乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

沈婷婷，林 歡，劉文崇，葛洪霞

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250014

目前，癌癥是一個(gè)主要的全球健康問題[1]，根據(jù)全球癌癥觀測站（Global Cancer Observatory）的數(shù)據(jù)[2]，2018 年中國有4 285 033 例新發(fā)病例。乳腺癌是世界上第二大最常見的癌癥，在過去10 年中發(fā)病率不斷上升[3]。隨著乳腺癌篩查、診斷和治療方面的顯著改善，乳腺癌幸存者的數(shù)量大幅增加[4]。美國國家癌癥研究所把“幸存”定義為：癌癥病人從治療開始直至生命終止的狀態(tài)[5]。延續(xù)性護(hù)理最早產(chǎn)生于1947 年美國聯(lián)合會(huì)的一項(xiàng)研究報(bào)告中，2003 年美國老年學(xué)會(huì)對延續(xù)性護(hù)理的定義是：病人在不同地點(diǎn)或同一地點(diǎn)不同護(hù)理水平的照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為確保醫(yī)療協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列護(hù)理活動(dòng)[6]。我國在2001 年開始了延續(xù)性護(hù)理的研究，2012 年，《中國護(hù)理事業(yè)規(guī)劃綱要（2011-2015 年）》[7]中提出延續(xù)性護(hù)理是“十二五”期間的重點(diǎn)任務(wù)。目前，延續(xù)性護(hù)理在國外已形成科學(xué)有效的護(hù)理模式，而我國延續(xù)性護(hù)理的研究仍處于起步階段[8]?，F(xiàn)從國內(nèi)外乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容、方法等方面進(jìn)行探討，為今后乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

1.1 心理支持 在癌癥幸存者未滿足的需求中，心理健康問題尤為突出。焦慮、抑郁、恐懼及苦惱等心理問題在治療后可以持續(xù)10 年[9]，其中，焦慮、抑郁的病人占比較高[10]。美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society,ACS）“乳腺癌生存護(hù)理指南”建議對存在痛苦、抑郁或焦慮跡象的乳腺癌幸存者，應(yīng)提供上門咨詢或藥物治療，并根據(jù)臨床提示求助適當(dāng)?shù)木衲[瘤學(xué)和精神衛(wèi)生資源[11]。Ewertz 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在年輕病人、有精神病史的病人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的病人和失業(yè)的病人中，診斷出乳腺癌后出現(xiàn)重度抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在高風(fēng)險(xiǎn)的焦慮、抑郁病人，加強(qiáng)對該部分人群的延續(xù)性護(hù)理支持。Heo 等[13]的研究顯示，乳腺癌幸存者涉及壓力和情緒障礙等精神障礙的發(fā)生率在診斷期后的1 個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰，提示護(hù)理人員要針對不同時(shí)期的病人進(jìn)行針對性的護(hù)理。目前，國內(nèi)外學(xué)者采用認(rèn)知行為療法、正念減壓療法等心理干預(yù)方法減少乳腺癌幸存者情緒癥狀，均取得了良好的效果[14‐16]。

1.2 監(jiān)測復(fù)發(fā) 早期發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移不僅能夠增加治愈的機(jī)會(huì)，而且可以提高幸存者的生存率。在Chen 等[17]的研究中，只有56%～57%的乳腺癌幸存者在隨訪期的前5 年每年都進(jìn)行乳房X 光檢查。美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的“乳腺癌生存護(hù)理計(jì)劃指南”強(qiáng)調(diào)，初級(jí)保健醫(yī)師應(yīng)確保乳腺癌幸存者在治療后的前3 年內(nèi)每隔3～6 個(gè)月接受1 次病史和體檢治療，接下來的2 年每隔6～12 個(gè)月檢查1 次，然后每年進(jìn)行1 次，同時(shí)，還應(yīng)對病人進(jìn)行局部復(fù)發(fā)癥狀和體征的教育[18]。Cochrane 回顧研究了由初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)隨訪監(jiān)測（病史和體檢，每年進(jìn)行1 次乳房X 光檢查）與由?？漆t(yī)生進(jìn)行的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，接受?？漆t(yī)生治療的乳腺癌幸存者與接受初級(jí)保健醫(yī)生治療的乳腺癌幸存者接受了相同的治療，但?？漆t(yī)生組中的病人也接受了影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，而兩組總生存率、無病生存率以及生活質(zhì)量并無明顯差異[19]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，告知病人客觀科學(xué)的疾病信息，以免盲目過度檢查。

1.3 治療疾病并發(fā)癥

1.3.1 淋巴水腫 淋巴水腫是由于淋巴液堵塞導(dǎo)致的手臂、乳房或胸壁腫脹，是乳腺癌治療中最常見的并發(fā)癥之一，乳腺癌幸存者中淋巴水腫的發(fā)生率差別很大[20]，據(jù)統(tǒng)計(jì)有40%的幸存者會(huì)經(jīng)歷不同程度的淋巴水腫[21]。研究發(fā)現(xiàn)，接受放射治療的婦女患淋巴水腫的比率是一般婦女的兩倍，癌癥晚期的婦女患淋巴水腫的比率更高[18,22]。與前哨淋巴結(jié)活檢相比，接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人發(fā)生淋巴水腫的概率更高，10年累積淋巴水腫的發(fā)生率為41%，因此應(yīng)加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)病人的健康指導(dǎo)，并對乳腺癌幸存者進(jìn)行長期隨訪。肥胖是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素[23]，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該建議超重或肥胖的病人進(jìn)行體重管理，并強(qiáng)調(diào)保持正常體重的重要性。Schmitz 等[24]研究證實(shí)緩慢漸進(jìn)的抵抗訓(xùn)練對于乳腺癌幸存者淋巴水腫的治療是安全有效的。徒手淋巴引流、物理療法、綜合消腫療法、太極拳運(yùn)動(dòng)、中藥外敷及灸法等均能夠有效預(yù)防及治療乳腺癌病人術(shù)后淋巴水腫[25‐28]。

1.3.2 更年期癥狀 多數(shù)乳腺癌幸存者會(huì)在治療期間或治療結(jié)束后出現(xiàn)雌激素缺乏的更年期癥狀，包括睡眠障礙、外陰陰道萎縮及干澀、性功能障礙、潮熱、骨質(zhì)疏松癥等[29]。激素療法（hormone therapy，HT）被認(rèn)為是治療更年期癥狀的有效方法，但暴露于雌激素會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[30‐31]。因此，乳腺癌幸存者尋求一種安全有效的方法來緩解癥狀。對由于化療及抗雌激素治療導(dǎo)致性功能障礙的病人，可以使用陰道保濕霜、潤滑劑以及進(jìn)行盆底肌功能鍛煉等[32]，然而國內(nèi)外女性對于性功能方面的問題均不會(huì)主動(dòng)談?wù)?，提示醫(yī)護(hù)人員不能因此忽視乳腺癌幸存者性功能問題，應(yīng)主動(dòng)詢問并教育病人。對于輕度潮熱病人，可通過改變生活方式緩解，例如降低室溫、使用便攜式風(fēng)扇、減少辛辣食物的攝入等[33‐34]。有研究證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減少潮熱的發(fā)生[35]，但一項(xiàng)對6 項(xiàng)研究的綜合分析表明，有氧運(yùn)動(dòng)對緩解潮熱沒有益處[36]，因此，對于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否可以改善潮熱癥狀仍需進(jìn)一步研究。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，乳腺癌治療后骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)40.8%。年齡、術(shù)后時(shí)間、化療及內(nèi)分泌治療均與骨質(zhì)疏松高患病率有相關(guān)性，因此，對治療后的乳腺癌病人，尤其是>40 歲的病人，應(yīng)定期監(jiān)測骨密度，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鈣治療或藥物治療[37]。

1.3.3 心血管疾病 研究顯示，在乳腺癌幸存者（存活>10 年）中，心血管疾病已超過原發(fā)病，成為乳腺癌病人的首要死亡原因[38]。癌癥治療如化療、放療、激素治療以及應(yīng)用靶向藥物等與乳腺癌幸存者心血管疾病的增加密切相關(guān)。除上述因素外，高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和久坐的生活方式等也是乳腺癌治療中發(fā)生心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素[39]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好早期監(jiān)測，告知病人了解潛在的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)向其醫(yī)療保健提供者報(bào)告癥狀，如氣短或疲勞等[18]；教育乳腺癌幸存者改變不良的生活方式，包括戒煙、合理膳食和有氧運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對已有明顯癥狀的病人進(jìn)行藥物治療。梁春梅等[40]研究顯示，植物雌激素對心血管疾病具有抑制作用，但會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展。

1.3.4 不孕癥 癌癥治療導(dǎo)致的不孕癥是年輕乳腺癌幸存者面臨的一個(gè)潛在的長期副作用[18]。乳腺癌常用的化療藥物具有性腺激素毒性，會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)或卵巢早衰[41]，而女性的卵巢儲(chǔ)備能力不可再生，并隨著年齡的增長而逐漸降低。然而即使是相似年齡的女性，其卵巢儲(chǔ)備能力也存在相當(dāng)大的差異[42]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，39 例接受乳腺癌治療的病人停止治療3.87 年后，懷孕率達(dá)到10.25%[43]，而我國乳腺癌病人總懷孕率不高，人工流產(chǎn)率偏高，主要由于病人擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、腫瘤醫(yī)生及病人對生育問題不夠重視、生育咨詢尚未普及導(dǎo)致[44]。目前越來越多的研究證據(jù)表明，乳腺癌后懷孕并不會(huì)影響總體生存率[45‐46]，現(xiàn)已開發(fā)了多種保存生育能力的技術(shù)，如胚胎和卵母細(xì)胞低溫保存方法。男性乳腺癌病人可進(jìn)行精子冷凍保存[47]，但由于缺乏適當(dāng)?shù)纳稍?，它們的使用受到限制。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向有生育需求的病人提供生育咨詢，消除病人顧慮，提供個(gè)體化的生育保護(hù)策略。

1.4 生活方式干預(yù) 體重管理是乳腺癌幸存者的一個(gè)重要目標(biāo)，肥胖的乳腺癌幸存者會(huì)導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)、二次癌癥和其他代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[48]。美國癌癥協(xié)會(huì)指南建議乳腺癌幸存者應(yīng)該每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75 min 的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)[18]。國外一項(xiàng)研究對100 例肥胖或超重乳腺癌幸存者進(jìn)行16周中等強(qiáng)度（最大心率的65%～85%）的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在干預(yù)后第4 個(gè)月和干預(yù)完成后3 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行體質(zhì)、骨密度、血清骨生物標(biāo)志物濃度和生活質(zhì)量的評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠有效改善乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量和身體素質(zhì)[49]，也有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠有效改善乳腺癌幸存者的睡眠質(zhì)量[50]。健康的飲食習(xí)慣對乳腺癌幸存者的影響不容忽視，美國癌癥協(xié)會(huì)指南建議幸存者應(yīng)采取蔬菜、水果、全谷物和豆類為主的飲食模式，并且戒煙限酒，有利于提高乳腺癌幸存者生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

2 乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理方法

2.1 生存護(hù)理計(jì)劃（survivorship care plan,SCPs） SCPs是2006 年美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）提出的一種解決癌癥幸存者隨訪護(hù)理的策略，在從積極治療過渡到生存護(hù)理的過程中，SCPs 被推薦為促進(jìn)溝通和責(zé)任分配的重要工具[51]，目前SCPs 已在全球多所癌癥中心實(shí)施。自SCPs 實(shí)施以來，幸存者滿意度普遍較高，病人可接受SCPs，并希望從中獲得更詳細(xì)和個(gè)性化的治療信息[52]。乳腺癌幸存者SCPs主要包括定期監(jiān)測乳腺癌復(fù)發(fā)、篩查第二原發(fā)癌癥、評(píng)估和管理乳腺癌病人身體和心理的長期和晚期影響、健康促進(jìn)（如營養(yǎng)、飲食、鍛煉）和護(hù)理協(xié)調(diào)[18]。一項(xiàng)基于家庭的多維生存計(jì)劃的薈萃分析顯示，乳腺癌幸存者在經(jīng)過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、身體和心理干預(yù)后，其生活質(zhì)量、焦慮、疲勞和失眠都有所改善[53]。盡管SCPs 內(nèi)容全面，但在實(shí)施過程中仍然存在許多問題。例如，健康知識(shí)水平低的乳腺癌幸存者在從腫瘤治療向初級(jí)保健的過渡過程中并不順利[54]；老年乳腺癌幸存者表示他們與醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員之間溝通不暢、對乳腺癌的延續(xù)性護(hù)理感到困惑和焦慮，SCPs 的信息需求未得到滿足等[55]。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人的溝通，了解他們對于SCPs 的需求，并定制個(gè)體化的SCPs。

2.2 電話隨訪 乳腺癌治療后病人往往伴隨多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，病人出院后仍有較高的疾病服務(wù)需求。葛永勤等[56]對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫病人進(jìn)行出院后電話延續(xù)護(hù)理，向病人提供專業(yè)咨詢、功能訓(xùn)練指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，出院后電話隨訪能夠促使病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保證治療有效性，提高病人的生活質(zhì)量。國外學(xué)者對23 例乳腺癌幸存者進(jìn)行關(guān)于生存護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目（survivorship care planning pro‐grams, SCPPs）的電話指導(dǎo)，主要提供癌癥治療后的健康護(hù)理和自我護(hù)理信息，發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理能夠顯著改善病人疲勞、健康困擾和情緒變化[57]。因此，應(yīng)重視電話隨訪的實(shí)施，及時(shí)為出院病人提供健康指導(dǎo)。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式 第十二屆全國人大三次會(huì)議上首次提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[58]，以促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)相結(jié)合，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。李凌等[59]通過互聯(lián)網(wǎng)微信平臺(tái)發(fā)送語音、視頻、文字及圖片信息，針對乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，干預(yù)4 周后，乳腺癌病人癌因性疲乏、負(fù)面情緒及生活質(zhì)量均有明顯改善。此外，微博、論壇等也是延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用媒介。國外學(xué)者對81 例完成輔助治療的乳腺癌幸存者進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，主要包括熱身、有氧與阻力訓(xùn)練，并遠(yuǎn)程監(jiān)控參與者的表現(xiàn)，結(jié)果顯示病人的整體健康狀況、認(rèn)知能力、手臂癥狀等方面均得到顯著改善[60]。然而，目前互聯(lián)網(wǎng)存在隱私暴露、傳播規(guī)范缺失、信息傳播失控等問題[61]。因此，應(yīng)健全互聯(lián)網(wǎng)安全法規(guī)，做好病人和醫(yī)護(hù)人員使用互聯(lián)網(wǎng)時(shí)的管理。

3 小結(jié)

乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理主要包括定期監(jiān)測乳腺癌復(fù)發(fā)、篩查第二原發(fā)癌癥、評(píng)估和管理乳腺癌病人身體和心理的長期和晚期影響、健康促進(jìn)和護(hù)理協(xié)調(diào)等。目前，國外對于乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的研究已較成熟。而我國乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的研究還處于起步階段，需要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建立專業(yè)的理論框架和操作流程，并規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，健全互聯(lián)網(wǎng)安全法規(guī)，為乳腺癌幸存者提供個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高其生活質(zhì)量。