動(dòng)態(tài)CT心肌灌注對(duì)支架置入術(shù)后心肌缺血的診斷價(jià)值

趙潤濤，紀(jì)欣強(qiáng)，劉子暖，單冬凱，沈 建，于建輝，楊俊杰，王 凡

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科，國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100048

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療急性心肌梗死的重要手段，而早期再灌注治療能夠較大程度上減少心肌損傷和梗死的范圍，對(duì)降低患者死亡率和改善預(yù)后均具有重要意義。然而，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的患者仍可能再次出現(xiàn)心肌缺血，其可能原因?yàn)橹Ъ軆?nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)以及支架外非靶病變(nontarget lesions，NTLs)粥樣硬化斑塊的進(jìn)展[1-2]。既往研究顯示，對(duì)于支架置入術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀的患者，可采用有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影(invasive coronary angiography，ICA)及有創(chuàng)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)來評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后是否發(fā)生了ISR或NTLs進(jìn)展[3]。然而，ICA及FFR需住院檢查且費(fèi)用較高，對(duì)于支架置入術(shù)后患者的定期隨訪應(yīng)用價(jià)值有限。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary computed tomography angiography，CCTA)能夠準(zhǔn)確獲得冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，并定量測量直徑狹窄率(diameter stenosis，DS)，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[4]。根據(jù)2016年心血管計(jì)算機(jī)斷層掃描學(xué)會(huì)、美國放射學(xué)會(huì)和北美心血管成像學(xué)會(huì)專家共識(shí)，對(duì)于支架直徑≥3.0 mm的冠狀動(dòng)脈推薦可采用CCTA進(jìn)行評(píng)估，然而對(duì)于直徑＜3.0 mm者則不作為常規(guī)推薦[5]。對(duì)于金屬支架置入術(shù)后患者，接受CCTA檢查后圖像容易出現(xiàn)金屬偽影，影響診斷的準(zhǔn)確性[6-7]。CT心肌灌注(computed tomography myocardial perfusion imaging，CTP)是一項(xiàng)基于CCTA的衍生技術(shù)，它可通過測量和分析心肌密度獲得心肌血流動(dòng)力學(xué)信息，已成為重要的冠狀動(dòng)脈功能學(xué)診斷方法[8-9]。根據(jù)圖像采集方法不同可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)CTP，靜態(tài)CTP通過對(duì)單期圖像進(jìn)行密度對(duì)比，而動(dòng)態(tài)CTP則可通過分析心肌密度連續(xù)性變化定量計(jì)算心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)，該參數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值同樣已得到臨床實(shí)踐的廣泛認(rèn)可[10]。已有研究采用靜態(tài)CTP診斷支架置入術(shù)后患者新發(fā)ISR或缺血性病變，并證實(shí)靜態(tài)CTP具有較好的準(zhǔn)確性[3]。然而靜態(tài)CTP要依靠密度對(duì)比和視覺評(píng)估，其準(zhǔn)確性依賴于研究者的分析經(jīng)驗(yàn)，難以定量分析和推廣，診斷效能也較動(dòng)態(tài)CTP欠佳[10]。迄今為止，尚無研究報(bào)道采用動(dòng)態(tài)CTP技術(shù)評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后出現(xiàn)心絞痛癥狀患者是否存在ISR或NTLs進(jìn)展。本研究擬采用DS和MBF對(duì)該部分患者心肌缺血情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估其對(duì)支架置入術(shù)后患者心肌缺血的診斷效能，拓展動(dòng)態(tài)CTP技術(shù)的臨床適用條件。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 前瞻性納入2019年10月- 2021年12月于解放軍總醫(yī)院就診的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)心絞痛癥狀的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡40 ～ 80歲；2)接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)1年以上；3)計(jì)劃接受負(fù)荷動(dòng)態(tài)CTP檢查聯(lián)合CCTA檢查者；4)擬接受ICA檢查和(或)測量FFR者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有CCTA檢查禁忌證(如碘對(duì)比劑過敏、甲亢、腎功能不全、頻發(fā)室性早搏、心房纖維性顫動(dòng)等)[11]；2)存在心力衰竭、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病；3)既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史；4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＞35 kg/m2。本研究經(jīng)過解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：S2019-025-01)，所有受試者均簽署知情同意書。

2 動(dòng)態(tài)CTP掃描 采用西門子雙源CT(Somtom Definition Flash，Siemens Healthcare，Germany)進(jìn)行CTP聯(lián)合CCTA檢查。采用負(fù)荷CTP優(yōu)先掃描方案，掃描前對(duì)所有患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練以減少呼吸運(yùn)動(dòng)所致偽影。掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下約1 cm。將左心室置入CTP方案成像范圍內(nèi)，首先應(yīng)用輸液泵連續(xù)注射腺苷3 min，注射劑量為0.14 mg/(kg·min)，隨后使用SCT210雙筒高壓注射器(Medrad公司，美國)經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈以6 mL/s的流率注入42 mL非離子型對(duì)比劑碘克沙醇(含碘320 mg/mL，GE Healthcare公司，美國)，延遲4 s掃描。掃描參數(shù)：選擇4D穿梭模式，管電壓為70 ～ 80 kV，管電流為300 mA，掃描時(shí)間28 s，準(zhǔn)直器寬度2 mm × 64 mm × 0.6 mm，在z軸上覆蓋范圍為38 mm，圖像重疊10%，總覆蓋范圍約為72 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間280 ms/r，在R波后250 ms的收縮期進(jìn)行影像采集。

3 CCTA掃描 圖像采集在Flash模式下完成?；颊咄瓿蒀TP檢查后停止使用腺苷，待10 min左右恢復(fù)正常心率后(控制在70次/min以內(nèi)，必要時(shí)使用β受體阻滯劑)，使用高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈以5.0 mL/s的流率注入對(duì)比劑60 ～ 80 mL，繼以相同的流率同時(shí)注射氯化鈉注射液50 mL。采用對(duì)比劑示蹤法，將主動(dòng)脈根部興趣區(qū)的CT閾值設(shè)為100 HU，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測興趣區(qū)密度達(dá)到閾值后自動(dòng)延遲5 s觸發(fā)Flash模式掃描。掃描參數(shù)：管電壓80 ～ 120 kV(當(dāng)患者BMI＜25 kg/m2時(shí)，管電壓選擇80 kV；25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2時(shí)選擇100 kV；BMI≥30 kg/m2選擇120 kV)，管電流300 mA，準(zhǔn)直器寬度2 mm × 64 mm × 0.6 mm，層厚0.6 mm，螺距為3.4，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間280 ms/r，在60% R-R間期采集圖像。

4 CTP/CCTA圖像處理及影像分析 采用半自動(dòng)分析軟件Myocardiac Kit (MK)分析[12]。本研究以心肌節(jié)段為單位計(jì)算冠狀動(dòng)脈供血區(qū)平均MBF，而阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)的MBF臨界值則通過繪制受試者工作特征曲線(receiver operator curve，ROC)計(jì)算得出。CCTA采用Siemens Syngo.vpn工作站分析。由兩名醫(yī)師獨(dú)立分析并測量數(shù)據(jù)，測量結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商確定。在最大密度投影、容積再現(xiàn)和曲面重組影像上對(duì)DS進(jìn)行分析(直徑≥2 mm)，以DS≥50%(同樣適用于ISR以及支架外新發(fā)病變)作為診斷阻塞性CAD的標(biāo)準(zhǔn)[13]。根據(jù)本研究主要目的，本文將支架置入術(shù)后冠狀動(dòng)脈定義靶血管，而無支架置入冠狀動(dòng)脈則定義為非靶血管。

5 ICA檢查及FFR測量 ICA檢查于CCTA檢查后1周內(nèi)完成。由兩名有10年以上冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，兩名醫(yī)師均對(duì)CTP和CCTA結(jié)果未知。分別取左側(cè)6個(gè)及右側(cè)3個(gè)冠狀動(dòng)脈造影投照角度(必要時(shí)可增加)，從兩個(gè)以上角度查看并記錄ICA狹窄程度。當(dāng)ICA狹窄為50% ～ 90%時(shí)則進(jìn)一步測量FFR。將壓力導(dǎo)絲(St. Jude Medical，America)置于狹窄血管遠(yuǎn)端，經(jīng)肘前靜脈泵入腺苷[劑量140 mg/(kg·min)]，當(dāng)充血達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)記錄壓力，其與平均主動(dòng)脈壓力的比值為FFR。當(dāng)ICA狹窄≥90%或FFR≤0.80時(shí)則認(rèn)為存在心肌缺血[8]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0和Medcalc19.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較為t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料以Md(IQR)表示，組間比較行Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。以ICA聯(lián)合FFR作為心肌缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，建立ROC診斷分析模型，并構(gòu)建兩指標(biāo)聯(lián)用的Log[P/(1-P)]邏輯回歸診斷模型，并分別繪制各指標(biāo)ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，采用Delong檢驗(yàn)比較不同AUC之間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象一般資料 研究共篩選128例患者，其中13例符合排除標(biāo)準(zhǔn)(2例頻發(fā)室性早搏，4例心房纖維性顫動(dòng)，2例主動(dòng)脈瓣重度狹窄，2例心功能不全，3例腎功能不全)，經(jīng)動(dòng)態(tài)CTP聯(lián)合CCTA檢查進(jìn)一步排除2例陳舊性心肌梗死(心肌瘢痕形成)患者，最終納入完成動(dòng)態(tài)CTP聯(lián)合CCTA并后續(xù)行ICA和(或)有創(chuàng)FFR的患者共113例。其中，男性93例(82.3%)，女性20例(17.7%)，平均年齡(64.56 ± 8.46)歲，BMI平均(25.80 ± 0.3) kg/m2。排除23支纖細(xì)冠狀動(dòng)脈(直徑＜2.0 cm)，共316支冠狀動(dòng)脈可供分析。所有患者自首次接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)至檢查時(shí)的中位時(shí)間為58(24.0，101.0)個(gè)月，而末次接受支架(如僅接受1次，則首次和末次為同一時(shí)間)中位時(shí)間為36(18.0，78.0)個(gè)月?；颊咭话闱闆r、藥物治療情況、既往支架置入情況見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of the patients after coronary stent implantation

2 阻塞性與非阻塞性CAD患者/血管MBF比較113例中，62例(54.9%)為阻塞性CAD患者，51例(45.1%)為非阻塞性CAD患者。阻塞性CAD患者平均MBF[(105.37 ± 24.85) mL/(100 mL·min)]低于非阻塞性CAD患者[(147.47 ± 43.98) mL/(100 mL·min)](P＜0.001)；在316支可分析冠狀動(dòng)脈中，88支(31.3%)為阻塞性冠狀動(dòng)脈，193支(68.7%)為非阻塞性冠狀動(dòng)脈。阻塞性冠狀動(dòng)脈供血心肌的平均MBF[(102.19 ± 22.19) mL/(100 mL·min)]亦低于非阻塞性冠狀動(dòng)脈[(150.48 ± 43.57) mL/(100 mL·min)](P＜0.001)。見圖1。

圖1 阻塞性和非阻塞性CAD患者/血管MBF的組間比較 (CAD：冠狀動(dòng)脈疾??；MBF：心肌血流量)Fig.1 Comparation of MBF between the obstructive and the non-obstructive patients/vessels

3 CTP(DS/CCTA的直徑狹窄率，MBF/心肌血流量)對(duì)支架置入術(shù)后缺血的診斷效能 以ICA聯(lián)合FFR作為判定心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，探討DS和MBF對(duì)支架置入術(shù)后心肌缺血的診斷價(jià)值：在患者和血管水平上，分別以阻塞性CAD患者(n=62)和阻塞性冠狀動(dòng)脈(n=88)為陽性樣本，以非阻塞性CAD患者(n=51)和非阻塞性冠狀動(dòng)脈(n=193)為陰性樣本，分別建立ROC診斷分析模型。

1)單獨(dú)應(yīng)用：兩指標(biāo)均參考臨床實(shí)踐劃分成若干組段，以SPSS軟件擬合ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值和各項(xiàng)參數(shù)，并按實(shí)測樣本計(jì)算敏感度、特異性和準(zhǔn)確度等。

2)聯(lián)合應(yīng)用：以支架置入術(shù)后缺血為應(yīng)變量，以DS和MBF兩指標(biāo)為自變量，建立logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，分別獲得患者水平、血管水平對(duì)應(yīng)的預(yù)后評(píng)估模型：

Log[P/(1-P)]=-5.079 + 0.858 × DS + 0.039 × MBF、Log[P/(1-P)]=-5.975 + 1.380 × DS + 0.052 × MBF。仿上進(jìn)行ROC分析及計(jì)算。

分析結(jié)果顯示：在患者水平上(n=113)，DS≥50%的AUC為0.60(95%CI：0.51 ～ 0.70)；MBF的AUC為0.80(95%CI：0.71 ～ 0.87)；DS≥50%聯(lián)合MBF的AUC為0.80(95%CI：0.72 ～ 0.87)。根據(jù)MBF的ROC曲線最大約登指數(shù)計(jì)算得出MBF臨界值為116.95 mL/(100 mL·min)。在血管水平上(n=316)，DS≥50%的AUC為0.68(95%CI：0.63 ～ 0.73)；MBF的AUC為0.85(95%CI：0.81 ～0.89)；DS≥50%聯(lián)合MBF的AUC為0.87(95%CI：0.83 ～ 0.90)。根據(jù)MBF的ROC曲線最大約登指數(shù)計(jì)算出MBF臨界值為117.29 mL/(100 mL·min)。顯見聯(lián)合應(yīng)用診斷效能很高，AUC較各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)有顯著提升。見表2、圖2。

4 CTP在血管水平診斷效能亞組分析 再探討在血管水平上，DS和MBF對(duì)靶血管和非靶血管阻塞性的診斷價(jià)值：在靶血管和非靶血管中，分別以阻塞性靶血管(n=67)和阻塞性非靶血管(n=29)為陽性樣本，以非阻塞性靶血管(n=104)和非阻塞性非靶血管(n=116)為陰性樣本，仿上分別建立ROC預(yù)測分析模型。

1)單獨(dú)應(yīng)用：仿上。

2)聯(lián)合應(yīng)用：靶血管和非靶血管水平預(yù)后評(píng)估模型分別為：

Log[P/(1-P)]=-5.522 + 0.961 × DS + 0.046 ×MBF、Log[P/(1-P)]=-7.529 + 2.466 × DS + 0.069 ×MBF，而后仿上計(jì)算處理。

分析結(jié)果顯示：在靶血管中(n=171)，DS≥50%的AUC為0.62(95%CI：0.54 ～ 0.69)；MBF的AUC為0.82(95%CI：0.75 ～ 0.87)；DS≥50%聯(lián)合MBF的AUC為0.83(95%CI：0.76 ～ 0.88)。而在非靶血管中(n=145)，DS≥50%的AUC為0.79(95%CI：0.72 ～ 0.86)；MBF的AUC為0.90(95%CI：0.84 ～ 0.94)；DS≥50%聯(lián)合MBF的AUC為0.89(95%CI：0.85 ～ 0.93)。顯見聯(lián)合應(yīng)用診斷效能很高，AUC較各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)有顯著提升。見表2、圖2。

圖2 DS、MBF以及二者聯(lián)合診斷阻塞性CAD患者/冠狀動(dòng)脈的ROC曲線圖(DS:直徑狹窄率；MBF:心肌血流量；AUC:曲線下面積)A：患者水平分析；B：血管水平分析；C：靶血管水平分析；D：非靶血管水平分析Fig.2 ROCs of DS, MBF and their combination in diagnosing obstructive CAD patients/coronary artery (DS: diameter stenosis; MBF:myocardial blood flow; AUC: area under the curve)A: Patient-based analysis; B: Vessel-based analysis; C: Target vessels analysis; D: Non-target vessels analysis

表2 CCTA狹窄率、MBF以及二者聯(lián)合診斷阻塞性CAD患者/冠狀動(dòng)脈的效能Tab. 2 Diagnostic performance of CCTA stenosis, MBF and their combination in diagnosis of obstructive CAD patients/coronary artery

5 典型病例 56歲女性，支架置入術(shù)后6年，初步診斷為不穩(wěn)定心絞痛。CCTA檢查提示支架內(nèi)可疑存在ISR，CTP提示前降支供血范圍心肌顯著缺血[平均98.78 mL/(100 mL·min)]，經(jīng)ICA檢查提示前降支近段支架內(nèi)再狹窄。見圖3。

圖3 56歲女性，支架置入術(shù)后6年，初步診斷為不穩(wěn)定心絞痛A、B:CCTA多曲面重建影像；C:心肌灌注左心室動(dòng)脈期長軸截面圖；D:MK軟件繪制左心室17節(jié)段MBF的示意圖。左前降支供血的心肌節(jié)段區(qū)域平均MBF為98.78 mL/(100 mL·min)；E、F:有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影，可見前降支近段支架內(nèi)再狹窄(箭頭)Fig.3 A 56-year-old female after stent implantation for 6 years, with initial diagnosis of unstable angina pectorisA, B: Multi-planar reconstruction images of CCTA; C: Long-axis section of left ventricular myocardial perfusion during arterial phase; D: A schematic diagram of left ventricular 17-segment MBF drawn by MK. The average MBF of the myocardial segment supplied by the left anterior descending branch was 98.78 mL/(100 mL·min); E and F show the results of invasive coronary angiography, showing in-stent restenosis of the proximal anterior descending branch (arrows)

討 論

本研究結(jié)果表明，不論在患者水平還是血管水平上，MBF的AUC均顯著優(yōu)于DS，提示MBF較DS具有更好的診斷效能。為進(jìn)一步評(píng)估MBF在支架置入術(shù)后血管中的診斷價(jià)值，我們對(duì)支架置入血管(靶血管)和無支架置入血管(非靶血管)分別進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果提示在非靶血管分析中，MBF的診斷效能顯著優(yōu)于DS，而且MBF聯(lián)合DS的診斷效能則較單獨(dú)采用MBF進(jìn)一步提高(0.90vs0.87，P=0.04)。而在靶血管的分析中，盡管MBF診斷效能同樣顯著優(yōu)于DS，但二者聯(lián)合診斷的AUC未較單獨(dú)采用MBF顯著升高(0.83vs0.82，P=0.22)。上述結(jié)果表明，支架的置入可能對(duì)CCTA診斷的準(zhǔn)確性的影響顯著。由于金屬置入物具有較高的原子序數(shù)，這會(huì)導(dǎo)致光子不足、射束硬化和散射，從而使圖像產(chǎn)生嚴(yán)重的偽影并影響判斷[6]。因此，在非靶血管中，由于未受到金屬偽影影響，CCTA診斷的敏感度和特異性均較靶血管更優(yōu)；而在靶血管中，由于CCTA診斷效能偏低，即使將CCTA聯(lián)合MBF應(yīng)用，其診斷效能亦未能較單獨(dú)采用MBF進(jìn)一步提高。本研究共納入113例患者，其中支架直徑在3.0 mm以上者僅占58.4%，因此相當(dāng)一部分患者支架內(nèi)情況采用CCTA難以準(zhǔn)確診斷，而采用動(dòng)態(tài)CTP進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)則具有更好的意義。

目前，CTP對(duì)阻塞性CAD的診斷效能已有大量研究證實(shí)，具有非常好的應(yīng)用前景[8,14-17]。不僅如此，其診斷的準(zhǔn)確性不劣于心臟磁共振以及單光子發(fā)射CT心肌灌注顯像等技術(shù)[18-19]。CTP是CCTA的技術(shù)延伸，它主要通過對(duì)比分析對(duì)比劑流經(jīng)心肌微循環(huán)產(chǎn)生的密度差異來反映微循環(huán)情況，根據(jù)是否連續(xù)采集心肌圖像序列可分為動(dòng)態(tài)CTP和靜態(tài)CTP[10]。靜態(tài)CTP主要通過采集對(duì)比劑首次通過心肌微循環(huán)時(shí)的圖像，并分析不同節(jié)段密度差異來判斷心肌缺血情況。而動(dòng)態(tài)CTP則通過連續(xù)采集對(duì)比劑通過心肌微循環(huán)的圖像，分析心肌密度隨時(shí)間的變化趨勢并定量計(jì)算MBF等參數(shù)，相較靜態(tài)CTP而言，動(dòng)態(tài)CTP可獲得更多信息，具有更好的準(zhǔn)確性[20]。前期在應(yīng)用CTP技術(shù)評(píng)價(jià)冠脈支架置入術(shù)后心肌缺血方面也有報(bào)道，Andreini等[3]采用靜態(tài)CTP聯(lián)合CCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后胸痛患者進(jìn)行診斷研究，結(jié)果均證實(shí)了靜態(tài)CTP對(duì)ISR具有較好的診斷準(zhǔn)確性。本研究在方法學(xué)上更進(jìn)一步，采用了動(dòng)態(tài)CTP技術(shù)ISR，結(jié)果證實(shí)了其評(píng)價(jià)優(yōu)勢，動(dòng)態(tài)CTP在支架置入術(shù)后的患者中心肌缺血的診斷效能較CCTA更高，表明了這種技術(shù)未來可以作為冠脈支架置入術(shù)后患者一種理想的無創(chuàng)評(píng)估檢查手段，應(yīng)在臨床實(shí)踐中加以推廣應(yīng)用。需要關(guān)注的是，在非靶血管中，DS與MBF聯(lián)合能進(jìn)一步提高診斷效能，有助于非靶血管病變進(jìn)展的診斷。由于研究納入患者中高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患病率較高(69.9%，44.2%)，而這些患者心肌的微循環(huán)血流量往往受損[21]。這部分患者的MBF可能降低更加明顯，不僅與病變本身有關(guān)，也與微循環(huán)障礙相關(guān)聯(lián)。因此，單獨(dú)使用MBF在診斷心肌缺血時(shí)，可能對(duì)ICA和FFR所代表的病變特異性缺血診斷效能不足，聯(lián)合DS會(huì)帶來增加的結(jié)果，我們的研究也確實(shí)發(fā)現(xiàn)了在NTLs分析中將DS與MBF聯(lián)合診斷能夠一定程度上提高診斷效能，這也表明了在CAD綜合評(píng)價(jià)中，CCTA評(píng)估仍然具有非常重要的地位，新技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合將為完整評(píng)價(jià)心肌缺血帶來新的思路。

本研究存在部分局限，由于心內(nèi)膜下心肌缺血較心外膜下更為敏感，且缺血心肌與冠狀動(dòng)脈供血范圍有關(guān)[22]，故以整個(gè)節(jié)段為單位計(jì)算平均MBF可能會(huì)掩蓋范圍較小的缺血情況，從而漏診率升高，敏感度降低。此外，CTP圖像仍然是基于CT圖像本身的分析，受限于運(yùn)動(dòng)偽影的影響，當(dāng)圖像質(zhì)量欠佳時(shí)診斷能力降低。未來我們將進(jìn)一步探索CTP缺血區(qū)域的合理選擇方法，使其能夠穩(wěn)定高效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者有無阻塞性CAD提供有效手段，并為精確評(píng)估和指導(dǎo)后續(xù)治療提供依據(jù)。

綜上，對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后可疑發(fā)生ISR或NTLs進(jìn)展CAD患者，動(dòng)態(tài)CTP的診斷效能顯著優(yōu)于單獨(dú)使用CCTA，具有重要推廣意義。