新冠肺炎疫情防控中醫(yī)務人員職業(yè)暴露危險因素及對策分析*

付 洋，馬俊玲，王 琳，尹 梅 **

(1 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com；2 黑龍江大學教育科學研究院，黑龍江 哈爾濱 150081)

0 背景

職業(yè)暴露可定義為：工人外部工作環(huán)境中某種物質或危險因素的存在。職業(yè)暴露包括物理因素(噪聲、振動或輻射)、化學物質(粉塵或溶劑)、生物制劑(細菌或病毒)、身體壓力(舉起重物或重復性壓迫損傷)和心理壓力(低控制工作任務或貧窮與同事溝通不暢)[1]。

新型冠狀病毒肺炎屬于呼吸道病原體感染。呼吸道原體職業(yè)暴露(occupational exposure to respiratory pathogens)指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中，意外吸入含有各種呼吸道病原體的分泌物飛沫，以及因直接或間接接觸被各種呼吸道，病原體感染的呼吸道分泌物、血液而污染了皮膚、黏膜或共用物品，有可能被病原體感染的情況[2]。

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，引起各方重視。截至 2020年3月9日，全國共有 346支醫(yī)療隊，4.26萬名醫(yī)務工作者投入這場與時間競速、與病魔賽跑的緊張戰(zhàn)斗中[3]。因其表現(xiàn)出明顯的“醫(yī)院聚集性”傳播特點，醫(yī)務人員在防治新冠病毒的過程中與患者密切接觸，屬于高危人群。因此，有效控制醫(yī)務人員免受職業(yè)暴露感染，提出積極的應對措施，將成為防控新型冠狀病毒疫情工作的一項艱巨而重要任務。自2020年1月打響新型冠狀病毒感染的肺炎疫情阻擊戰(zhàn)以來，截至2020年2月24日，全國一共有3 387名醫(yī)務人員感染新冠肺炎，已有33位醫(yī)務人員犧牲。他們有的因過度勞累殉職，有的因感染新型冠狀病毒感染的肺炎犧牲[3],被感染的醫(yī)務人員大部分來自武漢地區(qū)。吉林大學華樹成教授團隊，采集了吉林大學第一醫(yī)院隔離病房、發(fā)熱門診、預檢分診臺等處空氣、物表、門把手等樣本共158份，結果顯示，疑似患者隔離區(qū)的護士站的表面，以及重癥監(jiān)護病房的空氣中，都檢測到了新冠病毒[4]。研究結果表明，在傳染性疾病暴發(fā)期,醫(yī)院環(huán)境中存在新冠病毒的可能原因及潛在風險，這些都會導致醫(yī)務人員感染率上升。

對1 688名確診病例按照病情嚴重程度分析，大多數(shù)病例為輕癥患者(占85.4%)，病死率低于其他病例[3]。其原因可能與年齡有關，此次抗擊疫情的醫(yī)務人員中主力軍以“80后”“90后”為主(占50.3%)[5]，這些年輕的醫(yī)務人員免疫力和抵抗力較年長的醫(yī)務人員更好，因此在感染后多表現(xiàn)為輕癥。

1 新冠疫情防控下醫(yī)務人員職業(yè)暴露危險因素

醫(yī)院是病原體聚集的“重災區(qū)”。冠狀病毒的傳播途徑主要是病原體從傳染源排出體外，經(jīng)過一定的傳播方式，侵入新的易感者的過程。新型冠狀病毒肺炎是呼吸系統(tǒng)傳染病，目前確定新型冠狀病毒的主要傳播方式有：飛沫傳播，即通過咳嗽、打噴嚏、說話等產(chǎn)生的飛沫進入易感者黏膜表面；接觸傳播，即在接觸病原體污染的物品后觸碰自己的口鼻或眼睛等部位導致病毒傳播；醫(yī)療工作環(huán)境中氣溶膠傳播也比較常見，如齒科操作、霧化吸入、氣管插管以及醫(yī)務人員接觸血液、尿液、糞便等樣本時，都可能產(chǎn)生氣溶膠傳播[6]。針對這些傳播途徑， 醫(yī)務人員可能存在以下職業(yè)暴露：

1.1 生物性職業(yè)危險因素

醫(yī)護人員在臨床工作中由于經(jīng)常需要接觸血液、體液或組織樣本，可能會導致各種傳染病的感染，如艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎等，這些都屬于生物性職業(yè)危險因素。生物性危害等級目可分為四級，危險性逐漸增加。第一級對人和動物任何危害最輕，接觸時通過戴口罩和手套就能起到防護的作用(如水痘、大腸桿菌)；第二級對于人和動物有中等危害性，具有一定的傳染力(如流感病毒、B 型肝炎)；第三級為高等危害性，但是有可控的措施(如SARS，結核桿菌)；第四級為對人和動物危害最高，尚未有任何疫苗和有效措施(如埃博拉病毒、漢他病毒)[7]。雖然新型冠狀病毒的特點與一級存在共同點，但是按照生物性危害的分級標準，由于缺乏疫苗，同時還具有較為典型的四級危害標準，新型冠狀病毒的防護措施仍十分嚴峻。

中國疾控中心的研究報告分析，新型冠狀病毒肺炎導致的醫(yī)務人員發(fā)病的高峰期可能出現(xiàn)在 2020 年 1 月中下旬，原因可能是醫(yī)務人員暴露于污染環(huán)境時間過長以及早期醫(yī)務人員未能及時有效地獲得關于疫情的信息，防護措施不到位。

在醫(yī)院環(huán)境，聚集大量疑似或者確診的新冠肺炎患者，他們在咳嗽或者打噴嚏時，病毒懸浮在空氣中，當醫(yī)務人員毫無察覺地吸入被病毒污染的空氣時，就會存在被感染的風險。如在醫(yī)療機構的病房和發(fā)熱門診，或是新冠病毒檢測的實驗室等，病毒排放源在這些封閉或半封閉的區(qū)域很難被稀釋，濃度很高，所以，這些環(huán)境中的易感宿主被感染的可能性較大[8]。JAMA雜志于 2020 年 2 月 7 日發(fā)表的一篇文章顯示，138名新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例中，40 名醫(yī)務人員和 17 名住院患者受到醫(yī)院相關感染[9]。另據(jù)報道，有超過1 700名醫(yī)務人員感染新冠肺炎，其中包括眼科醫(yī)生在內的 6 例死亡。

2020年2月6日，Lancet在線發(fā)表通訊文章，認為目前絕大多數(shù)醫(yī)療工作者都在專注于呼吸道傳染途徑，呼吁通過眼睛結膜的傳播方式也不能被忽略[10]。

在此次抗擊新冠疫情的一線，護理人員占比最大。被感染的患者無法讓家屬來病區(qū)陪伴和照顧，護理人員不但需要為患者提供醫(yī)療專業(yè)護理(輸液、監(jiān)測體溫、心肺監(jiān)護等)，還需要為新冠肺炎患者提供日常的生活照護(喂飯、擦身、口腔護理等)。巨大的工作量和頻繁地與感染患者接觸，大大增加了感染的風險。早期，有部分消化科的醫(yī)務人員感染新冠病毒，因為他們接觸了因腹瀉就診的患者。新冠病毒除飛沫傳播、空氣傳播、接觸傳播等傳播途徑外，“糞-口”傳播的途徑已被證實。

1.2 化學性職業(yè)危險因素

醫(yī)療環(huán)境中的化學性職業(yè)危害因素主要有：由于頻繁接觸清潔劑或洗滌劑而導致的皮膚脫脂、刺激、皮膚損傷；懸浮在空氣中的氣溶膠導致眼睛、鼻子或喉嚨受到刺激而產(chǎn)生的損傷；另外，少數(shù)醫(yī)務人員可能對口罩材料或含乳膠的醫(yī)療用品過敏，也可造成局部皮膚過敏和破損。

工作在抗疫第一線，醫(yī)務人員經(jīng)常需要通過頻繁的消毒確?；颊吆妥陨淼陌踩つw損傷、過敏及感染的概率大大增加。醫(yī)院環(huán)境需要定期進行大范圍消殺。以含氯消毒劑為例，含氯消毒劑可將微生物殺滅，常用于地面、墻壁、房屋空間等的消毒。但是如果皮膚長期接觸含氯消毒劑，會造成黏膜周圍的燒痛感、刺痛感和表皮層脫落；如果吸入大量含氯消毒劑，會對眼結膜、鼻腔內黏膜、口腔內黏膜造成不同程度的損傷；如果人體吸收含氯消毒劑的時間過長還會出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的傷害，例如出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸等情況。

1.3 物理性職業(yè)危險因素

新冠疫情進入至關重要的時期，醫(yī)務人員的自身防護成為性命攸關的大事。由于他們在救治患者的過程中需要使用防護用具(手套、全身防護服或隔離衣和口罩)“全副武裝”，這就導致了很多醫(yī)務人員會面臨“醫(yī)療器械相關壓力損傷”的危害。醫(yī)療器械相關壓力性損傷(MDRPI)是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和或軟組織的局部損傷；這些損傷的形態(tài)通常與醫(yī)療器械有關，可出現(xiàn)在皮膚、黏膜組織及非骨突部位[11]。新冠疫情期間，醫(yī)務人員最常見的壓力性損傷就是長時間佩戴口罩后造成的局部皮膚、皮下組織的損傷。除此之外，醫(yī)務人員佩戴的護目鏡和防護服也會造成損傷。由于護目鏡需要緊密貼合皮膚且接觸面較小、質地較硬，增加的局部組織壓力造成了皮膚損傷。長期穿著透氣性和活動性較差的防護服，導致潮濕環(huán)境，也會大大增加皮膚損傷系數(shù)。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中描述:紫外線可滅活新型冠狀病毒。原因是其能夠破壞微生物的DNA或RNA分子結構， 導致細胞死亡，起到殺菌效果。作為醫(yī)院常用的物理消毒措施，紫外線能殺病毒細菌但同時也會增加患皮膚癌的風險，還會引起光性角膜炎。醫(yī)務人員長期暴露于輻射環(huán)境下，會增加患癌癥和眼疾的概率。

1.4 暴力

2020年2月25日，湖北省檢察院對外發(fā)布首批打擊涉疫情防控犯罪典型案例。其中有一例屬于暴力傷醫(yī)犯罪，犯罪嫌疑人被以尋釁滋事罪定罪處罰[12]。案例經(jīng)過：新冠肺炎患者田某某病情嚴重，經(jīng)搶救無效死亡。其女兒和女婿找到值班醫(yī)生高某，并對醫(yī)生進行毆打，致其頸部被抓傷，防護服、口罩、護目鏡等被撕破、脫落。雙方在拉扯過程中致一名前來勸阻的護士手套脫落，導致其嚴重職業(yè)暴露。被打醫(yī)生高某經(jīng)兩次核酸檢測為陰性，其傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕微傷，短期內無法返回工作崗位。

疫情之下，醫(yī)務人員沒有被病毒擊倒，反而倒在了患者家屬的拳頭下。由于感染了新冠病毒，很多患者被迫與家人分別，進入“隔離病房”。陌生的環(huán)境、與家人的分離，加上對疾病的恐懼等因素都會讓患者產(chǎn)生緊張、悲觀、孤獨、多疑等消極情緒。案例中的患者家屬，正是因為親人去世情緒激動并產(chǎn)生過激行為，導致醫(yī)患關系緊張，將醫(yī)務人員置于醫(yī)療暴力之中。

1.5 心理因素

醫(yī)療行業(yè)屬于高危行業(yè)，醫(yī)務人員作為特殊的職業(yè)群體，他們在職業(yè)活動中常常面臨著巨大的心理性危害和負面情緒，這些都會對醫(yī)務人員的身心健康造成巨大影響。

新冠疫情中，一線的醫(yī)務人員常見的負性情緒有：焦慮、恐懼、壓抑、無助、職業(yè)倦怠感等。新冠疫情早期，由于防護物資短缺，防護措施不完善，工作在一線的醫(yī)務人員時刻面臨嚴重的職業(yè)暴露，心中自然會產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。由于一線的醫(yī)務人員與患者近距離接觸，為了確保安全，醫(yī)務人員常常要穿著厚重、繁瑣的防護服進行工作。由于防護裝備穿脫比較麻煩，他們都會盡量縮短吃飯和如廁時間，長時間大強度的工作和時刻需要處于待命的狀態(tài),導致他們體力消耗巨大，身心疲憊。此外，由于大部分醫(yī)務人員相對年紀較輕，他們可能還面臨著臨床和溝通經(jīng)驗不足，常常不被患者理解等壓力，加上長期與家人的分離，擔憂家人健康等因素，更會加重醫(yī)務人員的焦慮、恐懼、壓抑和無助，使他們面臨較高風險的心理危機。

另外，到目前為止，臨床上尚無針對新冠肺炎有效治療藥物。隨著疫情蔓延，面對醫(yī)學的局限性，周圍同事被感染的現(xiàn)實，都會讓醫(yī)務人員產(chǎn)生無助和壓抑的情緒，甚至開始產(chǎn)生職業(yè)倦怠和無意義感。

2 新冠肺炎疫情防控下醫(yī)務人員職業(yè)暴露的思考

2.1 重視醫(yī)務人員自身防護

2003年SARS肆虐，疫情初期，是由于醫(yī)務人員缺乏對于 SARS 病毒的認識和必要的防護措施，導致大量醫(yī)務人員感染。2020年新冠疫情來襲，早期醫(yī)務人員被感染的主要原因仍是因為對疾病的認識不足，醫(yī)院沒有建立或缺乏其緊急狀態(tài)下的應急預案,導致醫(yī)務人員自身防護不到位。

首先，對傳染源進行隔離和切斷傳播途徑可以有效降低醫(yī)務人員生物性、化學性職業(yè)風險。按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》和《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求對醫(yī)療場所的物品、地面及周圍環(huán)境進行消毒。例如合理配制含氯消毒劑。在培訓過程中，要求人人熟練掌握含氯消毒劑的配制方法，定期使用醫(yī)用試紙做好消毒劑濃度的監(jiān)測并且每天定時更換。同時，定期給病室開窗通風換氣，保障空氣流通。對于醫(yī)生辦公室、護士站、病房、衛(wèi)生間等區(qū)域清潔物品均要分開標記和使用。醫(yī)院應安裝空氣凈化裝置，并定期監(jiān)測空氣中病原體濃度，減少呼吸道感染；同時注意監(jiān)測空氣中刺激性強、易揮發(fā)的消毒劑，注意通風，降低空氣中濃度，減少呼吸道刺激及其他傷害。

其次，啟動“安全督導員”監(jiān)督機制可以幫助醫(yī)務人員降低物理性職業(yè)暴露風險。應設置“安全督導員”這一監(jiān)督崗位。當“安全督導員”發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中醫(yī)務人員存在防護不當?shù)男袨闀r，應及時提醒醫(yī)務人員，向其示范或指導防護基本技能，使醫(yī)務人員知曉正確的防護行為。同時，“安全督導員”小組還應定期公開醫(yī)務人員“職業(yè)暴露事件”，與醫(yī)務人員共同分析“不當防護”產(chǎn)生的原因、經(jīng)過及對后期工作產(chǎn)生的影響，幫助醫(yī)務人員提高對“職業(yè)暴露”防護的重視程度。

動態(tài)監(jiān)測醫(yī)務人員的健康狀況，保證硬件設施到位，防護用品充足。疫情期間，醫(yī)院相關部門應為每一位參與一線工作的醫(yī)務人員設立個人健康檔案。重點掌握近期是否有高危職業(yè)暴露，動態(tài)觀察醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露的事件，及時、妥善地做好臨床處理。同時，定期對高?？剖业尼t(yī)務人員進行職業(yè)暴露監(jiān)測和評估，動態(tài)調整防護策略，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。

最后，應對醫(yī)務人員進行多元化應急培訓。突發(fā)的疫情是一面鏡子，折射出我們在應急狀態(tài)下的不足。通過疫情防控，我們意識到應該做好醫(yī)務人員突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓，將培訓常態(tài)化，以期應對突發(fā)衛(wèi)生事件時從容不迫，把風險降到最低。疫情應急預案的培訓應包括：突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關理論知識與技能操作；針對SARS、埃博拉病毒、新冠病毒等突發(fā)疫情安排模擬診治與護理；針對此次新冠病毒疫情，還應增加心理學、預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生管理學等應急事件的預備知識與理論的訓練，來應對突發(fā)的衛(wèi)生應急事件；尤其需要為每一位即將進入病區(qū)的醫(yī)務人員提供個人防護知識以及消毒隔離措施、保證他們更好地完成衛(wèi)生保障工作。

方艙醫(yī)院是否會產(chǎn)生“交叉感染”成為大家熱議的話題。2020 年 2 月 15 日，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在回答記者提問時表示：方艙醫(yī)院收治的患者大多數(shù)是輕癥患者，把輕癥患者收治到方艙醫(yī)院不會產(chǎn)生交叉感染的風險。在方艙醫(yī)院的建設和使用過程中，專家會加強指導，指導在方艙醫(yī)院工作的醫(yī)務人員，加大對方艙醫(yī)院的隔離防護措施，以及定期的消毒[13]。

2.2 積極關注醫(yī)務人員心理健康

自2020年2月中旬開始，有關專家就開始倡導對病區(qū)的醫(yī)務人員進行心理疏導，積極關注患者及醫(yī)務人員的心理健康。一線醫(yī)務人員暴露在病毒濃度極高的環(huán)境中，隨時有被病毒感染的風險。面對著自己的同事和伙伴感染或者殉職的情況，更易增加他們的心理壓力，恐懼、焦慮，敏感情緒加劇。

“抗疫時刻”更應該積極關注醫(yī)務人員的心理健康。首先，在醫(yī)務人員開始工作前，應有醫(yī)院相關部門邀請心理專家集中為大家開展心理危機干預培訓，讓大家了解基本的心理應激反應和干預措施；其次，合理地安排醫(yī)務人員的工作和休息時間，盡量保證醫(yī)務人員的睡眠和營養(yǎng)。為進一步加強疫情防控期間醫(yī)務人員防護工作，切實保障醫(yī)務人員身心健康，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關于進一步加強疫情防控期間醫(yī)務人員防護工作的通知》,通知中明確規(guī)定：“合理調配醫(yī)務人員，科學安排診療班次，保持醫(yī)務人員合理休息，不鼓勵帶病上崗?！弊詈螅峁﹤€體和團隊心理咨詢。在每一個醫(yī)療救治小組的微信群加入心理專家或心理咨詢師，鼓勵大家表達內心的感受，引起團隊共鳴，促進團隊在心理上相互支撐，幫助大家消除孤獨感，找到歸屬感；針對心理反應較為強烈的醫(yī)務人員，心理專家需提供個性化的心理支持，及時追蹤其心理健康狀況并給予心理評估和干預，構切實保障醫(yī)務人員身心健康。

2.3 疫情期間對暴力傷醫(yī)零容忍

“暴力傷醫(yī)”行為不僅影響醫(yī)生的人身安全，擾亂社會治安，更加妨礙疫情防控秩序。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，“暴力傷醫(yī)”行為偶有發(fā)生，不僅僅是單純的醫(yī)患矛盾層面的問題，嚴重的情況下更涉及法律的問題。

2020年2月10日，公安部、司法部等聯(lián)合出臺《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》，其中明確規(guī)定：疫情防控期間，故意傷害醫(yī)務人員造成輕傷以上的嚴重后果，或者對醫(yī)務人員實施撕扯防護裝備、吐口水等行為，致使醫(yī)務人員感染新型冠狀病毒的，以故意傷害罪定罪處罰。隨意毆打醫(yī)務人員，情節(jié)惡劣的，以尋釁滋事罪定罪處罰。

在疫情之下，尤其是面對危重癥患者，患者家屬容易因情緒激動而產(chǎn)生過激傷醫(yī)行為。首先，個人層面。醫(yī)務人員需要在工作中提高警惕，注意患者及其家屬的情緒狀態(tài)，避免激惹，刺激對方。在交流過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患方有暴力行為，應及時求助保衛(wèi)人員，避免獨自面對暴力威脅；其次，組織層面。醫(yī)院相關管理部門應配合醫(yī)務人員及時、安全地撤離，并對施暴者進行勸說和阻攔。同時，相關醫(yī)患糾紛處理專業(yè)人士應對遭受暴力的醫(yī)務人員做好充分的心理安撫，如果醫(yī)務人員在此過程中受傷，應采取全力救治，防止事態(tài)升級和惡化；最后，從法律層面。如遭遇嚴重醫(yī)療暴力事件，應立即報警，尋求公安機關的幫助。疫情期間，公安部為保障醫(yī)務人員人身安全，維護良好醫(yī)療救治秩序做了專門部署：一是部署各地提升勤務等級，每天安排 12 萬名民警 24 小時按照“一院一專班”要求，對全國所有定點醫(yī)院實行 24 小時的守護。二是明確對七類傷醫(yī)擾序的違法犯罪行為予以嚴厲打擊。三是指導各地建立了信息通報共享和處置反饋的多部門聯(lián)動協(xié)作機制。針對個別地方發(fā)生的擾亂醫(yī)療秩序、暴力傷害醫(yī)務人員，干擾疫情防控工作的案件，公安部已經(jīng)會同國家衛(wèi)健委進行聯(lián)合督辦，指導各地依法從嚴從快懲處。