1例老年急性心肌梗死患者體外膜肺氧合輔助下行冠狀動脈旁路移植術的護理

王為 高文卿 王松

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈急性閉塞造成的心肌細胞壞死，如得不到及時救治，會出現(xiàn)心源性休克，甚至死亡。目前的治療原則是恢復缺血缺氧的心肌功能，主要手段有藥物治療、冠狀動脈造影和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）[1]。CABG指通過手術取下胸壁內側的胸廓內動脈、前臂上的橈動脈或者大腿上的大隱靜脈，代替狹窄的冠狀動脈，是治療冠心病常見的血運重建手段，該手術通常需要在體外循環(huán)輔助下進行[2]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是體外循環(huán)技術的一種改良，可以較長時間輔助心肺循環(huán)，為患者心肺功能恢復贏得時間[3]，主要用于體外循環(huán)術后難以脫機的患者，在CABG術中應用較為少見[4]。ECMO應用時間越長，感染、出血與血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風險越高，給圍手術期醫(yī)療護理帶來一定難度?；颊叩念A后不僅取決于血運重建方案，還與圍手術期精細化照護水平密切相關[5]。我院心臟中心2021年3月收治1例老年急性心肌梗死患者，因病情危重，緊急行ECMO治療后在心臟導管室行冠狀動脈造影檢查，明確三支病變，經內科治療病情穩(wěn)定后在全麻非停跳ECMO輔助下行CABG術，改善心肌供血。急診科、重癥科、手術室、ECMO?？谱o士全程參與治療計劃討論，制定個體化護理方案。經多學科全力救治及護理，患者住院31天后步行出院?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，男，73歲。主因入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，癥狀持續(xù)加重，伴大汗、心悸、頭暈、乏力于2021年3月5日急診就診。既往高血壓史10年，口服硝苯地平緩釋片治療；糖尿病史7年，口服鹽酸二甲雙胍片、格列美脲片治療；吸煙史40余年，偶飲酒。急診心電監(jiān)護提示血壓下降、心率緩慢，考慮急性心肌梗死、心源性休克。給予升壓、無創(chuàng)輔助通氣治療，急行ECMO輔助循環(huán)，于ECMO輔助下行冠狀動脈造影檢查。結果顯示：前降支開口及近段90%狹窄，回旋支中段95%狹窄，遠段狹窄90%，鈍緣支開口及近段95%狹窄，右冠狀動脈細小，中段狹窄90%。考慮三支血管病變，建議行CABG手術治療，為進一步治療轉入CCU。

入科后給予硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，肝素鈣、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗凝抗血小板，凍干重組人腦利鈉肽預防心力衰竭，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療，經對癥治療5天后在全麻+ECMO輔助下行CABG術，手術時長5小時28分。術后氣管插管接呼吸機輔助呼吸。心電示波竇性心律，心率（HR）60～66次/分，有創(chuàng)血壓（ABP）120～131/63～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）98%～100%。右側頸內靜脈穿刺置管（CVC）補液治療，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），右橈動脈監(jiān)測ABP，胸部留置心包、縱隔引流管接胸瓶均引出血性液體，均有水柱波動，右股動、靜脈處ECMO轉速3 020轉/分，流量1.90～2.34 L/min，保留尿管通暢。每4小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT）、血糖、血氣分析1次。血紅蛋白94 g/L、白蛋白36 g/L、中性粒細胞88.5%、血漿凝血酶活動度109%?；颊哂谛g后6小時（當晚21：45）意識完全清醒，血液動力學穩(wěn)定，肌力恢復后拔除氣管插管，給予高流量序貫治療，次日10：00調節(jié)ECMO轉速2 445轉/分，流量1.37～2.01 L/min，HR 63～72次/分，ABP 105～120/50～63 mmHg，SpO299%～100%，患者血液動力學穩(wěn)定，血氣分析回報正常。醫(yī)生在局麻下撤除ECMO置管，給予血管縫合，同時輸注懸浮紅細胞、血漿、白蛋白提高膠體滲透壓，補充凝血因子，提高循環(huán)攜氧能力，繼續(xù)抗感染治療。術后3天病情趨于穩(wěn)定轉至心臟外科普通病區(qū)，術后24天好轉出院。住院共31天，期間帶ECMO 6天，機械通氣1天。

2 護理

2.1護理難點 ①患者治療期間經歷急診科、導管室、手術室、心臟中心，攜帶ECMO且同時使用機械通氣，需要專業(yè)的ECMO團隊支持保證治療順利。②患者為老年人，病情危重，心源性休克合并高血壓、糖尿病、心肌梗死，ECMO帶管時間較長，治療期間行氣管插管、機械通氣、中心靜脈通路、外科手術、傷口引流、留置導尿和動、靜脈插管等增加了感染機會及其他并發(fā)癥風險。因此需嚴密觀察病情變化，預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。③該患者既往糖尿病史7年，受CABG術后激素失衡的影響，合并糖尿病患者術后處于能量代償應激狀態(tài)，嚴重擾亂內環(huán)境穩(wěn)定，血糖波動范圍大，術后需有效管理血糖。④患者入院診斷為急性心肌梗死合并心源性休克，術后由于感染易并發(fā)膿毒性休克，維持血流動力學和循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低心排綜合征及有效的容量管理是心臟手術后的重要任務。⑤該患者住院時間長，行CABG手術及多項有創(chuàng)操作可引起疼痛，術后需注意患者疼痛管理，以免影響術后恢復，增加住院時間和手術死亡率。⑥CABG手術難度高，患者術后早期生命體征不平穩(wěn)，但早期康復訓練可以不同程度地提高患者運動功能和生活質量，如何制定個體化早期康復訓練計劃并延續(xù)至出院是護理團隊需要關注的問題。

2.2護理措施

2.2.1多學科團隊協(xié)作體外膜肺氧合聯(lián)合機械通氣治療運行管理ECMO輔助患者的診療技術涉及多個?？?，須建立專業(yè)的ECMO團隊提高輔助效果[6]。我院心臟中心整合心臟內科、外科、CCU及心臟導管室資源，建立了ECMO治療中心。診療團隊包括ICU、心臟外科、心臟內科、麻醉科、體外循環(huán)等專業(yè)，針對該患者制定ECMO聯(lián)合機械通氣管理方案。

2.2.1.1轉運管理 該患者手術前后轉運過程以SAFE為原則，即持續(xù)監(jiān)護（sustained monitor）、管理（administrate）、計劃（fullyplanning）、評估（evaluation）[7]。手術前由CCU主管醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、重癥?？谱o士、物業(yè)人員組成轉運團隊。CCU主管醫(yī)生負責轉運中決策，備齊必要的搶救物品，與心臟外科醫(yī)生共同監(jiān)測生命體征，體外循環(huán)醫(yī)生負責轉運時ECMO機正常轉運，重癥專科護士負責維持輸液管路通暢，物業(yè)人員保持電梯、道路暢通。手術室醫(yī)護人員在門口接應，快速銜接，將風險降至最低。術后轉運增加1名麻醉醫(yī)生，嚴密觀察患者氣管插管固定及呼吸機運轉情況，保持氣道通暢。

2.2.1.2妥善固定管路 患者攜帶管路較多，特別是術后攜帶ECMO插管、氣管插管、尿管、心包引流管、縱隔引流管、中心靜脈導管、動脈導管。為保持機器正常使用，預防非計劃拔管發(fā)生，將管路分部位、分類固定。該患者為靜脈-動脈（VA-ECMO）模式，右側股動脈、股靜脈穿刺處用紗布及3L大貼膜覆蓋，隨時觀察穿刺點紗布情況，出現(xiàn)滲液、滲血及時更換。身體部分管路用彈力繃帶固定于大腿下1/3段及小腿肚部分，管路壓迫的皮膚墊泡沫敷料預防壓力性損傷。ECMO機器電源固定于床底架上，避免電源松脫及人為誤觸碰造成斷電。ECMO管路粗而長，用管鉗將管路與床單2次固定，管鉗固定處預留出足夠的長度，以免牽拉移位，治療期間未發(fā)生ECMO導管移位及異常脫落現(xiàn)象。妥善固定呼吸機管路及氣管插管，加強氣道濕化，核查和記錄氣管插管距門齒的深度及型號，及時有效清除氣道分泌物，監(jiān)測氣管氣囊壓力?；颊叻祷夭》亢笕∑脚P位，術后6小時給予低坡臥位，下肢伸直制動，踝關節(jié)處用約束帶固定，避免屈膝、屈髖，保證導管不打折、不移位、不脫出；術后6小時拔除氣管插管后，在護士輔助下翻身活動。變換體位前排查所有管路情況，之后再次檢查各管路固定、通暢情況，各班次做好床邊交接并記錄。

2.2.1.3設備運行觀察ECMO運行觀察：每小時觀察離心泵轉速與血流量是否匹配并記錄，管路有無抖動，動、靜脈管路血液顏色，膜肺出氣口有無滲漏、漏氣及血栓形成，密切監(jiān)測和調節(jié)變溫水箱，使水溫維持在36～37℃，如發(fā)生異常及時通知醫(yī)生查找原因及處理。呼吸機運行觀察：術后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持14 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）60%，潮氣量（VT）500 mL，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmH2O，設定呼吸頻率為12次/分。每班觀察氣管插管刻度、潮氣量及呼吸機參數(shù)，做好記錄?；颊咝g后6小時后循環(huán)穩(wěn)定、呼吸功能恢復，血氣指標合格，自主呼吸試驗通過后拔除氣管插管，給予霧化吸入及高流量序貫治療。

2.2.2嚴密觀察病情變化，預防感染等并發(fā)癥發(fā)生

2.2.2.1預防感染 研究表明，接受ECMO支持治療的患者醫(yī)院感染發(fā)生率在8%～64%之間，肺部感染發(fā)生率為3%～15.8%[5，8-9]。醫(yī)院感染除導致患者ECMO時間、住院時間延長外，病死率明顯高于未感染患者(38%～63%)[9]。該患者高齡，有40余年吸煙史，行ECMO及呼吸機治療，增加了肺部感染風險。ECMO治療期間同時有氣管插管輔助通氣、中心靜脈通路、外科手術、傷口引流、導尿管和動、靜脈插管，增加了患者醫(yī)院感染的風險。將患者安置于單間病房，各項操作嚴格遵守無菌原則，限制探視及房間內的人員流動，專人看護。遵醫(yī)囑按時使用抗生素，以保證有效的血藥濃度，預防感染。加強口腔護理，按照天津市護理質控中心制定的“醫(yī)院內肺炎預防與控制標準操作規(guī)程”，我院每6小時使用復方氯己定為患者進行口腔護理1次。術前囑患者禁煙，練習深呼吸及有效咳嗽。指導患者行腹式呼吸及縮唇呼吸訓練，減少胸廓的活動幅度，加強膈肌運動，預防術后肺不張及肺感染?；颊咴谛g前已戒煙，并可以準確的做到有效咳嗽。做好氣管插管、中心靜脈導管、尿管護理，嚴格按照標準操作規(guī)范執(zhí)行。

2.2.2.2預防出血 在患者應用ECMO的過程中，岀血是最常見的并發(fā)癥之一[8]。出血與血栓嚴重影響著患者的預后，甚至危及生命。在ECMO患者中達到最佳抗凝平衡以防止出血和血栓形成是極其復雜的[5]。該患者持續(xù)ECMO治療，采用肝素進行抗凝，以防止血栓的形成，加之手術創(chuàng)傷，出血風險隨之增加。因此，嚴密監(jiān)測患者ACT和血小板計數(shù)，觀察患者的傷口有無滲血，心包、縱隔引流出血量3～4小時內是否＞100 mL/h，患者皮膚、黏膜、眼結膜、消化道、腦部等是否有出血情況。此患者ACT維持在160～178 s，16小時心包引流為200 mL，縱隔引流為50 mL，傷口及其他部位無明顯出血。

2.2.2.3預防下肢動脈缺血 由于VA-ECMO置管直徑較粗，占據(jù)置管處大部分血管空間，嚴重影響遠端肢體供血。研究表明，使用ECMO的患者下肢動脈缺血率最高可達20%[10]。責任護士每小時觀察雙下肢末梢循壞及動脈搏動，密切觀察患者是否出現(xiàn)下肢腫脹、花斑、皮膚溫度低、足背動脈搏動是否減弱或者不可觸及等情況，做好記錄。注意保暖，保持肢體功能位，無禁忌證時對患者進行下肢足踝功能鍛煉。監(jiān)測患者右手血氧飽和度，因右手的血氧飽和度更多反映患者自身心肺功能，左手的血氧飽和度多反映ECMO的血氧飽和度[11]。此患者雙下肢足背動脈搏動可觸及，皮膚溫暖，顏色正常，雙下肢腿圍對比無異常，住院期間未出現(xiàn)下肢動脈缺血癥狀。

2.2.3多學科協(xié)作強化血糖管理 糖尿病是影響CABG圍手術期及遠期療效的重要危險因素之一，高達50%的CABG患者并存糖尿病疾病[12]。受術后激素失衡的影響，CABG合并糖尿病患者術后處于能量代償應激狀態(tài)，嚴重擾亂內環(huán)境穩(wěn)定，血糖波動范圍大，影響患者心、腦、腎功能與切口愈合進程，并發(fā)癥風險顯著增加[13-14]。故此類患者CABG術后的血糖管理尤為重要。針對該患者，實施多學科協(xié)作模式強化血糖管理。請內分泌科會診，對患者行床旁查房，提出會診意見，動態(tài)調整血糖管理方案。營養(yǎng)科每日對患者行營養(yǎng)查房進行營養(yǎng)評分，與主管醫(yī)生、責任護士擬訂個體化飲食管理方案?；颊呷朐汉蠼o予半流質飲食，每日記錄出入量。術前1天晚餐給予流質飲食，24點后禁食禁水，以免術中惡心、嘔吐，造成誤吸。術后當晚脫機，4～6小時后協(xié)助少量飲水，晨起給予流質飲食（米汁）。術后第2天患者排氣，改為半流質飲食。第3天改為糖尿病飲食，由營養(yǎng)食堂統(tǒng)一配餐至出院。糖尿病健康教育護士定期向患者講解糖尿病飲食與運動管理、用藥與監(jiān)測管理、胰島素注射等知識，提高患者血糖管理依從性。強化血糖監(jiān)測管理。心臟科?？谱o士嚴格按時監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師溝通，適時合理調整用藥劑量?；颊咝g前餐后血糖在13～19 mmol/L之間，給予胰島素治療后維持在10～13 mmol/L。術后糖化血紅蛋白為9.6%，改為每4小時監(jiān)測血糖1次，血糖維持在9.2～17.10 mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素治療。因患者術后經口入量受限，隨時關注患者有無心慌、大汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象。夜間值班護理人員嚴格每小時巡視，防止夜間低血糖發(fā)生。通過嚴格管理，患者住院期間無低血糖發(fā)生。

2.2.4醫(yī)護合作實施精準化容量管理 維持血流動力學和循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低心排綜合征是心臟手術后的重要任務。責任護士與醫(yī)生共同評估患者液體水平，制訂每日液體管理目標。護士通過輸液泵、微量泵嚴格控制輸液速度，每小時統(tǒng)計液體出入量，根據(jù)醫(yī)囑及時采集血標本并送檢，關注血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、凝血功能等指標變化情況。術后持續(xù)生命體征監(jiān)測，描記心電圖，觀察有無心律失常，控制心率在80～100次/分，持續(xù)監(jiān)測CVP，維持在10～13 mmHg，監(jiān)測電解質變化，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L之間。患者術后1日撤除ECMO后，出現(xiàn)一過性血壓下降，血壓90/54 mmHg，立即通知醫(yī)生，給予多巴胺維持血壓，給予輸血、血漿及蛋白等提高膠體滲透壓，對癥治療后血壓回升，維持在150～168/69～93 mmHg，給予硝酸異山梨酯、鹽酸烏拉地爾泵入，血壓維持在110～130/55～72 mmHg之間。嚴格記錄出入量，間斷給予利尿劑，每小時尿量在100～200 mL，每日出入量平衡保持負平衡。

2.2.5疼痛管理 患者手術傷口創(chuàng)傷大，麻醉藥效過后會隨之產生疼痛，全身多處有創(chuàng)操作增加了疼痛的程度。采用重癥監(jiān)護患者疼痛評估表（Critical care Pain Observation Tool,CPOT）動態(tài)評估疼痛程度。CPOT評估表通過對患者的面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步（機械通氣患者）、發(fā)聲（無機械通氣患者）的評估，來反映患者的疼痛程度。CPOT＞2分，則認為患者存在疼痛。采用CPOT評分表每班評估，依據(jù)評估結果給予鎮(zhèn)痛措施。術后當天麻醉清醒時評分為2分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5 mg皮下注射，此后評分均為1分，至術后第3天評分0分無疼痛至出院。每日評估導管必要性，與醫(yī)生溝通及早拔除。術后當晚拔除氣管插管，術后1天拔除ECMO管路，術后2天拔除心包引流管、縱膈引流管、橈動脈管路，術后6天拔除尿管，術后7天拔除頸內靜脈導管?；颊咝g后第3天后未再主訴傷口疼痛。

2.2.6術后漸進性早期鍛煉聯(lián)合延續(xù)性護理促進患者康復CABG手術操作復雜，手術難度高，風險大，患者術后要經過康復期[15]?！吨袊跔顒用}旁路移植術后二級預防專家共識2020版》推薦CABG術后應盡早開始康復治療，包括ICU內協(xié)助患者床上/床邊坐起，進行呼吸、咳嗽、排痰等訓練，廓清氣道、復張肺部。離開ICU后，鼓勵患者盡早坐起、站立及短距離行走、繼續(xù)深呼吸及咳嗽排痰[2]。

3 小結

本例患者高齡、病情危重、合并癥較多，ECMO攜帶時間長并在術前、術中、術后持續(xù)使用，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的概率高，治療和護理難度大。各專業(yè)?？谱o士在搶救、有創(chuàng)檢查、圍手術期各環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用。通過制定個體化的護理方案，配合醫(yī)生順利開展ECMO聯(lián)合機械通氣管理，在維持正常診療的同時，嚴密監(jiān)測病情，有效防止并發(fā)癥發(fā)生，用專業(yè)化、精準化、個體化的護理服務為患者的成功救治提供了重要保障。