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    醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療安全不良事件中的應(yīng)用實(shí)踐

    2023-01-02 17:01:36達(dá)
    中國醫(yī)院 2022年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)務(wù)處風(fēng)險(xiǎn)管理科室

    ■ 黃 鸝 袁 達(dá) 彭 華

    醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān),并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。醫(yī)療安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯(cuò)能、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑,同時(shí)也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中重要的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)和預(yù)警指標(biāo),是糾紛隱患提前介入干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往醫(yī)療安全不良事件研究側(cè)重報(bào)告制度的建設(shè),對(duì)提高上報(bào)率和運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量等已有較多的實(shí)踐探索[3],而對(duì)醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理卻鮮有提及。本研究以樣本醫(yī)院為例,將風(fēng)險(xiǎn)管理融合醫(yī)療安全不良事件中,探討通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量管理。

    1 管理方法

    醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,是通過對(duì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)進(jìn)行早期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,快速啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分析,通過評(píng)估后開展法律干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)和管理干預(yù)等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),針對(duì)后續(xù)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處置,建立一個(gè)事前、事中、事后不斷改進(jìn)閉環(huán)風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán),從而降低醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

    1.1 醫(yī)療安全不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)

    醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、其他管理部門及各臨床科室等組成的醫(yī)療不良事件專項(xiàng)工作小組,負(fù)責(zé)全院醫(yī)療不良件風(fēng)險(xiǎn)管理工作。專項(xiàng)工作小組通過建立日常工作群、專項(xiàng)工作組的模式定期開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通和協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)療安全不良事件管理的牽頭部門,派專人負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全不良事件的接收,評(píng)估、分發(fā)、評(píng)價(jià)、督查及培訓(xùn)等工作。協(xié)調(diào)護(hù)理部、門診部、其他管理部門負(fù)責(zé)開展其職能范圍內(nèi)的醫(yī)療不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、評(píng)估、分析、調(diào)查、干預(yù)、處置和持續(xù)改進(jìn)工作。臨床科室主任是科室風(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)涉及本科室的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行上報(bào),針對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、調(diào)查、干預(yù)、處置和持續(xù)改進(jìn),定期對(duì)本科室醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié),開展培訓(xùn)。

    1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別

    醫(yī)院收集國家法律政策文件、相關(guān)部門各類警示通報(bào)信息,調(diào)取歷年糾紛訴訟案件和醫(yī)療不良事件數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生來源、發(fā)生環(huán)節(jié)、后果和頻次,將常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥品及器械風(fēng)險(xiǎn)、文書風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、流程風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)、倫理及社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、院感風(fēng)險(xiǎn)等類別。通過對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的回溯分析,明確各類風(fēng)險(xiǎn)的早期特征及高危因素。醫(yī)院建立醫(yī)療安全不良事件信息上報(bào)平臺(tái),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)列表及關(guān)鍵點(diǎn)。上報(bào)人通過不良事件上報(bào)平臺(tái)上報(bào)事件后,經(jīng)系統(tǒng)提示,醫(yī)務(wù)處進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,判斷事件的類別和可能后果,轉(zhuǎn)??苹蛳鄳?yīng)管理部門進(jìn)行分析。

    1.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    按照發(fā)生頻次及危害后果的大小將風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于初步判定為中風(fēng)險(xiǎn)以上的上報(bào),醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)法律顧問進(jìn)行法律風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)類別轉(zhuǎn)各??苹蚬芾聿块T評(píng)估處理的優(yōu)先級(jí)和方式。

    1.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及處置

    醫(yī)院建立以法律干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)和管理干預(yù)互相融合的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施。醫(yī)療干預(yù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的直接手段,通過專業(yè)組查房、多科會(huì)診、外院會(huì)診、院內(nèi)MDT等方式,調(diào)動(dòng)各級(jí)專業(yè)全面的診療支持,減少患者的風(fēng)險(xiǎn),降低損害后果。

    法律干預(yù)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理全流程提供法律保障,醫(yī)院自2019年初引入法律專業(yè)團(tuán)隊(duì)開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)法律干預(yù)。如事件尚在風(fēng)險(xiǎn)早期,經(jīng)評(píng)估屬于高風(fēng)險(xiǎn)病例,由科室申請(qǐng)或醫(yī)務(wù)處提出,律師提供法律見證或法律查房;對(duì)干預(yù)后仍存在風(fēng)險(xiǎn)的事件,律師審核病歷或相關(guān)法律文書;若已經(jīng)產(chǎn)生損害后果,請(qǐng)律師提前介入醫(yī)患談話,審核病歷書寫,安撫并引導(dǎo)患方走第三方程序,減少不良影響。如已轉(zhuǎn)換為糾紛,律師提前干預(yù),協(xié)助完善答辯意見及相關(guān)法律文書,實(shí)現(xiàn)調(diào)解和訴訟階段無縫跟進(jìn)。

    管理干預(yù)是風(fēng)險(xiǎn)防范措施重要的手段,根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)類別,管理部門制定不同干預(yù)方案及應(yīng)急預(yù)案,包括中止行為、消除損害、改進(jìn)流程、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)救缺陷等。針對(duì)診療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)務(wù)處開展專項(xiàng)質(zhì)控檢查,督促核心制度落實(shí)。針對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)務(wù)處開展行政查房,協(xié)調(diào)保衛(wèi)處、宣傳部門,做好政策解讀及必要時(shí)開展部門聯(lián)動(dòng)解決。針對(duì)突發(fā)事件,醫(yī)務(wù)處提供及時(shí)的應(yīng)急事件指導(dǎo),幫助臨床或處室正確處置與應(yīng)對(duì)緊急情況。

    1.5 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移及持續(xù)改進(jìn)

    有些風(fēng)險(xiǎn)即使干預(yù)了仍不可避免,如技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院通過推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及手術(shù)意外險(xiǎn)分擔(dān)及轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外,醫(yī)院通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)推動(dòng)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn),借助科學(xué)的管理工具及標(biāo)準(zhǔn)化的流程,建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理循環(huán)。對(duì)于涉及科室的事件由科室主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)推進(jìn),涉及醫(yī)院層面的事件如流程、制度等系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn),由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)召開管理小組進(jìn)行分析。風(fēng)險(xiǎn)管理小組每季度開展專項(xiàng)討論,運(yùn)用RCA根因分析法對(duì)發(fā)生事件進(jìn)行分析,采用QCC、5S等方法持續(xù)改進(jìn),對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí),醫(yī)務(wù)處每年開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)課程,強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè),幫助臨床提高技術(shù)能力及風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

    2 效果評(píng)價(jià)

    2.1 實(shí)施前后發(fā)生造成損害的醫(yī)療不良事件數(shù)量對(duì)比

    開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理后,給患者造成損害的醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。2019年,醫(yī)院每百張床位不良事件年上報(bào)例數(shù)為56.22例,與2018年基本持平;2019年給患者造成損害的醫(yī)療不良事件發(fā)生率為每百張床位1.8例,與2018年(2.14例)相比下降了15.89%。

    2.2 實(shí)施前后醫(yī)療安全不良事件糾紛情況對(duì)比

    通過對(duì)2018、2019年醫(yī)療安全不良事件后續(xù)情況統(tǒng)計(jì),2019年醫(yī)療安全不良事件投訴發(fā)生率及糾紛發(fā)生率明顯下降。2019年每百張床位不良事件投訴例數(shù)為0.7例,較2018年下降17.64%,每百張床位不良事件糾紛發(fā)生例數(shù)0.25例,較2018年明顯下降64.28%,投訴案件轉(zhuǎn)變?yōu)榧m紛案件的比率從82.35%下降至35.71%,下降56.64%。

    2.3 實(shí)施前后流程優(yōu)化及文書完善對(duì)比

    通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,相關(guān)管理部門發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)漏洞百余項(xiàng),其中2019年重新梳理流程42項(xiàng),制定應(yīng)急預(yù)案8項(xiàng),分別較2018年增加42.85%和100%。與此同時(shí),完善法律文書及規(guī)章制度共計(jì)64項(xiàng)。

    3 討論

    風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要管理理念[5],醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。以往不良事件管理側(cè)重于數(shù)據(jù)上報(bào)、問題分析及整改,較少涉及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)以及評(píng)價(jià)[6],這使得醫(yī)療安全管理處于被動(dòng)管理的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,當(dāng)醫(yī)院以風(fēng)險(xiǎn)管理為模式,能早期快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn),盡早開展風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),能有效減少損害類醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

    醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,往往伴隨著潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此醫(yī)療安全不良事件的風(fēng)險(xiǎn)防范以法律風(fēng)險(xiǎn)防范為切入點(diǎn),通過招標(biāo)聘請(qǐng)法律顧問團(tuán)隊(duì),為臨床提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理全流程法律服務(wù)。律師幫助臨床評(píng)估法律風(fēng)險(xiǎn),協(xié)助臨床進(jìn)行醫(yī)患溝通,完善病歷文書及其他法律文書,規(guī)范診療流程。2019年醫(yī)院有168例醫(yī)療安全不良事件申請(qǐng)了律師見證,無1例發(fā)生投訴和糾紛,證實(shí)了法律干預(yù)的有效性。此外,科室及管理部門及時(shí)協(xié)調(diào),后續(xù)做好患者溝通解釋工作,營造法律保障的醫(yī)療環(huán)境,妥善處置患者需求,做好引導(dǎo)工作,對(duì)降低不良事件投訴率和糾紛轉(zhuǎn)化率也發(fā)揮了一定的作用。

    雖然建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系能夠有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范成功與否與風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別緊密相關(guān)。而在臨床實(shí)際工作中,不良事件上報(bào)與臨床的主動(dòng)性息息相關(guān)。雖然醫(yī)院建立了非懲罰性鼓勵(lì)上報(bào)機(jī)制和強(qiáng)制上報(bào)機(jī)制,但是依舊存在遲報(bào)的問題。一方面臨床存在著顧慮,認(rèn)為上報(bào)帶來責(zé)罰,該報(bào)的不報(bào)或壓不住才報(bào)。另一方面,科室并未充分評(píng)估到潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),缺乏早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力。這需要醫(yī)院開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)培訓(xùn),提高臨床一線及相關(guān)管理部門的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提升科室風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,做到及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)。同時(shí)對(duì)于藥物及器械風(fēng)險(xiǎn)等入院前可主動(dòng)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)充分借助醫(yī)院信息化的手段進(jìn)行預(yù)警,減少對(duì)人工上報(bào)的依賴,減少人為的漏報(bào)率,做到觸發(fā)預(yù)警后應(yīng)提早干預(yù),將風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平。

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