《中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評價(jià)與遴選快速指南》用于便秘治療藥評價(jià)及遴選初探*

張悅，付永莉△，羅星

（1.湖北省武漢市精神衛(wèi)生中心藥學(xué)部，湖北 武漢 430012；2.湖北省武漢市心理醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430012）

原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍原總后勤部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請的新購、調(diào)整藥品品種，制訂本機(jī)構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》，做好藥物遴選工作，并對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議。藥品遴選工作是一個(gè)復(fù)雜的決策過程，受多個(gè)主觀因素的影響，盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道了部分品種的遴選方法，但采用的評判標(biāo)準(zhǔn)或體系并不完全相同［1-5］。長期、規(guī)律性服藥仍是精神?？浦饕闹委熓侄?，大部分抗精神病藥、抗抑郁藥通過阻斷毒蕈堿型受體（M受體）、5羥色胺（5-HT）受體發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也干擾了乙酰膽堿（ACh）的代謝，抑制腸道正常的自主神經(jīng)活動(dòng)而引發(fā)便秘［6-8］。其中，氯氮平便秘發(fā)生率大于10%［9-11］，帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛均大于5%［12-14］，制約著患者的服藥依從性。為此，本研究中探討了結(jié)合《中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評價(jià)與遴選快速指南》（以下簡稱《指南》）遴選安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜抗便秘藥物的方法，以保障患者的用藥安全。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)資料

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMeb數(shù)據(jù)庫2005年至2022年的循證研究，收集藥品相關(guān)信息；通過UpToDate、藥智數(shù)據(jù)、用藥助手和醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)平臺(tái)查閱指南推薦等級(jí)；按湖北省藥品集中采購平臺(tái)查閱藥品價(jià)格；通過2020年版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》查詢醫(yī)保情況；通過2018年版《國家基本藥物目錄》查詢基本藥物情況；通過藥品說明書獲取藥品的用法用量、不良反應(yīng)、貯藏條件及有效期等基本信息；通過美國食品和藥物管理局（FDA）、歐洲藥品管理局（EMA）、日本藥品數(shù)據(jù)庫（PMDA）、國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）信息網(wǎng)站查詢藥品市場信息及生產(chǎn)企業(yè)信息。

1.2 評分方法

利用《指南》中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評價(jià)與遴選量化記錄表，采用百分制評分體系對市精神衛(wèi)生中心應(yīng)用較多的便秘治療藥物聚卡波非鈣片、乳果糖口服溶液、番瀉葉、多庫酯鈉片、琥珀酸普蘆卡必利、甘油灌腸劑、開塞露進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)體系包括藥品的藥學(xué)特性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，以及醫(yī)保、基本藥物收錄情況和藥品生產(chǎn)企業(yè)等相關(guān)信息。各項(xiàng)的評分分值由我院臨床藥師與醫(yī)師共同商議后確定；評分工作主要由醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的藥物遴選小組承擔(dān)，小組成員由藥學(xué)部主任及臨床藥師組成，組員先學(xué)習(xí)、解讀《指南》，評分前對爭議項(xiàng)的量化細(xì)則進(jìn)行集中探討；再分組評分；對各組各項(xiàng)評分排序，計(jì)算極差，以狄克遜檢驗(yàn)法計(jì)算并舍棄評分值的離群值，取各項(xiàng)評分的平均值為該項(xiàng)的最終評分，以此降低人員誤差，排除偏倚。

1.3 評估細(xì)則

1.3.1 藥學(xué)特性

適應(yīng)證：考察待遴選藥品在所治療疾病中的臨床應(yīng)用地位。主要對比待遴選藥品與主要適應(yīng)證可替代藥品，明確待遴選藥品在臨床藥物治療選擇中所處水平。

藥理作用：考察待遴選藥品臨床療效是否確切；藥理作用機(jī)制、藥物效應(yīng)動(dòng)力力學(xué)（簡稱藥效學(xué)）研究是否明確。

體內(nèi)過程：考察待遴選藥品體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝、消除）是否明確；各過程主要藥物代謝動(dòng)力學(xué)（簡稱藥動(dòng)學(xué)）參數(shù)是否完整。

藥劑學(xué)與使用方法：考察待遴選藥品主要成分、輔料及藥物劑型臨床使用的適宜性及優(yōu)劣勢，考察其給藥劑量、給藥頻次及用法是否具有臨床優(yōu)勢/是否便于臨床使用。

一致性評價(jià)：考察待遴選藥品是否為原研藥品/參比制劑、通過一致性評價(jià)仿制藥品或其他藥品。

1.3.2 有效性

通過評估待遴選藥品在診療規(guī)范、指南、專家共識(shí)等中的推薦程度及證據(jù)級(jí)別，判斷其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3.3 安全性

藥品不良反應(yīng)（ADR）：通過考察待遴選藥品ADR的嚴(yán)重程度及嚴(yán)重ADR發(fā)生率，或結(jié)合藥物常見不良事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）評價(jià)。

特殊人群：通過考察待遴選藥品在特殊人群（兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能異?；颊撸┲械氖褂们闆r評價(jià)。

藥物相互作用：通過考察待遴選藥品與其他藥品在臨床應(yīng)用過程中是否存在由于藥物相互作用導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)事件評價(jià)。

其他：通過考察待遴選藥品的其他方面（ADR可逆性、致畸性、致癌性、用藥警示）評價(jià)。

1.3.4 經(jīng)濟(jì)性

通過比較待遴選藥品與同通用名藥物、主要適應(yīng)證可替代藥品的日均治療費(fèi)用評價(jià)。

1.3.5 其他屬性

國家醫(yī)保：考察待遴選藥物的《國家醫(yī)保藥品目錄》收錄情況及支付限制條件。

國家基本藥物：考察待遴選藥物是否收載于2018年版《國家基本藥物目錄》。

貯藏條件：考察待遴選藥物的貯藏條件，評價(jià)其穩(wěn)定性及管理便利性。

藥品有效期：考察待遴選藥品的有效期，評價(jià)其穩(wěn)定性及管理便利性。

全球使用情況：考察待遴選藥品的全球（主要以中國、歐洲、美國、日本為代表）使用情況，評價(jià)藥品的應(yīng)用范圍。

藥品生產(chǎn)企業(yè)：考察待遴選藥品生產(chǎn)廠家在國內(nèi)及全球排名，評價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)狀況。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表7。綜合以上評估得分計(jì)算總評分。總評分＞70分的乳果糖、琥珀酸普蘆卡必利、開塞露，可推薦使用；總評分60～70分的聚卡波非鈣、番瀉葉、多庫酯鈉、甘油灌腸劑，弱推薦使用。

表1 適應(yīng)證、藥理作用、體內(nèi)過程、一致性評價(jià)評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.1 Scoring rules and results of indications，pharmacological effects，in vivo process and consistency evaluation

表7 綜合評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.7 Scoring rules and results of comprehensive status

3 討論

3.1 《指南》對藥品遴選的指導(dǎo)意義

隨著公立醫(yī)院零加成和帶量采購政策的全面實(shí)施及醫(yī)保政策對藥品付費(fèi)的管控，醫(yī)院對藥品遴選提出了更高要求。在保障藥品質(zhì)量和最大程度上節(jié)約醫(yī)療資源的雙重前提下，如何規(guī)范、合理地遴選藥品是醫(yī)院面臨的問題。從本研究中所用便秘治療藥品的遴選、評價(jià)方法來看，《指南》既考慮了政策屬性，又考慮了核心屬性和其他隨機(jī)因素屬性，如基本藥物管理制度優(yōu)先使用原則，若待選品種為基本藥物，則有效性為滿分；帶量采購政策即同通用名藥品日均治療費(fèi)用最低，則可獲得5分。核心屬性的考察使藥品的安全性、有效性得到有效評估；其他屬性評估藥品的內(nèi)在質(zhì)量，通過綜合這些全面、細(xì)致的評估項(xiàng)目能為藥品遴選決策提供方法指導(dǎo)。

3.2 評估說明及結(jié)果分析

為全方位實(shí)現(xiàn)對入選藥品全面評估，并盡可能降低遴選時(shí)主觀因素的影響，本評估細(xì)則中納入了藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及其他屬性（國家醫(yī)保、國家基本藥物、貯藏條件、藥品有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況）五大方面，其中既考查了核心屬性（藥學(xué)特性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性），又考查了政策屬性（國家醫(yī)保收錄、國家基本藥物收錄情況），同時(shí)還考查了隨機(jī)因素屬性（貯藏條件、藥品有效期、使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況等），考慮到政策屬性關(guān)乎患者用藥成本支出，而隨機(jī)因素屬性關(guān)乎藥品質(zhì)量、藥品知名度和患者用藥便捷程度，故將政策屬性和隨機(jī)因素屬性歸并為其他屬性進(jìn)行綜合考量。核心屬性評分極具參考價(jià)值，其中乳果糖、開塞露、琥珀酸普蘆卡必利總評分均大于75分；番瀉葉、甘油灌腸劑、多庫酯鈉、聚卡波非鈣總評分均大于60分。據(jù)趙志剛教授對《指南》的解讀［15］，評分≥70分為保留品種，故將前三者列為本次評估中治療便秘藥物的第一梯隊(duì)藥物推薦使用；評分在60～70分為暫時(shí)保留品種，故將后四者列為本次評估中便秘治療藥物的第二梯隊(duì)藥物推薦使用。本研究結(jié)果顯示，無論是在安全性、價(jià)格效益成本、使用的便捷程度上，推薦的第一梯隊(duì)3種藥物均具有相對優(yōu)勢。

表2 藥劑學(xué)與使用方法評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.2 Scoring rules and results of pharmacy and use methods

表3 有效性、ADR分級(jí)或CTCAE分級(jí)、藥物相互作用所致ADR、安全性其他項(xiàng)評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.3 Scoring rules and results of effectiveness，ADR grading or CTCAE grading，ADR caused by drug-drug interaction，and other items related to safety

表4 特殊人群評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.4 Scoring rules and results of special populations

表5 同通用名藥品、主要適應(yīng)證可替代藥品、國家醫(yī)保藥品目錄收載、國家基本藥物目錄收載、全球使用情況評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.5 Scoring rules and results of drugs with the same common name，alternative drugs for main indications，national medical insurance catalogue，national essential drugs catalogue，and global usage

表6 貯藏條件、有效期、生產(chǎn)企業(yè)狀況評分細(xì)則及評分結(jié)果Tab.6 Scoring rules and results of storage conditions，validity period，and production enterprise status

3.3 本研究的不足

研究結(jié)果的時(shí)效性：藥品評價(jià)與遴選的結(jié)果應(yīng)經(jīng)常更新，藥品評價(jià)不僅要考慮藥品說明書，還應(yīng)考察最新證據(jù)。同時(shí)，隨著藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、ADR警示情況、基本藥物、醫(yī)保政策、廠家經(jīng)營情況等定期更新。醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建評價(jià)體系，建立知識(shí)庫，便于及時(shí)更新調(diào)整評價(jià)結(jié)果，為醫(yī)師臨床合理用藥提供技術(shù)支撐。

《指南》結(jié)果的判讀：結(jié)果的判讀必須充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整細(xì)則及權(quán)重系數(shù)，尤其對部分新上市，在適應(yīng)證、指南推薦、特殊人群、醫(yī)保等方面評分處于相對弱勢，最終評分結(jié)果并不能完全表現(xiàn)出其優(yōu)勢與特性的品種，必要時(shí)可附該品種的綜合性概要供決策者參考。

本研究初步實(shí)現(xiàn)了我中心精神專科便秘治療藥品遴選評價(jià)的決策，充分考慮了藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及相關(guān)政策。精神?？漆t(yī)院可據(jù)此方法開展其他輔助用藥遴選工作，評價(jià)結(jié)果可為臨床合理選擇藥物提供方法依據(jù)。