多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的構建

張業(yè)玲 曉佳 孫路路 單信芝

（1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2.中華護理學會）

護理質量指標是用于指導和評估護理質量，反映專業(yè)護理標準的定量指標[1]。建立統(tǒng)一的護理質量標準和評價體系，可為臨床護理工作提供指導，為醫(yī)院間的相互交流和合作提供便利[2]。多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）作為血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，患者常伴有骨痛、貧血、腎功能不全及免疫功能異常等臨床癥狀，使得MM護理水平及護理質量受到關注。目前，MM護理質量指標主要參照各地衛(wèi)生行政部門通用的質量評價指標，對MM患者的護理質量僅關注患者的個別護理問題，缺乏全面的護理質量評價指標[3-4]。因此，傳統(tǒng)的通用護理質量評價指標無法全面、有效地反映MM患者的臨床護理質量。本研究基于Donabedian提出的“結構-過程-結果”模型，通過專家函詢法，構建MM患者臨床護理質量評價指標，為評價MM患者的臨床護理質量提供參考。

1 研究方法

1.1成立研究小組 研究小組成員共5名，其中血液科科室護士長1名（副主任護師，從事血液疾病護理工作18年），負責聯(lián)絡血液系統(tǒng)疾病領域專家，全程指導指標構建過程；血液科病區(qū)護士長2名（主管護師，從事血液疾病護理工作≥10年），負責審核指標，函詢問卷；科室護理骨干2名（護理研究生，從事血液疾病護理工作≥2年），負責文獻檢索、半結構訪談、函詢問卷編制及數據統(tǒng)計分析。

1.2初步擬定MM臨床護理質量評價指標

1.2.1文獻回顧 采用“癌癥/腫瘤/血液病/多發(fā)性骨髓瘤”“臨床護理質量/敏感指標/質量指標/質量 控 制/質 量 管 理/質 量 評 價”“cancer/oncology/hematology/multiple myeloma”“quality of nursing care/sensitive index/quality indicators/quality control/quality management/quality assessment”等關鍵詞，檢索萬方、中國知網、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science等 中 英文數據庫中公開發(fā)表的中文和英文文獻。小組成員通過閱讀所有檢索到的文獻，提煉文獻中的相關指標并進行羅列。

1.2.2半結構訪談 基于文獻分析結果，研究小組討論制定訪談提綱。采用目的抽樣法選取青島市某三級甲等醫(yī)院血液內科醫(yī)生2名和護士8名進行半結構訪談，樣本量的確定以半結構訪談不再有新的主題出現(xiàn)為標準。訪談圍繞影響MM患者疾病恢復的臨床護理過程、護理MM患者過程中面臨的問題、護理過程中的重點及難點、評價MM患者護理工作質量的標準展開。研究者取得研究對象知情同意后進行訪談并錄音，24小時內將錄音轉錄。以文獻回顧以及半結構訪談的結果為基礎，研究小組經過反復討論，梳理出相關指標。

1.3專家函詢 研究小組結合文獻回顧和半結構訪談結果，確立第1輪專家函詢的指標。根據函詢指標形成的函詢問卷包括：①引導語，介紹本研究的背景、目的以及函詢表格的填寫方法；②評價指標，包括一級指標3項、二級指標12項及三級指標26項，請專家對每項指標重要性進行評價，采用Likert 5級評分法進行評分；③專家一般情況，包括專家工作領域、工作年限、專家對本領域的熟悉程度等。函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事血液疾病臨床護理工作≥10年、從事血液疾病臨床護理管理工作或從事血液疾病臨床醫(yī)療工作≥5年；④知情同意，自愿參加。本研究共納入21名函詢專家，通過郵件發(fā)放問卷，要求專家1周內返回，研究小組及時匯總分析反饋意見，經過討論修訂并進行下一輪函詢。本研究共進行了2輪專家函詢，專家意見趨于一致。指標的納入標準確定為重要性賦值均數＞3.5分，變異系數＜0.25[5]。

1.4統(tǒng) 計 學 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 24.0、yaaph 11.0軟件進行數據錄入與統(tǒng)計分析，采用均數、標準差、頻數、百分比、變異系數（CV）等進行描述，計算專家權威系數（Cr）、肯德爾協(xié)調系數以及各指標權重。

2 研究結果

2.1專家情況

2.1.1專家基本情況 共21名專家參與研究，其中從事血液疾病臨床護理工作人員12名（57.14%）、血液疾病臨床護理管理工作人員6名（28.57%）、血液疾病臨床醫(yī)療工作人員3名（14.29%）；專家年齡32~54（37.67±4.70）歲，臨床工作年限為15.70±5.06，其中10~19年18名，20年及以上者3名；副高級及以上職稱12名（57.14%），中級職稱9名（42.86%）。

2.1.2專家的積極性和權威程度 本研究共進行2輪專家函詢，2輪函詢的有效回收率均為100%。使用指標判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）判斷專家權威系數（Cr），將熟悉程度系數（Cs）分為5個等級，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分別以1.0、0.8、0.6、0.4、0進行賦值。專家權威系數Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7表示可接受[6]，本研究專家的權威系數為0.870。

2.1.3專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度用肯德爾協(xié)調系數表示，協(xié)調系數范圍為0~1，系數越大，專家意見的協(xié)調程度越高。2輪函詢后，一、二、三級指標的肯德爾協(xié)調系數值為0.21~0.32，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 函詢專家意見協(xié)調程度

2.2指標納入結果 第1輪專家函詢中，3名專家建議刪除原二級指標“患者病情觀察”“滿意度”，5名專家建議增加二級指標“患者心理狀態(tài)”，2名專家建議在二級指標“患者并發(fā)癥”中增加1項三級指標“胃腸道不良反應”。以上建議經研究小組討論，均采納。按照3名專家的建議，將“設備管理”修改為“化療防護設備管理”、“護理評估”修改為“?？谱o理評估”、“健康教育”修改為“?？平】到逃薄ⅰ安涣际录毙薷臑椤白o理不良事件”。基于專家意見，研究小組討論形成第2輪函詢問卷，包括3項一級指標，11項二級指標，27項三級指標。第2輪專家函詢中，6名函詢專家對修改意見進行了闡述。根據第2輪函詢專家意見，研究小組經過討論后將“護理人員職稱構成比”“科研及學術交流時數”“出院計劃落實率”3項三級指標進行刪除，增加“化療防護設備保養(yǎng)維護落實率”1項三級指標，最終確定一級指標3項，二級指標11項，三級指標25項。見表2。

表2 多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的重要性賦值和權重

3 討論

3.1建立多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的必要性 多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細胞惡性增生、單克隆免疫球蛋白合成異常的惡性疾病，占全部惡性腫瘤的1%[7]。異常漿細胞及其產物侵犯一系列靶器官，引起骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損害、反復感染及免疫球蛋白異常等一系列表現(xiàn)[7]?；颊咦≡浩陂g同時存在多種護理問題，其護理需求高、護理難度大，護理質量評價存在困難[8-9]。目前，國內外對多發(fā)性骨髓瘤患者護理質量的評價僅關注患者個別護理問題，缺乏全面的護理質量評價指標[4,10-11]。因此，運用科學的方法構建MM護理質量評價指標尤為必要。

3.2多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量指標具有科學性和可靠性 本研究基于“結構-過程-結果”質量結構模型，通過系統(tǒng)分析國內外文獻、進行半結構訪談及專家函詢，研究小組結合文獻回顧及專家意見得出各級指標，指標來源科學，涵蓋范圍廣泛、全面。根據文獻回顧、專家函詢的結果，將一級指標細分為病區(qū)環(huán)境、專科病情評估及患者并發(fā)癥等11項二級指標。三級指標緊密圍繞MM患者的疾病特點和護理重點，對一級指標和二級指標充分細化，且每個指標都有明確界定，便于臨床實際應用[12]。

研究結果的可靠性由專家來源、專家積極性、權威性及協(xié)調程度等決定[13]。本研究共納入從事血液科臨床護理、護理管理和醫(yī)療工作的專家21名，專家臨床經驗及專業(yè)知識豐富。57.14%的專家具有副高級及以上職稱。因血液科專業(yè)性較強，本研究選取的專家在血液科工作年限均在5年以上，保證了構建指標的可靠性。2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%，說明函詢專家的積極性較高。函詢專家的權威系數為0.870，說明專家的權威性較高，函詢結果說服力較強。經過2輪函詢后，各級指標協(xié)調系數為0.21~0.32，表明專家意見的協(xié)調程度尚可。因此，多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量評價指標可靠性較好。

3.3多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量指標具有較好的實用性 結構指標包括病區(qū)環(huán)境、探視陪護人員、護理人力資源配置、化療防護設備管理及護理人員教育培訓5個二級指標和10個三級指標。二級指標中“探視陪護人員”權重最大（0.189），表明對探視陪護人員進行規(guī)范管理是保證MM患者臨床護理質量的基礎，這與邢雙雙等[14]人的研究結果一致。研究指出，血液病房空氣污染與室內陪護密切相關，對探視陪護人員進行規(guī)范管理，可降低住院患者感染的發(fā)生率[15]。結果指標和過程指標的權重相同（0.345），這和王洪梅等[16]的研究結果一致，說明將護理質控時點前移，可提高護理人員風險預判能力，從而保證護理質量。過程指標包括3項二級指標（?？谱o理評估、?？谱o理措施及專科健康教育）和9項三級指標，二級指標中專科護理評估、?？谱o理措施權重相同，表明專家一致認為專科護理評估和護理措施同等重要。結果指標包括3項二級指標（患者并發(fā)癥、護理不良事件及患者心理狀態(tài)）和6項三級指標，二級指標中，患者并發(fā)癥和護理不良事件的權重較大，充分體現(xiàn)了護理人員在多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥及護理不良事件預防中的重要作用。

4 結論

本研究基于文獻回顧、半結構訪談及專家函詢構建了多發(fā)性骨髓瘤護理質量評價指標，涵蓋了多發(fā)性骨髓瘤護理質量評價的多個方面，可為多發(fā)性骨髓瘤護理質量評價提供科學依據。但由于本研究構建的多發(fā)性骨髓瘤臨床護理質量評價指標尚處于理論階段，尚未開展基于指標的實證研究，其適用性和可操作性需要進一步證實。未來研究將圍繞質量指標在臨床中的應用展開，驗證各指標的臨床應用效果，以期為多發(fā)性骨髓瘤的臨床護理工作提供參考和依據。