右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者胃腸及認(rèn)知功能的影響*

閆云，楊明全

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000）

腹腔鏡手術(shù)是常見的臨床外科術(shù)式，如腸切除術(shù)、剖腹術(shù)、膽囊手術(shù)等，可較快緩解癥狀［1］。但腹腔鏡手術(shù)屬創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)患者有一定傷害，且機(jī)械通氣產(chǎn)生的氣腹壓力會(huì)造成生理性痛感，引起惡心、嘔吐等胃腸道應(yīng)激反應(yīng)［2］。目前，臨床采用丙泊酚、布托啡諾、右美托咪定等行全身麻醉，輔助手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，還可減輕低術(shù)后疼痛。但臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚等常規(guī)麻醉劑可引發(fā)呼吸抑制，故轉(zhuǎn)而選取布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛。右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有生理性催眠鎮(zhèn)痛作用［3］。孟永生等［4］的研究中采用右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好。本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對(duì)行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者胃腸功能及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院接受腹腔鏡膽囊手術(shù)，術(shù)后需鎮(zhèn)痛；年齡＞18歲；術(shù)后可自主使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；無認(rèn)知功能障礙，可正常交流并自行填寫評(píng)估量表；病例資料和相關(guān)臨床資料完整無誤。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：較嚴(yán)重心、肝、腎功能異常疾??；有精神疾病或相關(guān)病史；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)障礙疾?。粚?duì)本研究擬用麻醉藥品過敏；妊娠期或哺乳期。

病例選擇及分組：選取醫(yī)院2021年2月至12月收治擬行腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者97例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（48例）和觀察組（49例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：先評(píng)估患者的認(rèn)知功能，告知相關(guān)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前8 h禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室，打開靜脈通路。采用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命體征。采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀及多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)21D01151，規(guī)格為2 mL∶0.1 mg）2μg/kg、依托咪酯脂肪乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)Y7220716，規(guī)格為10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)21A04041，規(guī)格為1 mL∶50μg）0.4μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥有限公司，批號(hào)C1C4909A，規(guī)格為5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg，氣管插管機(jī)械通氣以維持氣道通暢，麻醉呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12～14次/分，腦電雙頻指數(shù)為40～60。

維持麻醉：術(shù)中吸入1%～2%吸入用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)22070731，規(guī)格為每瓶120 mL），注射注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)20A05111，規(guī)格為1 mg）0.1～0.2μg/（kg·min）。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征，血壓上下波動(dòng)超過原基礎(chǔ)30%時(shí)給予麻黃堿，患者心率＜50次/分需給予阿托品。

兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前5 min均靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)220624BP，規(guī)格為1 mL∶1 mg）1 mg+鹽酸格拉司瓊注射液（太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，批號(hào)22110007，規(guī)格為3 mL∶3 mg）3 mg；術(shù)后，兩組患者均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，在2μg/kg舒芬太尼加入氯化鈉注射液100 mL混合，以2 mL負(fù)荷量、2 mL/h的速率持續(xù)注射15 min。觀察組患者于誘導(dǎo)前15 min加予泵注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)22081231，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg）0.5μg/kg，再以該劑量維持注射至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估術(shù)后2，6，12，24，48 h各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度，記0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯［5］。

認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估患者手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能，量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力，總分30分，同時(shí)結(jié)合患者受教育程度綜合評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好［6］。

胃腸功能：記錄患者術(shù)后腹脹和腹痛恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)評(píng)估患者胃腸功能障礙評(píng)分，其中伴有脹氣、腸鳴音少于3次/min記1分，嚴(yán)重脹氣且基本無腸鳴音記2分，麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血記3分［7］。

安全性：記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores after the operation between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores after the operation between the two groups（±s，point）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*t=2.025，2.138，P=0.046，0.035。Note：Compared with those in the control group at the same time point，*t=2.025，2.138，P=0.046，0.035.

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=48）F值P值術(shù)后2 h 3.35±1.05*3.79±1.09 F時(shí)點(diǎn)=214.326，F(xiàn)交互=0.691，F(xiàn)組間=6.535 P時(shí)點(diǎn)＜0.001，P交互=0.600，P組間=0.012術(shù)后6 h 2.20±0.62*2.52±0.84術(shù)后12 h 1.62±0.58 1.83±0.67術(shù)后24 h 1.04±0.97 1.24±0.32術(shù)后48 h 0.92±0.52 1.07±0.62

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the MMSE scores between the two groups（±s，point）

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the MMSE scores between the two groups（±s，point）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*t=2.505，2.814，2.405，2.58，P=0.014，0.006，0.018，0.011。Note：Compared with those in the control group at the same time point，*t=2.505，2.814，2.405，2.58，P=0.014，0.006，0.018，0.011.

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=48）F值P值術(shù)前27.85±2.09 28.00±1.79 F時(shí)點(diǎn)=540.06，F(xiàn)交互=3.699，F(xiàn)組間=7.762 P時(shí)點(diǎn)＜0.001，P交互=0.007，P組間=0.006拔管后14.08±3.66*12.08±4.19術(shù)后1 d 18.06±3.19*16.02±3.92術(shù)后3 d 21.06±4.13*19.06±4.06術(shù)后7 d 25.01±3.26*23.06±4.14

表4 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups（±s）

表4 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=48）t值P值腹脹和腹痛恢復(fù)時(shí)間（h）43.07±1.96 56.00±2.38 29.234＜0.001首次排便時(shí)間（h）52.09±3.25 61.03±2.97 14.134＜0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）18.09±2.30 26.07±3.03 14.629＜0.001胃腸功能障礙評(píng)分（分）0.67±0.41 1.07±0.32 5.349＜0.001

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

腹腔鏡膽囊術(shù)屬創(chuàng)傷性外科手術(shù)，術(shù)中可能損傷局部組織肌肉、筋膜和神經(jīng)，且術(shù)后可能因切口疼痛、組織損傷、胃腸道脹氣等因素引發(fā)劇烈生理疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)［8-9］。此外，腹腔鏡手術(shù)一般需行機(jī)械通氣，會(huì)對(duì)患者再次造成創(chuàng)傷，可能引起胃腸功能障礙，從而降低患者預(yù)后質(zhì)量。因此，臨床采取各項(xiàng)圍術(shù)期手段干預(yù)腹腔鏡手術(shù)及機(jī)械通氣，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后不良反應(yīng)。

嗎啡等常用阿片類藥物易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床逐漸傾向采用阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑、α2受體激動(dòng)劑等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛［10］。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)κ1受體抑制中樞神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)過程，進(jìn)而阻滯痛覺信號(hào)傳導(dǎo)［11］，但布托啡諾除了會(huì)引起眩暈惡心、頭痛等不良反應(yīng)外，還可能引起呼吸抑制。右美托咪定是相對(duì)選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，經(jīng)皮下注射或肌注后可降低交感神經(jīng)活性，具有鎮(zhèn)靜作用［12］。于麗麗等［13］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)，具有較高安全性。屠蘇等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾可縮短機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和術(shù)后喚醒時(shí)間。

疼痛是外科手術(shù)中的重要體征和指標(biāo)，是手術(shù)創(chuàng)傷帶來的組織損傷或潛在組織損傷情感體驗(yàn)，可顯性反映鎮(zhèn)靜藥劑的效果。術(shù)后組織損傷引起的疼痛根據(jù)其持續(xù)時(shí)間和愈合時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛，通常情況下，膽囊手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛不超過7 d，但該類傷害性疼痛若在早期未能有效控制將引發(fā)慢性疼痛，不利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后疼痛感均能降低，但觀察組患者術(shù)后2，6 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但48 h后兩組VAS評(píng)分差異不明顯，表明兩種鎮(zhèn)靜方案均可在一定范圍內(nèi)有效減輕患者術(shù)后疼痛感，但右美托咪定聯(lián)合布托啡諾可提高鎮(zhèn)痛效率，更快達(dá)到高水平的鎮(zhèn)靜作用。此外，麻醉藥物可能引起眩暈、昏睡或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后MMSE評(píng)分均降低，術(shù)后第2天開始恢復(fù)，觀察組術(shù)后MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥可顯著提升患者認(rèn)知功能，有效降低機(jī)械通氣帶來的認(rèn)知功能障礙［15］；觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，胃腸功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組，表明右美托咪定可減少對(duì)胃腸道的不良刺激，術(shù)后恢復(fù)效率更高，有利于提高預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾可更快緩解腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的生理疼痛感，提高術(shù)后認(rèn)知功能和胃腸道功能恢復(fù)程度。但本研究?jī)H從量表結(jié)果評(píng)估患者認(rèn)知功能恢復(fù)程度，未探討右美托咪定加快認(rèn)知功能恢復(fù)的具體機(jī)制，仍需加大樣本量進(jìn)一步分析。