國外經(jīng)典慢性病管理模式對我國慢性病管理的啟示

朱璇，陳愛云

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》顯示，全球前十大死因中慢性非傳染性疾病占據(jù)7個，因慢性病死亡人數(shù)占比為73.6%［1］。2019年我國居民因慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，導(dǎo)致的死亡人數(shù)占比為88.5%，其中心血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%［2］。對此，我國建立了“慢性病自我管理模式”、“社區(qū)全科慢性病健康管理模式”和“三師共管”慢性病服務(wù)模式等，旨在打破醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)同合作的“壁壘”，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為慢性病患者提供全生命周期的治療和康復(fù)服務(wù)。這些模式可幫助慢性病患者改善身體功能及健康相關(guān)行為、促進(jìn)醫(yī)護人員與患者之間實時高效的互動溝通。但我國的慢性病管理工作依舊面臨著患者參與度不高、智能化信息系統(tǒng)難以建立、健康管理師人才缺口較大和醫(yī)療服務(wù)團隊水平參差不齊等困境［3-4］。目前國際上得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用的慢性病管理模式為慢性病照護模式（CCM）、慢性病自我管理計劃（CDSMP）和創(chuàng)新型慢性病照護框架（ICCCF），這3種模式能夠幫助慢性病患者進(jìn)行有效自我管理，進(jìn)而改善慢性病服務(wù)質(zhì)量與健康結(jié)果［5-8］。本文對以上3種模式展開分析，旨在提出針對慢性病管理的啟示，為我國目前正在開展的慢性病管理工作提供參考。

1 CCM

20世紀(jì)70年代以來，多個國家和地區(qū)意識到目前的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立在“疾病導(dǎo)向”之上，診療服務(wù)多為分散式、片段式后，開始重視并研究和制定以控制健康危險因素為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)計劃，試圖向患者提供綜合的、有組織的健康管理服務(wù)。在此背景下，CCM應(yīng)運而生。該模式由美國學(xué)者WAGNER于1998年提出，強調(diào)發(fā)動政府、醫(yī)務(wù)人員及患者參與慢性病管理，政府提供政策支持，把慢性病管理工作作為公共衛(wèi)生重點投入項目［9］。

1.1 CCM強調(diào)多方合作，醫(yī)患協(xié)同管理 CCM基于多方干預(yù)，通過整合各種慢性病的相關(guān)證據(jù)，最終形成疾病管理和改善健康的指南，其有利于醫(yī)務(wù)人員共同制訂慢性病管理計劃，幫助慢性病患者進(jìn)行自我管理，提高慢性病照護水平［10］。該模式主要由六大模塊構(gòu)成，分別為衛(wèi)生保健機構(gòu)、社區(qū)資源、自我管理、決策支持、臨床信息系統(tǒng)和服務(wù)供給體系。其核心是在社區(qū)中組建一個多學(xué)科醫(yī)療團隊，借助社區(qū)力量，通過醫(yī)務(wù)人員的相互協(xié)作，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置，增強公眾衛(wèi)生保健意識，更好地提升患者的自我管理效能，構(gòu)建更為完善的慢性病服務(wù)提供體系。CCM框架見圖1。

圖1 慢性病照護模式框架Figure 1 The chronic care model framework

1.2 CCM應(yīng)用效果

1.2.1 完善慢性病管理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性 WILSON等［11］運用半結(jié)構(gòu)式訪談的研究方法，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)被要求參與CCM的患者沒有任何顧慮，并且患者知曉參與CCM服務(wù)的多重好處，包括更好地接觸其初級護理團隊，改善護理的及時性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性等。當(dāng)患者存在健康問題時，可以發(fā)郵件或者打電話給護理團隊的成員，會得到其耐心、詳細(xì)的解答。

1.2.2 減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)，降低其患其他慢性病的風(fēng)險 CCM的費用由患者的補充保險或醫(yī)療補助支付，不需要患者再額外支付費用［11］。研究表明，實施CCM可以提高患者對臨床護理的滿意度和治療的依從性，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)［12-13］。此外，隨機對照試驗結(jié)果顯示，CCM能夠有效減少糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險［14］。

1.2.3 整合信息技術(shù)，實現(xiàn)高效慢性病管理 隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，在慢性病管理領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息一體化被提上日程。CCM與先進(jìn)的信息技術(shù)互相融合，形成了慢性病遠(yuǎn)程管理模式雛形。通過搭建慢性病管理信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測患者的監(jiān)護設(shè)備并更新患者的電子健康檔案，實現(xiàn)了醫(yī)患信息共享，為患者提供了多樣化、個性化、高效化的醫(yī)療服務(wù)。該做法大大改善了慢性病患者的健康相關(guān)行為，降低了慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，明顯提升了人群健康水平［15-17］。

1.3 CCM局限性

1.3.1 缺乏模塊間的關(guān)聯(lián)性研究，滯后于當(dāng)前慢性病管理需求 CCM由六大模塊組成，但是沒有學(xué)者對這六大模塊之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，因此無法確定這六大模塊對于慢性病管理的貢獻(xiàn)及這六大模塊是否都有必要存在。此外，BARR等［18］研究表明，CCM更偏重于臨床實踐，難以應(yīng)用于預(yù)防和健康促進(jìn)，已經(jīng)無法滿足當(dāng)前慢性病管理的需要。

1.3.2 部分患者不依從，基層建設(shè)難度大 在CCM實施過程中，部分患者沒有積極參與慢性病管理，仍存在生病后再就醫(yī)的現(xiàn)象。此外，由于CCM實施需要多學(xué)科的團隊支持及經(jīng)驗豐富的衛(wèi)生保健人員參與，其在初級衛(wèi)生保健中尚面臨人才供給不足、技術(shù)水平不高、衛(wèi)生資源短缺、無法構(gòu)建臨床信息系統(tǒng)、沒有相關(guān)政策支持等巨大挑戰(zhàn)［19］。

2 CDSMP

CDSMP由美國學(xué)者LORIG于20世紀(jì)90年代提出，是一項以社區(qū)和家庭為依托，在政策和資金支持下，充分調(diào)動患者積極性，加強醫(yī)患之間有效溝通，除提供醫(yī)療服務(wù)外，還為患者提供慢性病管理知識，意在利用健康教育與健康促進(jìn)來提高慢性病患者自我管理效能，延緩慢性病發(fā)生、發(fā)展和減少并發(fā)癥發(fā)生，提高慢性病患者及其家屬生活質(zhì)量的自我管理教育計劃［20-22］。該計劃之所以強調(diào)慢性病患者的自主參與和自我管理，是因為慢性病具有病程長、預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)連續(xù)性強、與患者的個人行為相關(guān)性高的特點［23］。

(c)將式(15)或(16)中的更新半徑用于恢復(fù)所發(fā)射的信息比特的計算復(fù)雜度定義為CR，假設(shè)激活的天線序號為l，下面詳細(xì)分析改進(jìn)算法的計算復(fù)雜度.

2.1 CDSMP以自我效能理論為基礎(chǔ) CDSMP系統(tǒng)地整合了自我效能理論，并以此為框架進(jìn)行模式設(shè)計。該計劃通過健康教育項目促使患者制訂自我管理方案，提高其疾病管理信心，并對患者情緒和行為進(jìn)行干預(yù)，明顯改善患者健康狀況，在患者自我效能和自我管理行為方面取得了不錯的效果，還增強了醫(yī)護人員“以患者為中心”的責(zé)任意識［24-26］。

2.2 CDSMP注重醫(yī)患合作管理和同伴教育管理CDSMP包括兩種典型模式：（1）醫(yī)務(wù)人員提供自我管理支持，如Flinders方案，醫(yī)務(wù)人員和患者采取通用工具和結(jié)構(gòu)化過程合作評價自我管理行為、發(fā)現(xiàn)問題、設(shè)立目標(biāo)和制定個人護理計劃，幫助患者實現(xiàn)自我管理；（2）同伴教育提供自我管理支持，如斯坦福慢性病自我管理模式，通過以非專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的同伴教育為特點的自我管理教育課程來增強患者的自我效能感，提高患者自身的管理能力，改善疾病結(jié)局［27］。

2.3 CDSMP應(yīng)用效果 CDSMP被認(rèn)為是最受歡迎的自我管理計劃之一，該模式對高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病有明顯的防控效果且維持時間長［28-29］。BRADY等［30］進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，CDSMP對慢性病患者的自我效能、心理健康和部分的健康行為有一定程度的改善，且效果至少維持1年。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)CDSMP對慢性病自我管理和慢性病一、三級預(yù)防有重要意義。

2.4 CDSMP局限性 資金籌集不足、工作人員待遇不高、專業(yè)性醫(yī)療團隊稀缺、患者間異質(zhì)性較大等是阻礙CDSMP有效開展的原因。以患者間異質(zhì)性較大為例，HUDON等［31］邀請43例患者參與CDSMP項目研究，發(fā)現(xiàn)有15例患者中途退出，原因包括不喜歡別人在會議上議論自己的疾病、身體狀況太差無法參加會議、認(rèn)為自己健康狀況很好無需參加等。

3 ICCCF

CCM適用于資源充足的發(fā)達(dá)國家，而中低收入國家面臨疾病負(fù)擔(dān)和資源稀缺的雙重壓力，構(gòu)建特定的縱向項目，指定專項人員和籌撥專項資金則會使本已脆弱的醫(yī)療系統(tǒng)雪上加霜。因此，在整合發(fā)展中國家的現(xiàn)行衛(wèi)生系統(tǒng)和狀況之后，WHO基于CCM提出了ICCCF，試圖填補CCM在發(fā)展中國家應(yīng)用的“空白”，使其更具適應(yīng)性。ICCCF是以循證思想為基礎(chǔ)的慢性病管理模式，其與慢性病相關(guān)的政策、制度和計劃方案均是基于證據(jù)提出，在整個過程中注重質(zhì)量控制，并從宏觀、中觀、微觀三方面對慢性病管理進(jìn)行闡述，共同跟進(jìn)、協(xié)同照護，串聯(lián)起政府、社區(qū)、衛(wèi)生保健機構(gòu)和患者，真正實現(xiàn)針對慢性病患者的一體化管理。

3.1 ICCCF的六大指導(dǎo)原則與三大照護層面 ICCCF具備6個原則，分別為“決策以依據(jù)為基礎(chǔ)、以人群為重點、以預(yù)防為根本、以效能為重點、強調(diào)慢性病管理的一體化及靈活性和適用性”［32］。其主要從宏觀、中觀和微觀3個層面為患者提供多角度、全方位的服務(wù)（圖2）。宏觀層面主要指積極防控慢性病的政策環(huán)境，包括立法框架支持、強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用、倡導(dǎo)政策整合、促進(jìn)衛(wèi)生資源開發(fā)與配置等，強調(diào)政府在慢性病管理中的作用，促進(jìn)各醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診與分級診療，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，為慢性病管理提供人才保障。中觀層面主要指社區(qū)資源和醫(yī)療機構(gòu)，其中社區(qū)強調(diào)籌集和協(xié)調(diào)資源、積極采取措施提高公眾對慢性病的認(rèn)識、通過領(lǐng)導(dǎo)和支持改善結(jié)果、提供除社工以外的補充服務(wù)等；醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)、通過獎勵來鼓勵高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、組織和配備衛(wèi)生保健工作團隊、利用信息系統(tǒng)幫助患者自我管理等。微觀層面指患者及其家庭、社區(qū)伙伴及衛(wèi)生服務(wù)小組，強調(diào)患者、社區(qū)伙伴及衛(wèi)生服務(wù)小組三方的主動、知情、有準(zhǔn)備［33-34］。

圖2 創(chuàng)新型慢性病照護框架Figure 2 The innovative care for chronic conditions framework

3.2 ICCCF應(yīng)用效果 ICCCF貼合發(fā)展中國家實情，在ICCCF模式下，慢性病管理取得了明顯的成效。該模式結(jié)合了中低收入國家和地區(qū)的衛(wèi)生資源和人群健康水平，并且能夠改善糖尿病、高血壓的管理結(jié)果，降低心臟病病死率，節(jié)省醫(yī)療費用支出，延長慢性心力衰竭患者的平均壽命，促進(jìn)患者進(jìn)行自我照護及改善患者生活方式和生命質(zhì)量，在西班牙、盧旺達(dá)、摩洛哥、南非等多個國家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用［35-37］。

3.3 ICCCF局限性

3.3.1 各要素功能發(fā)揮不均，管理效果有差異 袁莎莎等［33］基于ICCCF進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，中觀層面要素功能發(fā)揮較好，但缺乏宏觀和微觀層面的要素。其采用焦點小組訪談和個人深入訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)宏觀層面缺乏與衛(wèi)生系統(tǒng)之外機構(gòu)的聯(lián)系，慢性病資金籌集以國家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費為主，缺乏慢性病的相關(guān)法律法規(guī)，立法框架仍沒有得到足夠的重視；微觀層面則是部分患者因年齡大、行動不便、理解能力有限等限制，自我管理技能弱，無法了解自身病情，無法參與慢性病健康管理講座，無法遵循醫(yī)囑按時服藥且其家屬也沒有起到很好的督促作用。

3.3.2 慢性病管理缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，打破護理連續(xù)性MARY等［38］利用深入訪談法、觀察法等定性方法，在坦桑尼亞進(jìn)行了一項將ICCCF運用于該區(qū)糖尿病衛(wèi)生保健服務(wù)的研究，發(fā)現(xiàn)該區(qū)的糖尿病護理主要集中在轉(zhuǎn)診和地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，缺乏糖尿病護理、保健的藥品和設(shè)施，缺乏地區(qū)級指導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)之間的護理連續(xù)性被打破，出現(xiàn)斷層現(xiàn)象。

4 3種慢性病管理模式的比較

總而言之，上述3種慢性病管理模式各具特點，具體比較情況見表1。慢性病管理模式是歐美發(fā)達(dá)國家應(yīng)對人口老齡化和慢性病高發(fā)的有效策略，近年來在中低收入國家也逐漸被推崇。無論是適應(yīng)發(fā)達(dá)國家的CCM，還是針對資源緊缺的中低收入國家的ICCCF，核心要素相似，包括患者自我管理、社區(qū)支持、循證決策、臨床信息系統(tǒng)及整合型衛(wèi)生服務(wù)體系。各國家或地區(qū)可在參考基本要素的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)濟政治背景和衛(wèi)生資源配置情況，探索出相應(yīng)的模式并應(yīng)用于實踐。

表1 國外經(jīng)典慢性病管理模式比較Table 1 Comparison of the foreign chronic disease management models

5 對我國慢性病管理的啟示

隨著高精尖技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域的不斷融合，我國的慢性病信息化技術(shù)逐漸成熟，獨具中國特色的慢性病管理模式逐漸顯露，但仍存在以下問題：（1）政策制度落實不到位，尚未構(gòu)建有效、快速的多方協(xié)同體系；（2）社區(qū)層面優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源匱乏，全科團隊水平參差不齊；（3）國民自我健康管理意識不到位，缺乏自我管理的能力［17，39］。上述3種國外經(jīng)典慢性病管理模式的成功經(jīng)驗值得我國借鑒和參考，具體啟示如下。

5.1 加強政府主導(dǎo)，構(gòu)建多方協(xié)同的慢性病管理體系以ICCCF對照我國的慢性病管理工作進(jìn)程，可以發(fā)現(xiàn)慢性病的相關(guān)法律法規(guī)尚未完善，政策措施落實不到位，社區(qū)未承擔(dān)健康管理責(zé)任，患者及其家庭自主參與和自我管理意識薄弱，無法建立慢性病協(xié)同管理體系。政府、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、患者及其家庭之間的積極融合是一劑促進(jìn)慢性病協(xié)同管理體系建立的“加強針”。因此應(yīng)以政府為切入點，構(gòu)建積極的慢性病管理政策環(huán)境，提供相應(yīng)的立法支持；各級衛(wèi)生行政機關(guān)要將慢性病管理指標(biāo)納入各社區(qū)、各醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)中，注重效果和居民感受，監(jiān)督指導(dǎo)其建設(shè)；而社區(qū)應(yīng)作為健康教育與促進(jìn)的媒介，積極進(jìn)行慢性病管理的宣傳，對于文化程度較低的患者可借助同伴教育傳授慢性病管理知識與技能，增強患者自我管理能力，同時加強自身衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，與二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)建緊密型醫(yī)共體，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動；患者及其家庭應(yīng)主動參與慢性病管理，多方共建共享，促成形成慢性病管理閉環(huán)，構(gòu)建多方協(xié)同的慢性病管理體系。

5.2 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，完善慢性病管理的連續(xù)性 CCM能夠完善慢性病管理的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性是得益于其核心——多學(xué)科醫(yī)療團隊的組建。在我國，家庭醫(yī)生就是一種多學(xué)科醫(yī)療團隊。研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病管理工作成效顯著，能引導(dǎo)患者了解慢性病預(yù)防控制管理的相關(guān)知識，提高患者治療依從性，增強慢性病管理的連續(xù)性［40-41］。所以未來可采取的措施包括：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入慢性病管理工作，組建慢性病管理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)示范小區(qū)，建立人人享受“一個家庭醫(yī)生、一份健康體檢、一套健康指導(dǎo)方案、一個健康綜合檔案、一張健康優(yōu)惠卡”的“5個一”工程［42］；對慢性病患者進(jìn)行分類管理，提供個性化服務(wù)包，如血脂異常服務(wù)包、糖尿病高危人群服務(wù)包等，再輔以日常宣教，提高患者對慢性病基礎(chǔ)知識的認(rèn)知程度，完善慢性病管理的連續(xù)性。

5.3 強化患者賦能，提高慢性病患者自我管理水平從上述3種慢性病管理模式可以發(fā)現(xiàn)，慢性病患者是慢性病管理中不可或缺的一環(huán)，其自我管理是慢性病管理工作的助推器。為提高慢性病患者的自我管理水平，可由專業(yè)性醫(yī)護人員和心理咨詢師一同協(xié)助患者確定問題，明確患者當(dāng)前面臨的慢性病難題或需求；再引導(dǎo)患者進(jìn)行情感宣泄，尋求問題本質(zhì)；之后以訪談、討論等形式幫助患者設(shè)定利于解決問題的目標(biāo)；然后以患者為核心制訂并確認(rèn)健康計劃，定期進(jìn)行健康反饋，及時為患者提供健康指導(dǎo)；最后進(jìn)行回顧復(fù)盤和效果評價，逐層完善慢性病健康干預(yù)，推進(jìn)慢性病患者的健康賦能教育，提升慢性病患者自我效能，使其主動整合與運用資源，提高自身健康素養(yǎng)和自我管理水平。

5.4 借力智慧醫(yī)療，提升慢性病管理技術(shù)水平 利用先進(jìn)信息化技術(shù)助力慢性病管理是CCM成為應(yīng)用最廣泛、傳播最廣、影響最大的慢性病管理模式的原因之一。隨著信息化技術(shù)不斷與醫(yī)療領(lǐng)域融合，智慧醫(yī)療漸漸顯現(xiàn)出其在慢性病管理中的獨特優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，將可穿戴設(shè)備和健康管理APP應(yīng)用到社區(qū)的慢性病管理中，可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂及糖化血紅蛋白，提高慢性病患者的用藥依從性、用藥管理及疾病管理效果［43-44］。對此，我國可構(gòu)建智慧醫(yī)療社區(qū)，將慢性病管理落實到社區(qū)層面，形成慢性病管理新思路。社區(qū)要為居民建立電子健康檔案，分析患病及其因素之間的關(guān)聯(lián)，評估人群患病風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)潛在患病人群并及時干預(yù)；針對慢性病患者則建立專項檔案，按照慢性病分級進(jìn)行管理，利用可穿戴技術(shù)和傳感器設(shè)備監(jiān)測其各項生理指標(biāo)，及時上傳患者健康狀況、診療記錄等信息，在醫(yī)患之間實現(xiàn)信息共享，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即由家庭醫(yī)生團隊復(fù)核后聯(lián)系患者進(jìn)行治療方案的調(diào)整、修訂，不斷促進(jìn)智慧醫(yī)療與慢性病管理的深度融合，提升慢性病管理技術(shù)水平。

慢性病的服務(wù)提供是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的難題之一，而慢性病管理模式創(chuàng)設(shè)了一個新的框架。建立協(xié)同高效的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，充分整合政府、社區(qū)、社會等層面的資源；以家庭醫(yī)生為依托，建立契約型的新型醫(yī)患關(guān)系，為慢性病患者提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的全周期服務(wù)；強化患者賦能、提高慢性病患者的自我管理意識和水平等被證明是行之有效的慢性病管理要素，也希望以上經(jīng)驗?zāi)転槲覈陂_展的慢性病管理工作提供思路。

作者貢獻(xiàn)：朱璇、陳愛云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文修訂；朱璇進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。