袁紅霞教授基于“中和平衡”思維治療脾胃病經(jīng)驗

郭孝偉 耿強(qiáng)

基金項目： 天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會項目(2017129)；中國博士后科學(xué)基金面上項目(2016M601236)

作者單位： 300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[郭孝偉(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科(耿強(qiáng))

作者簡介： 郭孝偉(1993- )，2018級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科臨床研究。E-mail：guoxiaowei20131993@163.com

通信作者： 耿強(qiáng)(1980- )，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科臨床研究。E-mail：gengni1980@163.com

袁紅霞教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，第二批天津市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首批國家中醫(yī)藥管理局“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”天津市名中醫(yī)。袁紅霞教授注重“讀經(jīng)典，做臨床”，尤其擅長經(jīng)方的臨證應(yīng)用，形成了經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)內(nèi)科疑難雜癥的特色與優(yōu)勢。

《禮記·中庸》曰：“中也者，天下之大本也，和者也，天下之達(dá)道也，致中和，天地位焉，萬物育焉。”“和”是中國傳統(tǒng)文化中最具特征的哲學(xué)思想，既是治國安邦的法寶，也是治病救人的準(zhǔn)則[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也說：“因而和之，是謂圣度?！逼⑽妇又薪?，內(nèi)宅中和之氣，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾與胃，一臟一腑，一陰一陽，一運(yùn)一納，一升一降，相輔相成，協(xié)調(diào)一致，共同維持人體正常的消化吸收功能和物質(zhì)能量代謝，是人體生命活動平衡中樞。袁紅霞教授深諳“治中焦如衡，非平不安”的思想，在長期臨床實踐中，將“執(zhí)中致和”作為治療脾胃病準(zhǔn)繩[2]，通過斡旋升降、平調(diào)寒熱、燮理潤燥、把握動靜、平衡陰陽達(dá)到脾胃納運(yùn)相助、升降相因、寒熱相調(diào)、潤燥相濟(jì)的和諧與平衡。

1 升清降濁，化生氣血

1.1 升脾陽，降胃濁，調(diào)暢中焦

《景岳全書》說：“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣?！睔獾纳党鋈脒\(yùn)動是人體生命活動的根本。而脾胃居于中焦，互為表里，為氣機(jī)升降的樞紐，使一身之氣得以調(diào)暢，脾主升清，胃主降濁，升降相因，相反相成，共同維持正常的脾胃生理功能[3]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》道“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，氣機(jī)升降是臟腑功能的主要表現(xiàn)。袁教授常說，脾胃之于人體猶如發(fā)動機(jī)對汽車的重要性，只有機(jī)器把汽油轉(zhuǎn)化為動力，把尾氣排出車外，汽車才能奔馳。脾攝取水谷精微上達(dá)心肺頭面，布達(dá)運(yùn)行于全身，胃腐熟水谷化為糟粕排出體外，全賴脾胃升清降濁正常。若脾胃升降失調(diào)，則清濁難分，以致中焦失衡。正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”

《吳醫(yī)匯講》亦云：“治脾胃之法，莫精乎升降。”袁教授臨證注重升降理論在脾胃病的應(yīng)用，針對痰濕重著黏滯，郁堵中焦，甚則化熱，氣血凝滯不通等特點，多采用通腑化濕清熱法調(diào)暢胃氣，臨床多用黃連溫膽湯、藿樸夏苓湯、旋覆代赭湯、升降散、承氣湯等治療以燒心、反酸為主要癥狀的胃食管反流?。会槍ζ㈥柌簧龑?dǎo)致的頭重如裹、眩暈乏力、少氣懶言等癥，多用補(bǔ)脾升清法來升散脾陽，臨床常以葛根湯、升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療。同時袁教授深諳升降理論，于升清劑中少佐通降，于通降藥中佐以升散，權(quán)衡升與降，使升中有降，降中見升，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢[4]。常用升麻與枳殼以補(bǔ)中益氣，桔梗與牛膝以活血化瘀，菖蒲與厚樸以化濕降濁，葛根與黃芩以清腸止瀉。

1.2 疏肝氣，降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)

《素問·五常政大論篇》曰：“土疏泄，蒼氣達(dá)?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，有利于中焦脾土的升發(fā)，同時反映肝為罷極之本，剛臟主動、主升的特點，是維持肝臟本身及其他各臟腑功能協(xié)調(diào)的保障，對各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序，平衡有條起著至關(guān)重要的作用。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》道：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！币粍t通過調(diào)暢全身氣機(jī)有助于維持脾胃升清降濁功能，二則調(diào)暢中焦脾胃之氣的升降，促進(jìn)脾胃消化吸收功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而達(dá)到升清降濁之用。《靈樞·邪客》有言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！敝T氣皆統(tǒng)于肺，肺主治節(jié)，主一身之氣并參與宗氣的生成。脾胃運(yùn)化水谷精氣與肺吸入天地之清氣合而為宗氣，再加腎所藏之先天之精氣共同組成一身之氣，通過肺之宣發(fā)肅降，有節(jié)律呼吸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。又肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸腑氣之通暢，濁氣暢通，則清氣更能輸布上達(dá)頭面。因此，肝體陰用陽，肺宣肅有節(jié)，共同調(diào)暢氣機(jī)，使一身之氣升降有常，脾胃消化吸收功能正常發(fā)揮。

《血證論·臟腑病機(jī)論》中提到：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！痹淌谡J(rèn)為調(diào)節(jié)肝氣疏泄有輕重緩急之分，對久病所致情緒不暢者喜用輕靈馨香之花類藥來醒脾疏肝、調(diào)暢情志，常用玫瑰花、綠梅花、佛手花、凌霄花之品疏肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)；對肝氣不能正常升發(fā)者喜用根莖葉類之柴胡、香附、陳皮、青皮、合歡皮、川芎、當(dāng)歸、白芍等疏肝理氣、柔肝緩急；對肝氣疏發(fā)太過導(dǎo)致情緒急躁易怒者喜用代赭石、龍骨、牡蠣等沉重之品重鎮(zhèn)安神；對于肝氣升發(fā)太過導(dǎo)致肝氣犯肺、犯胃者通過肅降肺氣來疏泄肝氣，進(jìn)而斡旋中焦脾胃之氣，臨床常用龍膽瀉肝湯、連樸飲、清金化痰湯、茵陳五苓散等疏肝降肺、和中理脾。

2 寒熱為綱，溫脾清胃

2.1 寒溫并用法

《素問·太陰陽明論篇》曰：“陽道實，陰道虛?！逼樘?，其氣易虛，虛則易生寒；胃為陽明，感邪易實，實則易化熱。脾胃一臟一腑，易虛易實，易寒易熱，往往出現(xiàn)臟腑同病，寒熱錯雜之證[5]。因而治療上以寒熱并用為基本原則，《素問·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱者寒之”，為治療寒熱證的治療大法。然單用辛溫芳香之劑則有助熱化燥之弊，純用苦寒清熱又有損陽傷氣之嫌。臨床遵《傷寒雜病論》寒熱并用之理論施法于臨床，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯、大黃附子湯、烏梅丸等。萬全在《幼科發(fā)揮》中主張：“脾喜溫而惡寒，胃喜清而惡熱，用藥偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也。制方之法，宜五味相濟(jì)，四氣俱備可也?！贬槍ζ⑽傅纳硖攸c，袁教授在治療脾胃病方面將寒熱并用的和中思想應(yīng)用于藥物加減配伍，處以寒熱相調(diào)藥對進(jìn)行配伍使用，如黃連與干姜、黃芩與半夏、黃連與吳茱萸、黃芩與生姜、黃連與肉桂、石膏與細(xì)辛、柿蒂與丁香、大黃與附子等。

2.2 溫脾散寒法

《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食不節(jié)，疾生于腸胃。”隨著人們生活水平的不斷提升，過度飲食和飲食偏嗜成為目前脾胃病多發(fā)的主要因素。而食物外有生冷熱燙之別，內(nèi)有寒熱溫良之性，袁教授通過多年觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代之人多以快生活節(jié)奏為顯著特點，所以飲食多寒涼，穿著多單薄露體，體質(zhì)多虛寒，而寒涼之物易傷脾胃陽氣，故久而久之可致胃痛、泄瀉、痰飲、痹病、虛勞等病證。此證以中焦陽氣衰退，氣化無權(quán)，失于溫煦為主要特點，臨床常見脘腹冷痛、四肢不溫、形寒怕冷、久泄便溏、面白無華、舌淡胖或齒痕、苔白滑、脈沉遲無力。故袁教授對于典型以虛寒為辨證要點的病證采用溫中散寒、健脾益氣的治法，對癥輕者，以大棗、灶心土、生姜、飴糖等偏溫潤之品補(bǔ)益脾胃；對癥重者，以干姜、附子、肉桂、吳茱萸等偏溫?zé)嶂窚刂猩⒑?/p>

2.3 清胃泄熱法

針對脾胃陽常有余、陰常不足的特點，內(nèi)熱又分實熱和虛熱。明代王倫《明醫(yī)雜著》說：“胃火愈旺，脾陰愈傷?！睂τ诩膊〕跗?，胃火熾盛，內(nèi)熱以實熱為主，袁教授喜用生石膏、知母、黃芩、黃連、梔子等苦寒、咸寒之品清瀉三焦之熱；對于疾病后期，久病熱傷津液，陰液不足，陰虛生內(nèi)熱，以虛熱為主，袁教授喜用沙參、麥冬、玄參、生地、玉竹、蘆根、天花粉等甘涼清熱之品滋陰清熱，從而使胃熱得清，陰液恢復(fù)。

3 剛?cè)嵯酀?jì)，以潤為要

脾胃二臟，坐鎮(zhèn)中州，一陰一陽，喜惡相反。脾為陰土，喜燥惡濕，多宜甘溫之性以助其升；胃為陽土，喜潤惡燥，多宜甘涼之性以助其降?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰則安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！逼竦慕∵\(yùn)有賴于胃陽的溫煦，胃燥的受納又依憑于脾陰的滋潤。胃柔潤順降，脾剛燥升發(fā)，二者剛?cè)岵?jì)，相互為用，保證了胃納脾運(yùn)的正常運(yùn)行。

袁教授認(rèn)為，臨床針對久病氣滯胃痛者，不可再行大劑量疏肝理氣之品，因宣通理氣藥大多辛香溫燥，燥屬陽、屬剛易傷陰，要注意潤養(yǎng)胃腑，善于顧護(hù)陰津，《沈氏女科輯要箋正》：“但氣之所以滯，本由液之不能充，芳香氣藥，可以助運(yùn)行，而不能滋血液。且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無不頻頻發(fā)作，日以益盛，而香藥氣藥，不足恃矣?！痹淌谂R床常用麥門冬湯、益胃湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等方劑來治療胃陰不足之胃痛，對于老年人因久病營血虧虛者喜用白芍、烏梅、石斛、蘆根、玉竹、黃精之類來滋養(yǎng)胃陰。

4 動靜結(jié)合，以動帶靜

4.1 靜養(yǎng)調(diào)神，運(yùn)動調(diào)身

《脾胃論》曰：“脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽缸鳛楹筇熘?，氣血生化之源，需時時顧護(hù)?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“動則生陽，靜以養(yǎng)神”理論，袁教授認(rèn)為合理的肢體關(guān)節(jié)活動和鍛煉能促進(jìn)脾胃氣血的流通，有助于運(yùn)化水谷精微，使脾胃得到滋養(yǎng)?！逗鬂h書·華佗傳》記載：“人體欲得勞動，但不當(dāng)使極爾，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生?！币虼?，針對脾胃病寒熱虛實錯雜、易調(diào)難養(yǎng)的特點，袁教授提倡治療應(yīng)“動靜結(jié)合，以動帶靜”，急性期以靜養(yǎng)為主，配合微量運(yùn)動；慢性期以運(yùn)動為主，配合規(guī)律作息。并推崇中國古代功法八段錦、太極拳、五禽戲等鍛煉，認(rèn)為其功法動作柔和緩慢，柔中帶剛，圓活連貫，松緊結(jié)合，動靜相兼，神形合一，氣寓其中，可以通過調(diào)理身心，使精、氣、神人身三寶達(dá)到最佳狀態(tài)，既能使氣血暢通，也能增強(qiáng)氣血的運(yùn)行，起到陰陽互補(bǔ)、陰平陽秘的養(yǎng)生功效，使機(jī)體處于穩(wěn)定、和諧的健康狀態(tài)之中[6-10]。

4.2 靜藥調(diào)形，動藥調(diào)氣

組方用藥方面，袁教授認(rèn)為藥有四氣五味、動靜陰陽的特點，故配伍調(diào)和宜動中有靜，靜中有動，強(qiáng)調(diào)動藥與靜藥相結(jié)合，動中有靜以防脾胃陰精之妄動耗散，靜中有動以助脾胃陽氣之蓬勃生機(jī)。具體表現(xiàn)在滋陰藥配伍補(bǔ)陽之品以助運(yùn)化，如熟地配砂仁、附子；補(bǔ)氣藥配伍理氣之品以消庸滯，如黃芪配陳皮、佩蘭；發(fā)散藥配伍收斂之品以防耗散，桂枝配黃精、五味子。對于久病氣血瘀滯者，扶助正氣時不忘祛邪，常常于補(bǔ)氣生血之品中配伍搜剔通絡(luò)之蟲類藥，如人參配九香蟲、黃芪配地龍、紅景天配土鱉蟲等。

5 陰陽相衡，以平為期

《素問·至真要大論篇》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”《素問·生氣通天論篇》又言“生之本，本于陰陽”“陰平陽秘，精神乃治”。脾胃亦本于陰陽，脾在臟為陰，胃在腑屬陽。脾主運(yùn)化而升清，以陽氣用事，體陰而用陽；胃主受納而降濁，以陰津為養(yǎng)，體陽而用陰。正如《臨證指南醫(yī)案》道：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也，若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運(yùn)者，自當(dāng)恪遵東垣之法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安?！逼⑽笇偻辆佑谥薪?，位于五臟之中位，一臟一腑，一陰一陽，一納一運(yùn)，一升一降，相輔相成，協(xié)調(diào)一致，共同維持著人體物質(zhì)和能量代謝得協(xié)調(diào)平衡。《金匱翼》說：“土具沖和之德，而為生物之本，沖和者不燥不濕，不冷不熱，乃能生化萬物，是以濕土宜燥，燥土宜潤，使歸于平也?！?/p>

袁教授秉承《溫病條辨》“治中焦如衡，非平不安”之宗旨，順應(yīng)脾胃沖和敦厚之生理功能，以平衡中焦陰陽為綱[11]，臨床在治療脾胃陰陽不和之證時，根據(jù)陰陽互根互用原理，即陰中求陽、陽中求陰，在溫補(bǔ)脾胃之陽方藥中適量加入滋補(bǔ)脾胃之陰的藥物，在滋養(yǎng)脾胃之陰方藥中適量加入溫補(bǔ)脾胃之陽的藥物，如此則陽得陰助而生化無窮，陰得陽助而泉源不竭。例如胃脘痛臨床多用理氣止痛之品，而此類宣通行氣藥多辛溫香燥，易傷脾胃之陰，可配伍陰柔滋養(yǎng)之藥以制其弊，顧護(hù)陰津，如蘆根、茅根、石斛、烏梅之類；而胃津虧損需柔潤甘涼之品酸甘化陰，但難免滋膩礙脾，阻滯氣機(jī)宣暢，故少佐辛溫之藥運(yùn)藥和中，平衡陰陽，如枳殼、桂枝、陳皮、佛手之類。再者，胃不和則臥不安，精神心理因素是脾胃病重要致病因素。相反，長期脾胃不和者多伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，袁教授調(diào)理脾胃時常常關(guān)注患者情志和睡眠情況，重視情志和心理調(diào)節(jié)，認(rèn)為此多由陽不入于陰而成陰陽失和之態(tài)所致[12]，選方多選交泰丸、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之類調(diào)和陰陽，同時通過勸導(dǎo)、安慰、鼓勵來解除患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到事半功倍的治療效果。

6 典型驗案

患者，男，62歲，2019年5月16日初診?；颊呶赴┬g(shù)后1年，術(shù)后多次行化療，具體用藥、劑量不詳，伴燒心、反酸2月余，平素性情急躁。胃鏡及病理活體檢查結(jié)果顯示：賁門胃癌出血、慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎、腺體重度腸化，中度非典型增生。CT診斷：胃癌伴腸化、腹腔淋巴結(jié)腫大考慮轉(zhuǎn)移、胸下段淋巴結(jié)腫大、右側(cè)脅裂結(jié)節(jié)灶。患者神清，面色萎黃，周身乏力，時有反酸燒心，胸骨后不適，納呆，胃脘脹滿，噯氣不暢，口干苦，喜溫飲，夜寐欠安，大便2～3日一行，小便調(diào)，舌淡黯、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痞，辨證：肝胃不和、脾胃虛弱證，治以疏肝理氣、健脾和胃之法，方用旋覆代赭湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：旋覆花包煎15 g、代赭石5 g、柴胡15 g、黃芩10 g、紅參30 g、半夏10 g、茯苓15 g、桂枝6 g、生龍牡各30 g、酒大黃6 g、生白術(shù)30 g、炙甘草15 g、枳殼15 g、黃連20 g、吳茱萸3 g、生薏苡仁30 g、仙鶴草30 g、生姜8片、大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各一次。

2019年5月23日二診：患者神清，面色轉(zhuǎn)佳，乏力緩解，反酸燒心較前明顯緩解，胃脘脹滿減輕，食欲漸增，口苦減輕，夜寐易醒，多夢，精神情緒緊張，大便仍干，舌淡胖、苔白，脈細(xì)濡，故以初診方減去桂枝，茯苓改茯神30 g，黃連減至10 g，生白術(shù)增至50 g，酒大黃加至10 g，加合歡花15 g、佛手花15 g。7劑，煎服法同前。

2019年5月30日三診：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，乏力感消失，面色紅潤，無胃脹、反酸、燒心等癥，食欲大增，夜寐較前明顯改善，大便正常，每日一行。效不更方，繼續(xù)以本法調(diào)治，服用湯藥至2020年1月，諸癥未見明顯不適，后為進(jìn)一步鞏固療效做成丸藥善后調(diào)理。

按 本案患者處于胃癌術(shù)后疾病緩慢進(jìn)展期，同時患有重癥胃食管反流病多年，經(jīng)多種西醫(yī)現(xiàn)代化手段治療效果不佳，為求中醫(yī)治療前來就診。初診時根據(jù)患者既往病史和刻診情況分析，患者病位在脾胃，平素急躁易怒，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，郁而化火，橫逆犯胃，故時有反酸燒心、噯氣不舒、胃脘痞滿等癥狀。加之本病病程較長，纏綿難愈，久病必虛，又因術(shù)后食欲較差，脾胃虛弱，氣血乏源，故見面色萎黃，周身乏力，精神萎靡等脾胃氣虛之象。袁教授認(rèn)為本病系脾胃升降失常、氣血失和、寒熱失調(diào)、陰陽失衡所致，以脾胃氣虛為本，反酸為標(biāo)，治以疏肝理氣、健脾和胃之法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝和胃、抑木扶土，旋覆代赭湯降逆止嘔、和胃制酸，左金丸清肝和胃、平調(diào)寒熱。方中代赭石質(zhì)重味苦性寒，寒以清熱，苦以燥濕，質(zhì)重以降逆；旋覆花味甘、辛、咸，性溫，辛以溫通宣散，咸以消痰軟堅，二藥相配，宣降相因，相須為用，斡旋氣機(jī)；柴胡、黃連、黃芩、大黃清瀉肝胃郁火，少佐吳茱萸、桂枝調(diào)達(dá)肝氣、開解郁熱；生姜、半夏和胃降逆以化痰濕；白術(shù)、枳殼健脾燥濕、益氣助運(yùn)，大便秘者生白術(shù)尤良；茯苓、生薏苡仁健脾益中、甘淡滲濕，失眠者茯神效佳；黨參、大棗、甘草、仙鶴草健脾益氣以補(bǔ)中。諸藥相伍，升降相因，寒熱平調(diào)，潤燥相濟(jì)，陰陽相衡，共奏中和平衡之功效。二診諸癥減輕，但考慮患者睡眠、大便仍未明顯改善，遂去辛溫香燥之桂枝，加量生白術(shù)、酒大黃以通便，茯苓改茯神助睡眠，因精神情緒緊張加輕靈之合歡花、佛手花疏肝調(diào)情暢氣機(jī)。三診療效顯著，效不更方，守原方繼服，湯藥蕩其前，丸藥緩其后，對于病情穩(wěn)定后的患者，不能突然斷藥，要逐步善后調(diào)理以固療效。