潘萱達(dá),于曉松,單海燕
全科醫(yī)生主要為社區(qū)居民和其家庭提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的基本醫(yī)療服務(wù),在保障居民身心健康、開展慢性病管理、建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生體系和控制市民醫(yī)藥費(fèi)用開支等方面至關(guān)重要[1-2]。建立完善的全科醫(yī)生薪酬激勵機(jī)制對于提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、構(gòu)建合理有序的分級診療制度至關(guān)重要[3-4]。國務(wù)院于2018年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)(簡稱《意見》),明確圍繞創(chuàng)新全科醫(yī)生的激勵機(jī)制提出了重點(diǎn)改革舉措[5]?!兑庖姟芬烟岢鰯?shù)年,國內(nèi)部分地區(qū)也逐漸開展了關(guān)于全科醫(yī)生激勵機(jī)制的探索,如深圳市推行多方面、多舉措和多手段聯(lián)合并進(jìn)的激勵措施,廈門市特色的“三師共管”模式。但由于時間不長,且各地相關(guān)政策制度發(fā)展并不完善。基于此,本文剖析國內(nèi)外較為經(jīng)典的全科醫(yī)生激勵機(jī)制實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素,旨在為我國完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制提供有益啟示。
激勵或鼓勵是改變一個人的態(tài)度、認(rèn)識和行為的某種動力。在心理學(xué)上,激勵是通過改變外部環(huán)境或條件來完成促進(jìn)人們行為發(fā)展、維持和改變的目標(biāo)[6]。激勵機(jī)制則是主體和客體在激勵因素作用下形成的一種互動形式,按照實(shí)際情況,運(yùn)用有效的方式來干預(yù)主體的發(fā)展,使客體在激勵政策的作用下提高工作效率,從而使主體和客體達(dá)到共同發(fā)展的最終目的。應(yīng)用到我國全科醫(yī)生激勵機(jī)制上,國家和衛(wèi)生行政部門需要了解全科醫(yī)生的內(nèi)心需求,根據(jù)實(shí)際情況為其提供幫助和支持,如在政策和制度上合理規(guī)劃全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展、提高全科醫(yī)生的薪酬待遇與崗位吸引力、注重非物質(zhì)激勵等,從而調(diào)動全科醫(yī)生的工作熱情,為基層留住人才。完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制對于國家、社區(qū)、醫(yī)生和患者來說,都有著重要意義:(1)從國家和社區(qū)層面來看,完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制有助于讓廣大優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才主動選擇全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作,促進(jìn)基層醫(yī)療體系的全方位發(fā)展,提高基層醫(yī)療技術(shù),從而有助于提高基層首診率,緩和患者扎堆三級甲等醫(yī)院的現(xiàn)象,推動和落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度,形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。(2)從醫(yī)生層面來看,完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制有利于通過新的分配原則增加全科醫(yī)生收入,有利于基層全科醫(yī)生在為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時提升自身診療水平,有利于全科醫(yī)生體現(xiàn)自身價值,有利于基層全科醫(yī)生與上級醫(yī)院專科醫(yī)生間相互交流。(3)從患者角度來看,完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制有利于規(guī)范社區(qū)基層醫(yī)院和全科醫(yī)生的職責(zé),有效保障醫(yī)療質(zhì)量;有利于患者就近就醫(yī),避免大醫(yī)院“人滿為患”,浪費(fèi)公共資源,同時解決“看病難、看病貴”和醫(yī)患糾紛頻發(fā)等問題。
2.1 國外典型全科醫(yī)生激勵機(jī)制現(xiàn)況
2.1.1 英國 英國現(xiàn)行附有激勵性質(zhì)的薪酬體系主要由國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service,NHS)、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(Royal College of General Practitioners,RCGP)和NHS監(jiān)管機(jī)構(gòu)等制定。這也導(dǎo)致英國全科醫(yī)生出現(xiàn)了獨(dú)特的薪酬結(jié)構(gòu):包括人頭費(fèi)(合同簽約)、質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework,QOF)績效獎勵、額外服務(wù)補(bǔ)助、強(qiáng)化服務(wù)補(bǔ)助和加班補(bǔ)助等[7],同時根據(jù)不同地區(qū)的具體情況,采取多種補(bǔ)償模式。其中,人頭費(fèi)是主要收入來源,具體金額則由NHS、RCGP和監(jiān)管機(jī)構(gòu)等綜合考慮全科醫(yī)生所簽約患者的數(shù)量、健康狀況和所需醫(yī)療服務(wù)等具體情況來決定。英國主要的激勵措施包括2004年建立的包含激勵性質(zhì)的QOF績效獎勵和其他多種激勵性補(bǔ)助項(xiàng)目[8-10],占總收入的20%~25%。
QOF通過建立一套體現(xiàn)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合評價指標(biāo)體系,對全科醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合打分,若達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)即可獲得額外的績效獎勵,并按照最后總體得分給予相對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎勵。評價指標(biāo)主要涉及臨床醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個領(lǐng)域[11]。兩個領(lǐng)域均包含了多項(xiàng)指標(biāo),對每一指標(biāo)給出一定分值。QOF體系為確保調(diào)整評估指標(biāo)時公開、透明和富含臨床自主性,要求內(nèi)部專業(yè)人士和外部利益相關(guān)者均參與調(diào)整評估過程[12]。其他激勵性補(bǔ)助項(xiàng)目是根據(jù)相應(yīng)激勵政策補(bǔ)助項(xiàng)目獲得的衛(wèi)生行政部門額外補(bǔ)償及其他收入,包括:(1)強(qiáng)化服務(wù)補(bǔ)助,如延長工作時間、接種季節(jié)性流感疫苗(全科醫(yī)生每為一位參與季節(jié)性流感疫苗接種計劃的患者接種疫苗,即可獲得每劑9.8英鎊的補(bǔ)償[13])及實(shí)施門診手術(shù)等;(2)工齡補(bǔ)助,即年資補(bǔ)助,類似于養(yǎng)老保險金;(3)房屋設(shè)施補(bǔ)助[13]。
2.1.2 澳大利亞 澳大利亞地理位置特殊,加之國土面積廣闊,導(dǎo)致其全科醫(yī)生服務(wù)的范圍較廣,由大城市到極偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)不等。為了使各地區(qū)居民能更好地獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),澳大利亞實(shí)施以政府為導(dǎo)向的全民醫(yī)療保險(Medicare)制度[14],所以其全科醫(yī)生的主要收入來源為全民醫(yī)療保險的醫(yī)保補(bǔ)償。同時,政府推出了額外的激勵機(jī)制補(bǔ)助,如為鼓勵提高醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理能力、服務(wù)能力推出的全科醫(yī)療激勵計劃(Practice Incentives Program,PIP)和專門針對保障農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求提出的工作量激勵計劃(Work Incentive Program,WIP)。
PIP由全民醫(yī)療保險代表衛(wèi)生部門實(shí)施監(jiān)管,根據(jù)2022年更新的指引總共涉及9項(xiàng)激勵活動,主要包含3種支付類型:醫(yī)療質(zhì)量支付、服務(wù)能力支付、農(nóng)村負(fù)擔(dān)支付[15]。醫(yī)療質(zhì)量支付包括原住居民健康激勵和質(zhì)量改進(jìn)激勵,是指全科醫(yī)生組織提供激勵活動要求范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù),全民醫(yī)療保險對全科醫(yī)生和其所在醫(yī)療組織按照0~50%的比例予以額外補(bǔ)助,以鼓勵其提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、完善新的設(shè)施設(shè)備和改善醫(yī)生的待遇等;同時鼓勵通過收集和審查居民健康數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。服務(wù)能力支付是根據(jù)全科醫(yī)生的能力允許和鼓勵其對某些特殊患者提供特別項(xiàng)目服務(wù),包括老年護(hù)理服務(wù)激勵、下班后激勵、電子保健激勵、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫苗接種激勵等。農(nóng)村負(fù)擔(dān)支付主要針對農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū),包括程序性全科醫(yī)生支付激勵和農(nóng)村負(fù)擔(dān)激勵兩類。其中,程序性全科醫(yī)生支付激勵是每半年給完成程序性服務(wù)(如產(chǎn)科分娩、全身麻醉、腹部手術(shù)和窺鏡檢查等)的農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生支付獎勵;農(nóng)村負(fù)擔(dān)激勵則是使這些地方的全科醫(yī)生得到額外的資金補(bǔ)助和支持及教育和培訓(xùn)的機(jī)會,以鼓勵其繼續(xù)留任。而且,PIP還會因?yàn)槿漆t(yī)生組織的服務(wù)范圍和難度給予不同程度的補(bǔ)償。
WIP是澳大利亞政府于近年來為了鼓勵更多的全科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)而提出的,同時逐漸取代了之前的全科農(nóng)村獎勵計劃(General Practice Rural Incentive Program,GPRIP)。WIP獎勵的方式主要分為doctor stream和practice stream兩種。Doctor stream向提供國民醫(yī)療保險福利清單(Medicare Benefits Schedule,MBS)范圍內(nèi)和MBS范圍外且合格的醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生直接發(fā)放獎金獎勵,其支付系統(tǒng)可分為中央支付系統(tǒng)(central payment system,CPS)和彈性支付系統(tǒng)(flexible payment system,F(xiàn)PS)。Practice stream則 是通過季度獎勵金、季度農(nóng)村負(fù)擔(dān)支付和年度退伍軍人事務(wù)部(Department of Veterans' Affairs,DVA)負(fù)擔(dān)支付來發(fā)放激勵補(bǔ)助[16]。
2.1.3 美國 近年來,美國已完成由針對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的轉(zhuǎn)變,激勵全科醫(yī)生為患者提供高質(zhì)量、成本效益高且連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)。由此,推出了基于按服務(wù)付費(fèi)的替代支付模式和基于人群的替代支付模式兩種新的支付模式。其中,較典型的案例為加利福尼亞州,該州在2001年完成改革,其全科醫(yī)生的薪酬支付方式從傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目支付”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍慈祟^支付為主+績效支付為輔”的混合支付模式。其中主要的激勵措施則是推出了以價值為導(dǎo)向的按績效付費(fèi)(value-based pay for performance,VBPFP)項(xiàng)目[17]。VBPFP項(xiàng)目以全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和成本為方向,制定了一個特有的經(jīng)濟(jì)獎勵方案,其核心機(jī)制是全科醫(yī)療組織為投保人提供了優(yōu)良的全科醫(yī)療服務(wù)(如通過增加優(yōu)質(zhì)門診服務(wù)來減少患者住院病床日、急診室就診次數(shù)、再入院率)來削減醫(yī)保健康計劃(按人頭付費(fèi))的總付費(fèi)。而節(jié)省下來的醫(yī)療保險基金中的50%將通過全科醫(yī)療組織的績效考核表現(xiàn)再次分配,以此獎勵考核達(dá)標(biāo)的全科醫(yī)療組織。激勵全科醫(yī)生把更多的精力放在為患者服務(wù)上,同時降低衛(wèi)生保健成本和公立醫(yī)院利用率。VBPFP項(xiàng)目的績效考核體系主要是對全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。該指標(biāo)體系包括三大部分,分別為臨床醫(yī)療質(zhì)量(60%)、提高醫(yī)療水平的信息(10%)、患者體驗(yàn)(30%)[18]。每個部分均由細(xì)化的三級指標(biāo)體系構(gòu)成(共36項(xiàng)指標(biāo)),最終總體綜合績效指數(shù)得分越高,說明全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好,那么節(jié)省下來的醫(yī)療保險基金中另外50%獲得的比例將越高。同時,為使得最終評價結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確,還會定期對項(xiàng)目的考核指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行合理調(diào)整。此外,政府和機(jī)構(gòu)每年都會公開報道VBPFP項(xiàng)目的結(jié)果,對年度進(jìn)步最大者頒發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改善紀(jì)念獎,年度表現(xiàn)最佳者頒發(fā)醫(yī)療保健杰出獎[19]。
2.2 國內(nèi)典型全科醫(yī)生激勵機(jī)制現(xiàn)況 2018年1月,國務(wù)院出臺《意見》后,就激勵機(jī)制提出了總體方向,加大了改革力度,指出要克服障礙、加緊激勵機(jī)制的創(chuàng)新,形成新時代全科醫(yī)生“招得來、下得去、留得住”的局面[20]。各地也在逐漸推動和實(shí)現(xiàn)適合自己當(dāng)?shù)靥厣耐黄?,其中表現(xiàn)較好的如下。
2.2.1 深圳市多方面、多舉措和多手段聯(lián)合的激勵機(jī)制2019年8月,深圳市出臺了若干政策[21],多方面、多舉措和多手段聯(lián)合并進(jìn)。(1)引進(jìn)人才:大力支持高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生,加大全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招生規(guī)模,增添每年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的名額指標(biāo)[22]。另外,規(guī)范崗位設(shè)置,通過加大經(jīng)濟(jì)福利等方法來吸引全科人才,如一次性給予每位全科醫(yī)生25萬~35萬元的生活補(bǔ)助[23]。(2)構(gòu)建考核評價體系:深圳市建立了符合深圳市當(dāng)?shù)氐目己嗽u價指標(biāo)體系,體系構(gòu)成為基本情況要素、核心能力要素和拓展能力要素,內(nèi)容涉及專業(yè)技術(shù)資格、考核現(xiàn)狀、全科診療開展、居民健康管理、居民滿意度測評、專家點(diǎn)評、全科醫(yī)療教學(xué)和科研等[24]??己私Y(jié)果可作為調(diào)整待遇水平、工作續(xù)聘、解雇、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。(3)改革完善獎勵機(jī)制:深圳市規(guī)定至少將80%的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付給全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)作薪酬績效,且不計入整體績效[25];要求基層醫(yī)療集團(tuán)按照不低于公立醫(yī)院同級??漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)核定基層醫(yī)務(wù)人員薪酬,并實(shí)行年薪制(25萬~30萬元)[22,26];適當(dāng)給予工齡補(bǔ)助獎勵;表彰和獎勵扎根基層且貢獻(xiàn)突出的全科醫(yī)生;改革全科醫(yī)生評優(yōu)制度,相同前提下首先考慮全科醫(yī)生;同時改革全科醫(yī)生高級職稱評審機(jī)制,做到評聘結(jié)合,將臨床工作水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為主要參考標(biāo)準(zhǔn)[22]。
2.2.2 廈門市“三師共管”模式下的激勵機(jī)制 廈門市依托基層社區(qū)全科醫(yī)生、健康管理師和三級醫(yī)院的??漆t(yī)師[27],創(chuàng)新性地打造出富有廈門市品牌服務(wù)特色的“三師共管”模式。其特有的激勵措施分為經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)兩大方面。經(jīng)濟(jì)激勵方面:全科醫(yī)生簽約費(fèi)主要用于鼓勵“三師共管”團(tuán)隊(duì),即同美國和中國深圳市一樣,簽約服務(wù)費(fèi)不計入總體績效[28-29],以鼓勵全科醫(yī)生“多簽多得”[30]。同時,為確??陀^、公平、高效,廈門市同樣建立了考核評價體系,將結(jié)果與團(tuán)隊(duì)和個人的績效收入掛鉤,體系核心指標(biāo)為簽約居民管理、滿意度及管理質(zhì)量等[27]。廈門市在完善評價體系的同時,還健全基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的收入分配機(jī)制,對年終績效考核合格及以上者給予績效獎勵?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在考核合格后,扣除相關(guān)支出后的結(jié)余可繼續(xù)用于激勵。非經(jīng)濟(jì)激勵方面:(1)加大人才引進(jìn)力度,廈門市在人員編制、聘用、職稱晉升、崗位設(shè)置、在職培訓(xùn)和評獎推優(yōu)等方面,相同條件下優(yōu)先照顧全科醫(yī)生。(2)注重人才隊(duì)伍培養(yǎng),如開拓國內(nèi)外途徑主動為基層全科醫(yī)生增加培訓(xùn)機(jī)會,鼓勵二級及以上醫(yī)院專家定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和教學(xué),在改善全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平的同時,促進(jìn)基層全科醫(yī)生能力的全面提高。
2.2.3 上海市不同理論激勵機(jī)制模型 上海市作為國內(nèi)最早探索全科醫(yī)生激勵機(jī)制的城市之一,其全科醫(yī)生薪酬由基本工資、績效工資和簽約服務(wù)費(fèi)構(gòu)成。其中,績效工資是主要激勵方式,主要由有效簽約率、簽約服務(wù)內(nèi)容質(zhì)量考核和服務(wù)效果來評估。而不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于績效工資的研究側(cè)重有所差異,其中,比較典型的如下:(1)基于勝任力的全科醫(yī)生薪酬激勵機(jī)制。首先建立基于全科醫(yī)生勝任力的模型,然后構(gòu)建與勝任力模型相匹配的薪酬體系,建立差異化的績效獎勵標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)差異化激勵,最大限度地讓全科醫(yī)生發(fā)揮健康“守門人”的作用,減少某些全科醫(yī)生因同崗?fù)甓蛔鳛榈惹闆r的發(fā)生。其中,李皓等[31]從基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通與協(xié)作能力和知識更新能力的邊際成本4個維度來構(gòu)建全科醫(yī)生勝任力模型。劉佳琪等[32]則采用社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文執(zhí)業(yè)、信息管理和教育學(xué)習(xí)這5個能力要素來構(gòu)思全科醫(yī)生勝任力模型。(2)基于雙因素激勵理論的激勵模型。潘丹英等[33]以赫茲伯格的雙因素激勵理論作為理論指導(dǎo),以上海市奉賢區(qū)為研究范圍,將各級層面與激勵相關(guān)的政策、制度和舉措作為輸入,將全科醫(yī)生群體作為反應(yīng)對象,將全科醫(yī)生群體的工作意愿、服務(wù)半徑、工作量表現(xiàn)作為輸出,使用結(jié)構(gòu)方程,建立全科醫(yī)生群體激勵機(jī)制模型,得出將激勵的權(quán)限和比重下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),使之運(yùn)行與績效表現(xiàn)掛鉤的激勵方式,這是投入產(chǎn)出較好的激勵政策運(yùn)行方式。
2.3 國內(nèi)外典型全科醫(yī)生激勵機(jī)制對比 在實(shí)施成效上,諸多的激勵措施使國外全科醫(yī)生的收入水平達(dá)到社會平均工資的3~4倍,甚至高于某些??漆t(yī)生[13];同時能夠吸引30%~50%的優(yōu)秀畢業(yè)人才從事全科醫(yī)療,讓居民的健康狀況和生活方式也得到了改善。國內(nèi)的激勵措施也同樣使全科醫(yī)生收入水平和社會地位不斷提高,也不斷吸引著更多優(yōu)秀人才從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。總體而言,目前國內(nèi)外典型的全科醫(yī)生激勵機(jī)制大部分采用物質(zhì)和精神激勵相結(jié)合的方式,主要包括采取多種混合支付方式結(jié)算、設(shè)立統(tǒng)一監(jiān)管和執(zhí)行機(jī)構(gòu)、獎勵績效考核合格的全科醫(yī)生組織、給予額外(加班+偏遠(yuǎn)地區(qū)+強(qiáng)化)補(bǔ)助、改革評優(yōu)晉升制度和公開精神激勵等(表1)。
表1 不同國家和地區(qū)典型全科醫(yī)生激勵機(jī)制對比Table 1 Comparison of mature incentive mechanisms for general practitioners in different countries and regions
3.1 激勵方式單一,激勵氛圍尚未形成 目前,我國部分地區(qū)將物質(zhì)激勵作為單一或者主要的激勵手段,這一激勵方式短期內(nèi)可使全科醫(yī)生端正工作態(tài)度、提升工作效率。但長遠(yuǎn)來看,無法反映當(dāng)下真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)價值,導(dǎo)致個人成就感降低,容易造成全科醫(yī)生職業(yè)倦怠。同時,由于過分注重“物質(zhì)激勵”,加之“唯數(shù)量”的績效考核評價方式,使全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效考核定位不清,難以建立公平、高效的績效考核體系和制度,導(dǎo)致未能形成良好的激勵氛圍。
3.2 正向激勵效果不明顯,導(dǎo)致缺乏職業(yè)吸引力2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示,2020年我國全科醫(yī)生總量為40.88萬人,雖比2018年《意見》出臺后增加了10萬余人,但全科醫(yī)生在所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師中的占比僅為10%,且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中本科以上學(xué)歷全科醫(yī)生只有50%左右,研究生學(xué)歷更是少于5%[34]。其根本原因?yàn)槿狈ο鄬ν晟频募顧C(jī)制和目前激勵效果不明顯致使全科醫(yī)生薪酬待遇低、福利保障不足、工作壓力大、繼續(xù)教育機(jī)會較少、職業(yè)認(rèn)同感不夠和職業(yè)前景不明確[35],導(dǎo)致缺乏職業(yè)吸引力,難以吸引優(yōu)秀人才從事全科事業(yè)。
3.3 激勵機(jī)制科學(xué)性不高,導(dǎo)致配置不平衡 2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示,我國已初步完成“至2020年每萬名居民擁有2~3名全科醫(yī)生”的基本目標(biāo)(2020年為2.9名/萬人),但由于經(jīng)濟(jì)、文化和社會發(fā)展等原因,全國各地全科醫(yī)生資源配置差距較大。2020年,我國貴州?。?.96名/萬人)和江西?。?.78名/萬人)全科醫(yī)生配置尚未達(dá)標(biāo),云南省、西藏自治區(qū)、陜西省和山西省則剛至臨界,而江蘇省、北京市和浙江省擁有的全科醫(yī)生已達(dá)到5.86、4.53、4.28名/萬人??梢娊?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生配置具有很大優(yōu)勢,能更快完成預(yù)期目標(biāo),而經(jīng)濟(jì)相對落后地區(qū)則未能完成預(yù)期目標(biāo),提示公平性有待改善。
3.4 各地區(qū)全科醫(yī)生激勵政策不同且落實(shí)緩慢 《意見》出臺后,各地衛(wèi)生行政部門相繼創(chuàng)新和落實(shí)激勵機(jī)制政策,也相應(yīng)取得了一些成效,但各地激勵機(jī)制仍未健全。因此,在現(xiàn)有績效工資機(jī)制下,受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總額和其水平的影響,全科醫(yī)生工資水平難以大幅度提高,且實(shí)施過程中經(jīng)常受阻,導(dǎo)致不同職位全科醫(yī)生的薪酬差距不大。
4.1 將全科醫(yī)學(xué)科列入國家臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)項(xiàng)目從宏觀層面來看,為了有效穩(wěn)固并提高全科醫(yī)生的社會地位及影響力,建議將全科醫(yī)學(xué)科列入國家臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)項(xiàng)目。通過加大國家經(jīng)費(fèi)的支持,深化院校全科醫(yī)學(xué)教育改革,加強(qiáng)高校和基地師資培養(yǎng),創(chuàng)新綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)學(xué)科聯(lián)合申報模式,推動建立學(xué)科評價體系;優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式,推動智慧醫(yī)療體系建設(shè),推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式[36];發(fā)揮示范、引領(lǐng)、帶動和輻射作用,為國家培養(yǎng)新型全科醫(yī)學(xué)人才提供更好的環(huán)境,以此繼續(xù)擴(kuò)大全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模和加強(qiáng)轉(zhuǎn)崗工作。
4.2 建立權(quán)威的全科醫(yī)生專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)建議我國學(xué)習(xí)英國和澳大利亞經(jīng)驗(yàn),成立全國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn),組織開展全國性的全科醫(yī)生資格認(rèn)證考核,通過考試者頒發(fā)全科醫(yī)生資格執(zhí)照;成立第三方獨(dú)立監(jiān)管組織,統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)提升全科醫(yī)生待遇水平,落實(shí)激勵政策,促進(jìn)全科醫(yī)生薪酬體系、人才培養(yǎng)機(jī)制、執(zhí)業(yè)體系的共同發(fā)展。
4.3 建立統(tǒng)一的績效考核體系 國內(nèi)外發(fā)展較好的初級保健體系中,都有一套權(quán)威、高效的績效考核評價體系。建議衛(wèi)生行政部門構(gòu)建統(tǒng)一的績效考核評價體系,對全科醫(yī)生工作績效實(shí)施考核,讓考核結(jié)果與全科醫(yī)生個人的績效收入掛鉤,在全科醫(yī)生為居民提供健康衛(wèi)生服務(wù)的同時鼓勵“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。而在績效考核體系設(shè)計方面,建議基于全科醫(yī)生的基本工作量和工作項(xiàng)目,側(cè)重臨床工作能力,根據(jù)簽約居民的數(shù)量、滿意度、首診意愿和全科醫(yī)生的接診量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、居民健康管理情況、重點(diǎn)人群管理情況、教學(xué)及科研等進(jìn)行設(shè)計,設(shè)置具體、靈活、統(tǒng)一的績效指標(biāo)。同時,為確保指標(biāo)的公平、公正、客觀、可行,建議衛(wèi)生行政部門、全科醫(yī)生、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和居民共同參與。
4.4 完善多元的物質(zhì)激勵和非物質(zhì)激勵機(jī)制 在物質(zhì)激勵方面,完善以簽約機(jī)制、“混合支付”機(jī)制和多元補(bǔ)助機(jī)制為主的多元化經(jīng)濟(jì)激勵。(1)設(shè)立全科醫(yī)生簽約服務(wù)基金,由物價部門制定簽約價格,簽約服務(wù)費(fèi)的70%~80%用于支付全科醫(yī)生報酬,且不納入績效工資總額,結(jié)余部分則用于其他方式激勵。(2)建立多種支付方式并存的“混合支付”方式,鼓勵全科醫(yī)生組織開展合同規(guī)定項(xiàng)目外的特殊服務(wù)項(xiàng)目,可實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi),同時支持和引導(dǎo)全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。(3)改革、完善全科醫(yī)生薪酬制度,酌情加大簽約服務(wù)外的補(bǔ)助,要求基層全科醫(yī)生薪酬待遇不低于當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院同級??漆t(yī)生。(4)對常年扎根基層或有突出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)生予以相應(yīng)工齡或貢獻(xiàn)補(bǔ)助。(5)允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生任務(wù)目標(biāo)后,經(jīng)考核合格,將扣減相應(yīng)所需費(fèi)用后的結(jié)余用于其他激勵。(6)爭取平衡各地區(qū)全科醫(yī)生配置,針對農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū),給予額外的資金補(bǔ)助及技術(shù)和設(shè)備的支持,以鼓勵全科醫(yī)生留任。
在非物質(zhì)激勵方面,完善以精神激勵、晉升機(jī)制、教育機(jī)制為主的多元化激勵方式。(1)定期公布全科醫(yī)生個人和團(tuán)隊(duì)的績效考核得分,為優(yōu)秀的簽約全科醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)頒發(fā)榮譽(yù)證書;(2)調(diào)整職稱晉升要求,如按《意見》,基層全科醫(yī)生參加中級或高級職稱申報時,主要側(cè)重全科醫(yī)生水平的臨床工作能力考評,不強(qiáng)制要求外語、論文和科研等[1,37];(3)為全科醫(yī)生制定清晰的職業(yè)規(guī)劃,拓展其職業(yè)發(fā)展前景,開拓多種方式讓全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和提升學(xué)歷,充分利用線下進(jìn)修和線上遠(yuǎn)程繼續(xù)教育強(qiáng)化各種知識與技能培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育全方位覆蓋;(4)設(shè)立專門項(xiàng)目支持和保障邊遠(yuǎn)地區(qū)(如江西省、貴州省等未達(dá)標(biāo)地區(qū))全科醫(yī)生和助理全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)。
4.5 借助信息手段完善競爭和懲罰機(jī)制 構(gòu)建績效考核體系后,將考核結(jié)果作為調(diào)整薪酬待遇、工作續(xù)聘/解雇、評優(yōu)的重要憑證;采取罰款、批評等措施懲戒存在不良行為、績效較低的全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu);通過績效考核發(fā)現(xiàn)不足,監(jiān)測簽約服務(wù)實(shí)施進(jìn)展。同時可以借助信息化手段,構(gòu)建第三方簽約服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管平臺,發(fā)揮簽約居民的監(jiān)督效力,并針對性地予以負(fù)向激勵。通過“大數(shù)據(jù)”將考核結(jié)果實(shí)時反饋至衛(wèi)生行政部門、全科醫(yī)生個人和社區(qū)居民,方便社區(qū)居民自由地選擇簽約的全科醫(yī)生,形成競爭機(jī)制,節(jié)省監(jiān)督成本,及時約束和調(diào)整簽約醫(yī)生的行為,提升服務(wù)質(zhì)量。
4.6 組建一支高效的全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 劍橋健康聯(lián)盟曾表示,一支高效的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對初級衛(wèi)生保健體系是非常重要的[38]。因此,建議成立由全科醫(yī)生作為領(lǐng)導(dǎo)者,聯(lián)合護(hù)士、上級定點(diǎn)醫(yī)院??漆t(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)從業(yè)者、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)工作者的團(tuán)隊(duì)。這將有利于將不同的工作角色分開,并降低全科醫(yī)生的工作量,使其有更多的時間專注于患者的需求,減少團(tuán)隊(duì)成員間因分工不清、工作內(nèi)容重疊和互相推卸責(zé)任而產(chǎn)生的一系列問題[39]。
綜上所述,目前英國、澳大利亞、美國均已根據(jù)自己的國情制定了典型的全科醫(yī)生激勵機(jī)制,同時配套有相應(yīng)保障措施,而我國針對全科醫(yī)生的激勵機(jī)制研究仍然比較欠缺,處于剛起步狀態(tài),未來需要在績效考核體系、多元化物質(zhì)和非物質(zhì)激勵機(jī)制、競爭和懲罰機(jī)制、政府對應(yīng)保障機(jī)制、信息化智慧醫(yī)療體系建設(shè)及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)新模式等方面進(jìn)行深入、全面的研究,以促進(jìn)全科醫(yī)生提高工作質(zhì)量和積極性,推動全科醫(yī)生隊(duì)伍更好發(fā)展,保障和改善患者的醫(yī)療質(zhì)量和降低患者的醫(yī)療費(fèi)用,最終實(shí)現(xiàn)“健康中國”的戰(zhàn)略目標(biāo)。
作者貢獻(xiàn):潘萱達(dá)提出研究思路,負(fù)責(zé)研究方案構(gòu)思與設(shè)計、資料收集與整理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂;于曉松和單海燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。