髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中無會(huì)陰柱牽引的臨床效果觀察

王耀霆，王明新，王 龍，安明揚(yáng)，吳毅東，于康康，李中耀，王博達(dá)，李奕博，李春寶

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的持續(xù)深入和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)量近年來呈指數(shù)上漲的態(tài)勢[1-2]。因髖關(guān)節(jié)位置深、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)高度匹配等解剖特點(diǎn)，需通過下肢牽引將髖關(guān)節(jié)間隙牽開，以便進(jìn)行手術(shù)操作[3-4]。目前國內(nèi)外臨床上多采用平臥位會(huì)陰柱對(duì)抗?fàn)恳齺硗瓿审y關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。該手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)中會(huì)陰柱牽引會(huì)造成會(huì)陰區(qū)長時(shí)間壓迫，易導(dǎo)致術(shù)后會(huì)陰區(qū)軟組織和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5-6]。有研究將醫(yī)用泡沫墊安置于手術(shù)床上，患者身體直接接觸泡沫墊，再將手術(shù)床置于頭高腳低位。利用患者自身的重力和與手術(shù)床間的摩擦力所產(chǎn)生的阻力，在不使用會(huì)陰柱對(duì)抗下保證術(shù)中髖關(guān)節(jié)間隙正常牽開，避免了術(shù)中會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。目前國內(nèi)尚無同類研究報(bào)道。本研究參照此方法，在無會(huì)陰柱牽引下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，評(píng)估此方法對(duì)會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的預(yù)防效果和手術(shù)療效。

資料與方法

1 資料 回顧分析2021年11月- 2022年1月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部收治的43例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥12歲；2)診斷髖部病變，保守治療3個(gè)月以上無效；3)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)髖關(guān)節(jié)骨折、脫位病史；2)行髖關(guān)節(jié)鏡翻修或雙側(cè)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3)明顯髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；4)因腰椎病變導(dǎo)致的髖部疼痛。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法 1)對(duì)照組：患者均采用全身麻醉。手術(shù)床尾連接髖關(guān)節(jié)鏡牽引架，放置會(huì)陰柱?；颊哐雠P位于手術(shù)床上，健側(cè)上肢固定于外展架上，患側(cè)上肢懸吊固定于胸前支手架上。會(huì)陰部軟墊保護(hù)。足、踝部骨性突起處軟墊包裹后放置于牽引架靴套固定。健側(cè)下肢外展45°固定，患側(cè)下肢置于內(nèi)收15°位，內(nèi)旋15°(圖1)。常規(guī)消毒鋪單，對(duì)患側(cè)下肢逐步施加牽引力，待牽引重量達(dá)10 ～ 20 kg下肢緊繃后固定牽引。透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙達(dá) 8 ～ 10 mm，如間隙不足，繼續(xù)微調(diào)加大牽引力，直至滿意。分別在透視下建立前外側(cè)入路、中前入路及改良的遠(yuǎn)端前外側(cè)入路。常規(guī)對(duì)患者行髖關(guān)節(jié)中央間室探查清理，髖臼側(cè)骨贅磨除，盂唇修復(fù)縫合。隨后緩慢放松牽引，屈髖至30°，行股骨頭頸區(qū)骨贅磨除，關(guān)節(jié)囊縫合等操作。術(shù)畢，調(diào)整患者至水平臥位。2)觀察組：患者均采用全身麻醉。將一厚6 cm、長100 cm、寬50 cm的醫(yī)用泡沫墊放置于手術(shù)床上，并在泡沫的頭尾兩端用繃帶將其捆綁固定在手術(shù)床上(圖2)。床尾連接髖關(guān)節(jié)鏡牽引架。患者仰臥位于手術(shù)床上，臀部貼于床尾，腰背部及臀部與泡沫墊接觸，與對(duì)照組相同方法和體位固定雙側(cè)上、下肢。對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)用加厚約束帶斜跨腹股溝后固定于手術(shù)床尾，同時(shí)使用腹帶固定患者腹部。調(diào)整手術(shù)床至頭低腳高10° ～ 15°位(圖3)。常規(guī)消毒鋪單，牽引方法、手術(shù)入路建立、術(shù)中操作同對(duì)照組。牽引時(shí)注意觀察患者身體有無明顯滑動(dòng)，如滑動(dòng)需重新調(diào)整體位。

圖1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)會(huì)陰柱牽引Fig.1 Traditional hip arthroscopy with a perineal post

圖2 泡沫的頭尾兩端捆綁固定在手術(shù)床上，防止術(shù)中牽引時(shí)泡沫墊滑動(dòng)Fig.2 The head and tail ends of the foam pad are bounded and fixed on the operating table to prevent the pad from sliding during intraoperative traction

圖3 無會(huì)陰柱髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引示意圖：對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)加厚約束帶斜跨腹股溝固定于手術(shù)床尾，腹帶固定患者腹部，手術(shù)床頭低腳高10° ～ 15°位Fig.3 A new technique in hip arthroscopy without a perineal post:thickened contralateral inguinal restraint band is fixed obliquely across the groin at the end of the operating table. The abdomen of the patient is fixed by the abdominal belt, and the feet end of the operating table is 10° - 15° higher than the head end

3 術(shù)后處理 患者術(shù)后第2天可拄拐下地。4周內(nèi)避免患肢外旋、后伸、直腿抬高，髖關(guān)節(jié)屈髖限制在90°內(nèi)。逐步加強(qiáng)股四頭肌及臀中肌、臀小肌等核心肌力訓(xùn)練。術(shù)后4周內(nèi)口服塞來昔布200 mg，1 ～ 2次/d，消炎鎮(zhèn)痛并預(yù)防異位骨化形成[9-10]。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄圍術(shù)期資料。所有患者在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行體格檢查及疼痛評(píng)估，并記錄手術(shù)并發(fā)癥具體問題。用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髖評(píng)分(modified Harris hip score，mHHS)和國際髖結(jié)果工具評(píng)分(international hip outcome tool，iHOT-12)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像學(xué)檢查，測量中心邊緣角(lateral center-edge angle，LCEA)、α角(Dunn位)和股骨頭頸偏距(femoral head neck offest，F(xiàn)HNO)；采用T?nnis評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用Studentt檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 本研究共納入了43例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。對(duì)照組20例，實(shí)驗(yàn)組23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均順利。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中牽引時(shí)間、切口愈合等級(jí)和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組2例出現(xiàn)術(shù)后會(huì)陰部并發(fā)癥，其中1例單純會(huì)陰部軟組織擠壓傷，1例會(huì)陰部軟組織擠壓傷合并會(huì)陰區(qū)麻木，術(shù)后3 d會(huì)陰部麻木癥狀有所緩解，術(shù)后3個(gè)月2例癥狀均消失。無其他并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)與會(huì)陰部相關(guān)的軟組織或神經(jīng)并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)足背皮膚紅腫，足背部疼痛和感覺異常，術(shù)后3 d足背癥狀均有所緩解，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均消失。背部及臀部皮膚無損傷，未發(fā)生其他并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

3 兩組mHHS、iHOT-12、VAS評(píng)分比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)mHHS、iHOT-12和VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P＜0.05)。但術(shù)前和術(shù)后兩組間mHHS、iHOT-12和VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分比較Tab. 3 Comparison of VAS, iHOT-12 and Harris score between the two groups

4 影像學(xué)評(píng)估 與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者α角和LCEA均顯著減小(P＜0.05)，而FHNO顯著增加(P＜0.05)，T?nnis評(píng)級(jí)無顯著改變(P＞0.05)。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組間α角、FHNO、LCEA和T?nnis評(píng)級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)比較Tab. 4 Comparison of imaging indexes between the two groups

討 論

本研究針對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率高這一問題創(chuàng)新性地采用了無會(huì)陰柱牽引技術(shù)，通過對(duì)43例患者臨床資料的回顧性研究，證實(shí)了該方法較傳統(tǒng)會(huì)陰柱牽引可有效減少會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥，并可保證髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)順利進(jìn)行。近年來，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。術(shù)中患者采用仰臥位，雙下肢持續(xù)牽引，會(huì)陰柱造成會(huì)陰部皮膚長時(shí)間受壓，引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂、血液循環(huán)障礙乃至局部組織持續(xù)缺血，使壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。常見會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥包括會(huì)陰部軟組織損傷和神經(jīng)損傷，其中神經(jīng)損傷包括會(huì)陰疼痛，男性陰莖龜頭和陰囊、女性會(huì)陰和陰唇感覺減退，勃起和射精障礙以及性高潮減退；軟組織損傷包括陰囊、陰唇壞死，陰道撕裂等[13-14]。雖然大部分損傷較短暫，可恢復(fù)，但仍然給患者帶來了健康和生活上的極大困擾[15-16]。Park等[17]發(fā)現(xiàn)，在200例髖關(guān)節(jié)鏡檢查的患者中，會(huì)陰部神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.0%。Nwachukwu等[18]研究了218例青少年的髖關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，會(huì)陰部神經(jīng)麻痹占約其中的50%。我們?cè)到y(tǒng)回顧2017年1月- 2020年1月行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者共365例，會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率為6.85%[19]，表明了會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥確實(shí)是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常見問題和難點(diǎn)問題。

有報(bào)道指出可采用棉墊多層覆蓋會(huì)陰柱的方法來避免術(shù)后會(huì)陰損傷，此外新型泡沫敷料包裹會(huì)陰柱也可減少會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。但臨床上無論使用何種對(duì)會(huì)陰柱的處理方法，都不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。國外有無會(huì)陰柱下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的研究報(bào)道，方法為手術(shù)床上放置專用醫(yī)用泡沫墊，頭底腳高15°位牽引患肢，但配套設(shè)備造價(jià)較高，且國內(nèi)無相關(guān)產(chǎn)品技術(shù)的應(yīng)用[7,22]。為解決該問題，我們首次在國內(nèi)創(chuàng)新采用了無會(huì)陰柱牽引下髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中使用普通醫(yī)用泡沫床墊，對(duì)側(cè)采用常規(guī)腹股溝區(qū)束縛帶固定，頭低腳高10° ～ 15°位牽引患肢的方法代替會(huì)陰柱牽引，成功實(shí)現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的有效牽開，順利完成了一定數(shù)量的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

為驗(yàn)證本研究所用無會(huì)陰柱方法的有效性，我們對(duì)2021年11月- 2022年1月的43例患者資料進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示無會(huì)陰柱牽引與傳統(tǒng)會(huì)陰柱牽引相比，能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)節(jié)間隙有效牽開，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本方法的優(yōu)勢是身體直接接觸泡沫墊，結(jié)合頭低腳高10° ～ 15°體位，利用身體自身的重量加強(qiáng)身體與手術(shù)床之間的摩擦力，輔助對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)束縛帶的使用，可完全對(duì)抗雙下肢的持續(xù)牽引，關(guān)節(jié)間隙的牽開程度與傳統(tǒng)會(huì)陰柱牽引沒有顯著差別，且對(duì)麻醉沒有明顯影響，同時(shí)去除了會(huì)陰柱對(duì)抗?fàn)恳苊饬藢?duì)會(huì)陰部皮膚的壓迫。術(shù)后隨訪進(jìn)一步顯示，此方法能夠顯著減少會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)術(shù)后隨訪顯示mHHS、iHOT-12、VAS評(píng)分和影像學(xué)評(píng)估均較術(shù)前明顯改善，且相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后評(píng)估結(jié)果無明顯差異，表明該方法既保證了手術(shù)療效，又不會(huì)造成會(huì)陰區(qū)的持續(xù)壓迫，有效解決了髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后會(huì)陰區(qū)牽引導(dǎo)致的并發(fā)癥問題。

本研究的不足：1)實(shí)驗(yàn)組中2例出現(xiàn)足背部紅腫、疼痛和感覺異常癥狀，隨訪3個(gè)月時(shí)癥狀消失，這可能與足踝部軟墊保護(hù)不當(dāng)或牽引力過大等因素有關(guān)[23]，但由于數(shù)據(jù)有限且非主要研究目的，因此非會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的預(yù)防未來仍需進(jìn)一步探討。2)無會(huì)陰柱牽引技術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短，因此病例數(shù)量有限，本研究的結(jié)論仍然需要更大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無會(huì)陰柱牽引能夠保證髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中關(guān)節(jié)間隙正常牽開，可在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，有效避免髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，初步研究結(jié)果顯示其是一種安全、便捷、有效的方法。