微通道鏡經(jīng)皮腎鏡碎石取石術一期治療無積水腎結石療效觀察

莫智波，何書明，彭澤椿，符仕寶，徐明彬

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，在我國有較高的發(fā)病率。腎結石是一種良性的疾病，但長期腎結石可導致腎功能損害、尿毒癥、嚴重感染及腎盂惡性腫瘤等不良后果，嚴重威脅患者生命健康[1-2]。無積水腎結石因集合系統(tǒng)無積水擴張、腎實質(zhì)較厚、腎盂空間較小等特點，治療時易出血、碎石難、易感染，在臨床上一直是治療的難點[3]。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(microchannel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)因創(chuàng)傷小、便于操作、出血少等的特點已成為治療腎結石的主要方法。我院近年來采用mPCNL治療無積水腎結石患者取得較滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年6月海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿外科采用mPCNL治療的112 例無積水腎結石患者的臨床資料。112 例患者中男性63 例，女性49 例；年齡26～73 歲，平均(45.61±9.23)歲；左腎52例，右腎60例；完全性鑄型結石68 例，不完全性鑄型結石33 例，孤立性腎結石11 例；既往開放手術史8 例，既往體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock wave ithotripsy，ESWL)史20 例。所有患者術前行泌尿系彩超、CT及腎臟三維成像等檢查證實無腎積水，結石大小(1.7×2.1)cm2～(4.5×6.5)cm2；術前合并腎功能不全21 例，高血壓20 例，糖尿病18 例，冠心病10例；均排除全身出血性疾病。

1.2 手術方法 氣管插管全麻成功后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。輸尿管鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入F5 輸尿管導管，導管遠端接輸液管，并固定在導尿管上。轉(zhuǎn)為俯臥位，患側(cè)腰部墊高，術區(qū)消毒、鋪巾。經(jīng)F5輸尿管導管注入生理鹽水形成人工腎積水，根據(jù)術前影像學檢查選取合適穿刺點，一般選取患側(cè)第12肋下至第11肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，在超聲引導下用16G 腎穿刺針穿刺到達結石所在目標腎盞。退出針芯后見體液沿穿刺針流出，置入斑馬導絲，沿穿刺針周圍切開皮膚約1 cm，退出穿刺針后，以筋膜擴張器自F8 逐級擴張至F16 后留置Peel-away 鞘。建立經(jīng)皮腎碎石通道，置入輸尿管鏡并尋找結石。根據(jù)結石情況，結石較大者，先使用氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石，將結石擊成較大塊碎石后，再使用鈥激光進一步碎石；結石較小者，直接使用鈥激光碎石。術中將結石盡可能粉碎，利用灌注泵的水壓將碎石沖出，稍大碎石使用取石鉗取出，再次檢查腎臟無較大殘石、活動性出血等后，常規(guī)留置輸尿管雙J管、腎造瘺管，術畢。

1.3 術后處理 所有患者均術后24 h內(nèi)復查血常規(guī)、CRP、生化常規(guī)、凝血功能，評估患者術后失血炎癥反應和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況。術后常規(guī)使用抗生素3～7 d，觀察患者生命體征、尿量及顏色。術后第3 天復查CT，評估雙J 管位置及是否有大塊殘留結石；明確是否存在腎周積液和積血等并發(fā)癥。若無殘石或殘石≤4 mm，可夾閉腎造瘺管，如未出現(xiàn)腰痛等癥狀，次日可拔出腎造瘺管；若殘石＞4 mm，根據(jù)結石殘留情況安排再次取石或行ESWL術等。術后1個月復查CT，若無特殊拔出雙J管。

2 結果

本組手術由本院3名高年資醫(yī)生完成，112例患者均在Β超引導下精準穿刺建立F16微通道并施行一期單通道碎石，其中一次穿刺成功101例，二次穿刺成功11例，手術平均時間(62.31±12.54)min。術后血紅蛋白平均下降(9.3±2.4)g/dL，術后3 d復查腹部CT，殘留結石18例，5例為無意義殘石，2例殘留結石較大(＞2 cm)二期行mPCNL 碎石，11 例殘留結石配合行ESWL 加藥物排石治療。術后3 d 結石清石率為83.93%，術后1個月結石清石率為90.17%。7 例患者術中術后出血較多，血紅蛋白下降至90 g/dL 以下，給予輸血治療。術后發(fā)熱9 例，經(jīng)抗感染治療后體溫均降至正常。無尿漏、氣胸、周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎結石是泌尿外科的常見病，相關研究表明，我國是世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結石發(fā)病率為1%～5%，其中南方高達5%～10%，且有25%的患者需住院行手術治療[4]。腎結石的微創(chuàng)治療主要為體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(RIRS)等。其中標準PCNL因其具有創(chuàng)面小、術后恢復快和治療效果佳等優(yōu)勢，是治療直徑＞2 cm 腎結石的主要方法。但PCNL 建立F24 通道較大，出血風險較高、腎臟損傷較大[5]。無積水腎結石具有集合系統(tǒng)無擴張、目標腎盞空間小、腎盞之間角度大、腎實質(zhì)較厚、結石類型多為鑄型結石或鹿角形結石為主、多伴有長期的腎盞慢性炎癥、腎盂黏膜充血等特點[6-7]，行標準PCNL 治療時存在穿刺難、擺鏡難、碎石難、出血大、易感染[8]等難點。近年來，隨著科學技術的進一步發(fā)展，Β超引導下的mPNCL因穿刺通道更小、清石率高，出血風險較低等特點，逐漸取代標準PCNL，廣泛用于腎結石患者的治療中[9]。

mPCNL 手術步驟主要包括定位穿刺、建立工作通道、結石的碎取等。精準穿刺建立工作通道是mPCNL 的關鍵步驟及難點。筆者的體會是：(1)術前反復仔細閱讀患者CT 三維成像等檢查結果，根據(jù)結石位置合適穿刺穿刺腎盞，一般選用中后盞，中后盞擺動Peel-away 鞘尋找處理結石時腎撕裂風險小。(2)通過輸尿管導管注入生理鹽水形成人工腎積水，提高腎盞的空間，降低穿刺難度，同時也能檢查輸尿管的是否存在狹窄，如UPJO。(3)通過Β 超引導定位穿刺，Β 超能使術者對患者腎周組織、腎臟內(nèi)部結構、腎皮質(zhì)厚度、腎盞分布、血管走向、結石情況有清晰的了解，進行穿刺時有跡可循[10-11]。由于無積水腎結石目標腎盞空間小，穿刺突破感并不明顯，有時Β超顯示已穿刺成功但未見積水流出，難以判斷穿刺準度。此時以通過感觸針尖與結石摩擦感，上下抖動穿刺針，持續(xù)加壓注水，甚至抽吸等明確是否穿刺到位。(4)無積水腎結石腎盂空間小，操作空間局限，易出現(xiàn)穿刺成功而置入導絲困難的情況。此時可以通過上下抖動穿刺針，輕微頂開結石，使用斑馬導絲小頭端置入，斑馬導絲小頭端材質(zhì)較軟，可彎曲幅度大，易置入。必要時使用金屬導絲，因為彎頭金屬導絲能在Β 超下顯影明顯。(5)在擴張通道時，擴張方向需和穿刺針方向始終保持一致，擴張深度始終與第一次穿刺保持一致，避免擴張至腎盂集合系統(tǒng)之外。助手應通過逆行留置的輸尿管導管注水，每次擴張到位后可見到有水從筋膜擴張器中滴出，擴張時寧淺勿深，以達到Β超所測量的穿刺深度為準。

目前碎石器械種類繁多，主要以鈥激光、氣壓彈道碎石系統(tǒng)及EMS 超聲碎石系統(tǒng)為主[12]，各有優(yōu)缺點。EMS 超聲碎石系統(tǒng)能在腎臟低壓灌注下碎石清石，但對硬度較大的結石碎石效率較低[13]。氣壓彈道碎石是將氣體壓縮脈沖釋放撞擊結石，達到碎石的一種方法，對各類結石，特別是對質(zhì)地硬結石具有較好碎石效果。但碎石較大，不易沖出，且長時間擊打震蕩結石，結石與黏膜反復摩擦，導致黏膜水腫損傷滲血影響視野，造成二次手術[14]。鈥激光碎石具有熱損傷較小、無震蕩沖擊、結石粉碎徹底等優(yōu)點，但對較大結石碎石時間長、碎石效能低等缺點。因此對因根據(jù)結石情況，靈活聯(lián)合運用各類碎石器械來提高碎石的效率。本研究根據(jù)結石情況靈活運用鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石，取得良好效果。筆者體會是：(1)術前閱讀患者CT 檢查結果，根據(jù)結石形狀、大小、CT 值等因素準備碎石工具，結石CT 值能初步判定結石硬度[15-16]，CT 值越大，結石硬度越大，CT 值＞800 HU 時，結石質(zhì)地較硬；結石直徑＞3 cm，鈥激光碎石時間較長，需考慮聯(lián)合氣壓彈道碎石。(2)無積水腎結石腎盂操作空間小，在需要聯(lián)合氣壓彈道碎石的患者中先使用鈥激光的鉆孔效應碎石建立一定可操作空間，再利用氣壓彈道將結石碎成較大的碎塊，再使用鈥激光將結石進一步粉碎并沖出，極大的縮短碎石的時間，提高碎石效能?？傊?，做好術前準備，反復仔細閱讀CT 三維成像等檢查結果，了解患者結石大小、位置等情況，選擇合適穿刺腎盞，設計通道路徑，評估手術難度。術中需根據(jù)術者經(jīng)驗、穿刺通道情況、結石情況等靈活制定治療方案，確保手術順利，患者獲益。

綜上所述，Β超引導下的mPCNL術治療無積水腎結石具有穿刺成功率高、結石清石率高、出血等手術并發(fā)癥較少等優(yōu)點，值得推廣。