)離斷的平面，這一平面可以作為肝門膽管癌右肝聯(lián)合尾葉切除的平面，離斷面在肝中靜脈的右側(cè)。同時(shí)這個(gè)斷面也是保留尾葉的擴(kuò)大左半肝（不保留肝中靜脈）切除的平面[21]。如繞肝帶上方從肝中靜脈與肝左靜脈之間穿出，則切除平面在肝中靜脈左側(cè)，可以進(jìn)行左半肝切除，或擴(kuò)大右半肝聯(lián)合尾狀葉切除。如繞肝帶下方從右前和右后支之間穿出，則切除平面為左三葉切除。單獨(dú)尾葉切除可以將經(jīng)肝后下腔靜脈放置的繞肝帶上端經(jīng)由肝左和肝中靜脈后方的隧道穿出并向下方經(jīng)由靜脈韌帶從肝門后方牽出[6，22]。繞肝帶多種方式應(yīng)用可以顯著減少術(shù)中出血，更準(zhǔn)確地進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷[6，23]。ALPPS第一階段手術(shù)應(yīng)用繞肝帶提拉法行前入路切除可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少術(shù)后的組織粘連[24]。

4 繞肝帶提拉法應(yīng)用于腹腔鏡肝切除

Gayet等[25]于2007年首次描述了繞肝帶提拉法應(yīng)用于腹腔鏡下右半肝切除術(shù)。許多早期開展腹腔鏡肝切除的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為繞肝帶提拉法是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟。因?yàn)楦骨荤R下視野比較局限，肝實(shí)質(zhì)離斷的方向感不足，因此，繞肝帶對(duì)于肝切除平面的指示作用大于開腹肝臟切除。同時(shí)，其對(duì)肝實(shí)質(zhì)的牽拉作用也是腹腔鏡下應(yīng)用器械及縫合牽拉的重要補(bǔ)充[26]。在LHM用于腹腔鏡右半肝切除的報(bào)道中，大多在實(shí)施肝臟韌帶游離后放入繞肝帶[27]，或改進(jìn)的繞肝帶提拉法[26，28]，因?yàn)榫薮蟾伟┎⒎歉骨荤R肝切除的適應(yīng)癥。放置繞肝帶的方法多種多樣，包括應(yīng)用特制的腔鏡下前端彎曲度很大的鈍頭鉗子建立肝后下腔靜脈隧道[29]，應(yīng)用鼻胃管或金手指放置繞肝帶[28，30]。Kim等[31]提出肝周韌帶游離后從側(cè)方而非腔靜脈前方置入繞肝帶的方法，僅用于提拉和指示作用，對(duì)于安全性和易用性有一定優(yōu)勢(shì)。LHM用于腹腔鏡右后葉切除及肝Ⅵ段切除也有報(bào)道[32]。

雖然腹側(cè)入路聯(lián)合繞肝帶提拉法較尾側(cè)入路可以減少術(shù)中出血，但腹腔鏡下肝切除通常采用尾側(cè)入路，而且腹腔鏡手術(shù)腹部空間小，牽拉肝臟以向尾側(cè)牽拉為主[34]，止血效果欠佳，其主要作用為肝切除平面的指示。多數(shù)腹腔鏡下放置繞肝帶前先進(jìn)行肝周韌帶的切離，降低了繞肝帶提拉法在開腹肝切除中的優(yōu)勢(shì)[26]。

5 繞肝帶提拉法的局限性

前入路肝切除可以避免在離斷肝實(shí)質(zhì)前非必要的搬動(dòng)擠壓腫瘤，理論上可以避免腫瘤在切除過程中的播散，其尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雖然繞肝帶提拉法對(duì)于大肝癌及與后腹膜粘連的腫瘤是安全并有一定優(yōu)勢(shì)的肝切除方法，但對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)下腔靜脈為絕對(duì)的禁忌證[3]。在肝后下腔靜脈隧道建立的過程中，一旦出現(xiàn)肝短血管損傷出血，從安全角度考慮應(yīng)果斷放棄繞肝帶放置，轉(zhuǎn)而行傳統(tǒng)前入路或后入路肝切除術(shù)，必要時(shí)可經(jīng)9～11 肋間開胸，打開膈肌并充分暴露后，經(jīng)胸腔行巨大肝癌肝周韌帶游離，必要時(shí)切除部分膈肌。另外，增加懸吊步驟會(huì)占用助手的操作，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師可能并不需要肝臟懸吊來幫助進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。

總之，繞肝帶提拉法肝切除術(shù)被提出后即獲得了廣泛的應(yīng)用，它的提出推動(dòng)了肝后下腔靜脈隧道建立相關(guān)解剖學(xué)的深入研究，提高了前入路肝切除的安全性。隨著肝癌靶向、免疫聯(lián)合介入治療等的綜合治療模式逐漸形成，越來越多的大肝癌患者經(jīng)轉(zhuǎn)化獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)于這部分患者往往肝臟質(zhì)地差，肝周組織粘連重，手術(shù)難度大，靈活運(yùn)用繞肝帶提拉法對(duì)于手術(shù)安全性的價(jià)值會(huì)日益突顯。同時(shí)繞肝帶的應(yīng)用可擴(kuò)展到除半肝切除外的多種類型肝切除、肝門膽管癌根治術(shù)及肝移植手術(shù)中，并在腹腔鏡肝切除中得到嘗試。雖然理論上繞肝帶提拉法可以減少外科操作對(duì)腫瘤的播散，但對(duì)于肝腫瘤切除預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步臨床研究加以證實(shí)。