新冠肺炎疫情下三級(jí)綜合公立醫(yī)院績(jī)效分配實(shí)踐及思考

■ 韓禮健 田 雨 羅一松 王鵬遠(yuǎn)

2020年初，一場(chǎng)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，醫(yī)院成為戰(zhàn)疫主戰(zhàn)場(chǎng)。隨著內(nèi)外部環(huán)境的急劇變化，醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營(yíng)管理面臨前所未有的挑戰(zhàn)，短時(shí)間內(nèi)需要迅速穩(wěn)定局面，績(jī)效分配方案也需迅速調(diào)整。

1 疫情下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)難點(diǎn)

北京市某三級(jí)綜合公立醫(yī)院（A醫(yī)院）是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合三甲醫(yī)院，學(xué)科設(shè)置齊全，共有包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染疾病科等在內(nèi)的36個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室、6個(gè)研究所，設(shè)有64個(gè)病房共1835張床位，日均門診量在萬(wàn)余次以上，年手術(shù)量4．4萬(wàn)多例。

1.1 短期內(nèi)工作量銳減，收入隨之?dāng)嘌率较碌?/h3>

從全國(guó)疫情發(fā)展來(lái)看，自2 02 0年1月23日武漢封城至4月8日解封，這段時(shí)間是全國(guó)疫情最為緊張和艱巨的，同樣也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨最大挑戰(zhàn)的時(shí)段。從全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)看，2020年1～4月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次同比下降26．1%，醫(yī)院診療人次同比下降26．8%，其中公立醫(yī)院同比下降27．1%；全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)同比下降21．8%，醫(yī)院同比下降21．4%，其中公立醫(yī)院同比下降21．9%[1]。從A醫(yī)院近兩年各月工作量情況來(lái)看，2020年以來(lái)受疫情影響，各月工作量均比同期偏低，特別是疫情最嚴(yán)重的2、3月份，工作量甚至不足同期的30%。工作量驟降直接導(dǎo)致醫(yī)院收入斷崖式下跌。

1.2 短期內(nèi)“非戰(zhàn)斗”減員嚴(yán)重

因?yàn)橐咔楸┌l(fā)正值春節(jié)期間，按照國(guó)家和北京市防疫要求，很多醫(yī)院工作人員出京后無(wú)法返京，臨床學(xué)生也不得返京，加上武漢疫情嚴(yán)峻，各地各醫(yī)院派出大量人員支援，并且部分醫(yī)護(hù)人員因種種原因需要居家隔離觀察，一時(shí)間醫(yī)院減員嚴(yán)重，但防疫任務(wù)卻很重，醫(yī)院在人員調(diào)整上面臨極大挑戰(zhàn)。

1.3 院內(nèi)科室布局調(diào)整，既往臨床工作評(píng)價(jià)及績(jī)效分配考核指標(biāo)不適應(yīng)此階段臨床工作

因疫情防控需要，為避免院內(nèi)交叉感染，各醫(yī)院內(nèi)部都進(jìn)行了門診及病房調(diào)整，如關(guān)閉部分病房，增設(shè)隔離病房，設(shè)立應(yīng)急隔離室、預(yù)檢門診、發(fā)熱門診等。如A醫(yī)院就在疫情期間關(guān)閉了康復(fù)醫(yī)學(xué)病房、中醫(yī)科病房、小兒眼科病房等，整合內(nèi)分泌病房、消化病房、風(fēng)濕免疫病房、心內(nèi)科部分病房等成立內(nèi)科綜合病房，短期內(nèi)部分高風(fēng)險(xiǎn)科室也停止診療服務(wù)。過(guò)往為客觀評(píng)價(jià)各科臨床表現(xiàn)，往往考核科室工作量的同時(shí)，還有患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，科室布局調(diào)整后，相應(yīng)指標(biāo)無(wú)法拆分落實(shí)，也就無(wú)法有效落實(shí)績(jī)效分配工作。

1.4 非常規(guī)支出加大，尤其抗疫支出陡增

在防疫物資緊缺的狀態(tài)下，醫(yī)院仍需加大防控設(shè)備、耗材等采購(gòu)配備，醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、檢查手套、帽子、消毒濕巾等防護(hù)用品支出大；同時(shí)醫(yī)院需要進(jìn)行隔離病房、預(yù)檢門診、發(fā)熱門診等建設(shè)，額外抗疫支出投入較大。收入驟減，支出又不減反增，醫(yī)院收不抵支、入不敷出情況嚴(yán)峻。

1.5 院內(nèi)人員流動(dòng)性加大，各科室人員歸屬關(guān)系短暫打亂

因?yàn)橐咔樵?，部分一線科室直面疫情挑戰(zhàn)，工作量陡增，加上支援外派任務(wù)、人員隔離等“非戰(zhàn)斗”減員原因，短期內(nèi)不得不打亂科室人員歸屬關(guān)系，尤其護(hù)理人員需要統(tǒng)一調(diào)配，重點(diǎn)向急診、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、發(fā)熱門診、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科等科室進(jìn)行人員傾斜，同時(shí)需要安排人員進(jìn)行咽拭子采集工作，人員管理難度加大。

2 疫情下戰(zhàn)時(shí)績(jī)效分配實(shí)踐

2.1 疫情下戰(zhàn)時(shí)績(jī)效分配總體原則及特性

2．1．1 總額控制、績(jī)效統(tǒng)籌。此次疫情屬重大突發(fā)情況，短時(shí)間內(nèi)醫(yī)院收支倒掛嚴(yán)重，為了穩(wěn)定醫(yī)院經(jīng)濟(jì)盤子，保障員工基本生活水平，在保證基本工資的基礎(chǔ)上，必須嚴(yán)格控制績(jī)效總額，一方面需要做好中長(zhǎng)期持續(xù)性抗疫支出準(zhǔn)備，另一方面需要根據(jù)防疫進(jìn)度和實(shí)際情況提前預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)基金，共克時(shí)艱。前期收入嚴(yán)重不足，發(fā)放基本工資后，難免出現(xiàn)赤字，后續(xù)幾個(gè)月需要持續(xù)控制績(jī)效總量，收緊績(jī)效盤子。

2．1．2 突出保障一線抗疫人員待遇。做好疫情防控工作是所有工作的大前提，疫情來(lái)襲，不論編內(nèi)編外人員，一線抗疫科室和人員待遇應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保證，每月需要提前做好一線抗疫人群績(jī)效預(yù)算。

2．1．3 強(qiáng)化成本控制意識(shí)。受疫情影響，醫(yī)院收入折損嚴(yán)重，在無(wú)法增收的情況下，強(qiáng)化成本控制是必然要求，一方面醫(yī)院資源要統(tǒng)一管理和調(diào)配，另一方面科室要強(qiáng)化成本管控意識(shí)，做到非必要不支出。

2．1．4 短期過(guò)渡性。新冠疫情突然暴發(fā)，打亂了醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)節(jié)奏，一方面收支倒掛嚴(yán)重，一方面正常工作無(wú)法開展，短期內(nèi)醫(yī)院可支配收入嚴(yán)重不足。以往績(jī)效分配方案無(wú)法滿足臨床工作評(píng)價(jià)，必須建立適應(yīng)疫情防控實(shí)際情況的臨時(shí)過(guò)渡性績(jī)效分配方案以解決當(dāng)下問(wèn)題，建議過(guò)渡期在1年左右。

2．1．5 易考核、可操作。疫情戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)不同以往，由于新冠肺炎疫情的突發(fā)性、急迫性，醫(yī)院必須在極短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定臨床工作節(jié)奏，在疫情逐步穩(wěn)定的情況下有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)。此階段績(jī)效分配工作應(yīng)突出臨床工作狀態(tài)評(píng)價(jià)，部分滿意度考核指標(biāo)可以暫緩，復(fù)雜指標(biāo)簡(jiǎn)化操作。

2．1．6 階段性適時(shí)調(diào)整。即使是過(guò)渡期績(jī)效分配方案，指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)也并不是一成不變，隨著醫(yī)院有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)，臨床工作狀態(tài)會(huì)逐步恢復(fù)，相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)需要適時(shí)調(diào)整。

2.2 疫情下績(jī)效分配層級(jí)

總體實(shí)行院、科兩級(jí)考核分配，部分外派支援人員做一級(jí)分配，同時(shí)在原有核算單元基礎(chǔ)上增設(shè)符合疫情防控的單獨(dú)核算單元，如發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、PCR檢測(cè)團(tuán)隊(duì)、咽拭子采集團(tuán)隊(duì)、發(fā)熱門診影像團(tuán)隊(duì)等。各核算單元依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)績(jī)效總體要求做好內(nèi)部績(jī)效方案調(diào)整，重點(diǎn)考核人員在崗情況，并向技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的工作崗位傾斜，方案經(jīng)科室核心組簽字后報(bào)人力資源處備案。

2.3 疫情下績(jī)效分配相關(guān)指標(biāo)

所有核算單元可分為兩大部分，一部分為一線抗疫單元，另一部分為非一線常規(guī)核算單元。

2．3．1 一線抗疫單元績(jī)效核定。此部分人群是醫(yī)院順利開展工作的基礎(chǔ)和保證，也是醫(yī)院社會(huì)公益性的重要體現(xiàn)。為優(yōu)先重點(diǎn)保障人群，包括外派人員、發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、PCR檢測(cè)團(tuán)隊(duì)、咽拭子采集團(tuán)隊(duì)、急診、兒科發(fā)熱門診、發(fā)熱門診影像團(tuán)隊(duì)等，可引入日薪、時(shí)薪概念，外派人員先確定單日抗疫績(jī)效水平，按支援天數(shù)確定個(gè)人績(jī)效總額，由醫(yī)院直接發(fā)放至個(gè)人；其他抗疫單元先核定崗位數(shù)量，并確定每小時(shí)績(jī)效水平，按每天24小時(shí)統(tǒng)計(jì)每崗績(jī)效水平，由醫(yī)院發(fā)放績(jī)效總額至核算單元，再由核算單元根據(jù)具體排班情況發(fā)至個(gè)人。

2．3．2 非一線常規(guī)核算單元績(jī)效核定。因疫情期間醫(yī)院內(nèi)部人員流動(dòng)較大，科室人數(shù)臨時(shí)變動(dòng)明顯，引入人均績(jī)效概念，便于核定科室績(jī)效總額。每月醫(yī)院刨除各項(xiàng)支出并預(yù)留一線抗疫單元績(jī)效后，確定總體績(jī)效盤子，根據(jù)總?cè)藬?shù)核定人均標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效。

科室月度績(jī)效算法如下：臨床科室月度績(jī)效=人均績(jī)效×科室人數(shù)×在崗系數(shù)+單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)+單項(xiàng)扣獎(jiǎng)。醫(yī)技科室月度績(jī)效=人均標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效×考核系數(shù)×科室人數(shù)×在崗系數(shù)+單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)+單項(xiàng)扣獎(jiǎng)。人均績(jī)效=人均復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作量獎(jiǎng)+人均疫情防控運(yùn)營(yíng)管理獎(jiǎng)。人均復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作量獎(jiǎng)=人均標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效×工作量獎(jiǎng)權(quán)重×科室工作量考核系數(shù)。人均疫情防控運(yùn)營(yíng)管理獎(jiǎng)=人均標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效×運(yùn)營(yíng)管理權(quán)重×科室運(yùn)營(yíng)管理考核系數(shù)。在崗系數(shù)=[（當(dāng)月天數(shù)×科室人數(shù)）-科室病事假總天數(shù)]/（當(dāng)月天數(shù)×科室人數(shù)）。

其中工作量權(quán)重和運(yùn)營(yíng)管理權(quán)重由醫(yī)院根據(jù)每月情況適時(shí)調(diào)整，疫情期間重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)科室工作狀態(tài)，臨床工作是個(gè)逐步恢復(fù)的過(guò)程，原則上工作量權(quán)重大于運(yùn)營(yíng)管理權(quán)重，兩者加和為1。根據(jù)門診和病房工作狀態(tài)可將臨床核算單元分為三類：以門診為主的單元、門診病房并重的單元、以病房為主的單元?？剖夜ぷ髁靠己讼禂?shù)主要根據(jù)科室當(dāng)月工作量與同期工作量的同比情況確定，即評(píng)價(jià)科室相較于自身同期的復(fù)工復(fù)產(chǎn)狀態(tài)，門診為主的核算單元直接考核門診人次同比，門診病房并重的單元考核門診人次同比、出院人數(shù)同比、床位使用率情況，病房為主的單元只考核出院人數(shù)同比和床位使用率情況。科室運(yùn)營(yíng)管理考核系數(shù)主要根據(jù)科室人均核算結(jié)余、科室核算收支比核定系數(shù)，統(tǒng)計(jì)科室核算收入時(shí)不含藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查、儀器檢查等非醫(yī)務(wù)性收入，核算支出時(shí)主要是儀器折舊、水電、家具折舊、維修、電話費(fèi)、保潔、配送、五金、不可收費(fèi)材料等可控成本支出，考核的主要目的在于控制成本，避免浪費(fèi)。單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)包括院內(nèi)會(huì)診、夜班費(fèi)、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、科研獎(jiǎng)勵(lì)、教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)等。單項(xiàng)扣獎(jiǎng)主要是醫(yī)保拒付扣獎(jiǎng)、醫(yī)療糾紛扣獎(jiǎng)、丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)等。

醫(yī)技科室主要是配合臨床科室，屬于被動(dòng)科室，主要根據(jù)其工作量同比情況、預(yù)約時(shí)間確定考核系數(shù)。

3 建議及思考

3.1 醫(yī)院成立重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)工作組，科室成立相應(yīng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

不僅是針對(duì)此次新冠肺炎疫情，未來(lái)還有可能面對(duì)更多類似突發(fā)公共衛(wèi)生事件，院內(nèi)人員、物耗、財(cái)務(wù)資金、薪酬績(jī)效需要統(tǒng)一規(guī)劃，步調(diào)一致，做到第一時(shí)間落實(shí)應(yīng)急預(yù)案，整合院內(nèi)所有資源。

3.2 做好常態(tài)化疫情防控準(zhǔn)備

通過(guò)全國(guó)乃至世界疫情情況看，此次疫情防控還會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況看，只要做好疫情防控工作，維持醫(yī)院正常秩序，臨床工作基本能恢復(fù)到同期的80%以上。一方面需要完善院內(nèi)預(yù)檢、分檢流程，強(qiáng)化防控意識(shí)，增設(shè)體溫監(jiān)測(cè)崗位；一方面要完善財(cái)務(wù)預(yù)算管理機(jī)制，增設(shè)疫情防控專項(xiàng)補(bǔ)貼，并落實(shí)到績(jī)效分配工作中去。

3.3 在新的平衡狀態(tài)下，醫(yī)院需要建立符合疫情防控要求的中長(zhǎng)期績(jī)效分配方案

隨著工作量逐步恢復(fù)，醫(yī)院績(jī)效分配工作應(yīng)逐步回歸到以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度為考核核心的評(píng)價(jià)體系中，同時(shí)建議將疫情防控工作納入科室難度系數(shù)考量，向感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等風(fēng)險(xiǎn)較高的科室傾斜，將CMI值、門診平均診療時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)級(jí)別、疫情防控難度等指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，出具一套適合院內(nèi)具體情況的崗位難度系數(shù)。

3.4 加快信息化建設(shè)，內(nèi)部強(qiáng)化互聯(lián)互通，外部開展線上業(yè)務(wù)模式，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力

院內(nèi)系統(tǒng)信息化的完善，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部互聯(lián)互通，一方面可以實(shí)時(shí)掌握科室臨床工作狀態(tài)，一方面可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人員流動(dòng)審批、備案，便于實(shí)時(shí)掌握科室人員動(dòng)態(tài)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[2]明確提出，在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診，同時(shí)允許在線開具部分常見病、慢性病處方。所以醫(yī)院在外部業(yè)務(wù)上可積極開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)線上問(wèn)診、線上處方、視頻面診[3]等新診療模式，并納入績(jī)效考核范疇，既可以免去線下面診感染風(fēng)險(xiǎn)，又可以發(fā)揮醫(yī)院社會(huì)公益性，同時(shí)拓展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式，提升醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力[4]。

3.5 進(jìn)一步強(qiáng)化成本控制意識(shí)，嚴(yán)抓可控成本考核指標(biāo)

在持續(xù)疫情防控狀態(tài)下，醫(yī)院工作量和收入情況很難達(dá)到過(guò)往同期水平，要做好過(guò)“緊日子”的準(zhǔn)備，全院、全員時(shí)刻強(qiáng)化成本控制意識(shí)[5]，在做好預(yù)算的基礎(chǔ)上，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)基金。