老年腦卒中病人居家健康管理模式的研究進展

趙宸冊，費 燕，董 瓊，楊曉培，朱曉萍*

1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院

我國腦卒中的發(fā)病率和患病率整體呈持續(xù)上升趨勢，隨著人口老齡化進程的加快，我國老年腦卒中病人數(shù)量日益增多[1]，已成為嚴重威脅我國老年人健康的公共衛(wèi)生問題。老年腦卒中病人存在失能依賴、情感缺如、認知障礙等長期后遺癥[2‐3]，嚴重影響其身心健康和生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來的負擔不容樂觀[4]。由于腦卒中病人病程長及醫(yī)療費用高等問題，90%以上的病人在短暫住院治療后回歸社區(qū)和家庭[5]。同時，老年腦卒中病人健康素養(yǎng)低、依從性差，家庭照顧者照護能力欠缺等問題存在[6]，嚴重影響了病人康復(fù)期的生活質(zhì)量和康復(fù)效果。健康管理是調(diào)動社會資源、家庭功能及病人自我能動性以達到跟蹤監(jiān)測、維護并改善病人健康，從而提高病人生活質(zhì)量、延長其健康壽命的綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)模式[7]。居家老年腦卒中病人作為疾病‐健康連續(xù)體，迫切需要一種主動的健康維持及促進方法，本研究就居家老年腦卒中病人健康管理模式的現(xiàn)階段研究進展進行綜述，旨在為老年腦卒中病人的居家護理和健康維護提供參考及思路。

1 居家健康管理的概念

目前國內(nèi)外研究中對居家健康管理的概念尚缺乏明確界定，一般認為居家健康管理是結(jié)合有計劃、有組織的管理手段，調(diào)動全社會社區(qū)各組織和家庭各成員的功能作用，通過對病人個體的整體健康狀況、健康素質(zhì)、身心狀態(tài)、疾病危險因素進行全面監(jiān)測、評估、預(yù)警和跟蹤干預(yù)管理，以達到維護、改善、促進病人身心健康，提高其生活生命質(zhì)量，延長健康壽命的目的[8]。

2 老年腦卒中病人居家健康管理模式的應(yīng)用

2.1 基于不同理論模型 美國學者基于延續(xù)護理模型開發(fā)了綜合性急性腦卒中后管理服務(wù)[9]，該模式使用應(yīng)用程序獲取老年腦卒中病人和家庭照顧者關(guān)于健康的功能和影響因素的自我報告評估，通過嵌入式算法構(gòu)建出個性化的護理計劃，引導(dǎo)病人自我管理并參與共同決策，最終優(yōu)化腦卒中風險因素管理，為出院后返回社區(qū)的老年腦卒中病人提供早期支持和過渡期護理，并從生理、心理、社會多維角度滿足病人及其照顧者的復(fù)雜需求。澳洲學者基于共享護理模型制定了一種旨在減少居家老年腦卒中病人腦卒中復(fù)發(fā)的綜合共享管理模式[10]，該模式側(cè)重于針對危險因素的可持續(xù)動態(tài)化管理，由腦卒中單元的協(xié)調(diào)者進行銜接指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)全科服務(wù)人員進行雙向反饋與支持教育，以更加經(jīng)濟、有效地控制老年腦卒中病人的高血壓、吸煙、體質(zhì)指數(shù)等傳統(tǒng)的危險因素。

我國香港學者基于健康賦權(quán)理論開發(fā)了由護士主導(dǎo)的老年腦卒中病人自我管理模式[11]，即由老年腦卒中病人組成的支持小組，居家實施個人目標計劃的同時有護士電話跟進，為病人居家自我管理行為的具體落實提供策略、步驟、指導(dǎo)，結(jié)果表明該模式可有效提升病人自我效能等內(nèi)部資源和護患支持性關(guān)系等社會資源，并改善病人對疾病和健康生活方式的自我管理行為。我國臺灣學者基于慢性病護理模型，利用即時健康監(jiān)控和遠程健康咨詢服務(wù)的信息系統(tǒng)交互平臺，將老年腦卒中病人的家庭視作遠程醫(yī)療健康管理的基本單元，醫(yī)療保健專業(yè)人員通過積極健康教育和實時健康監(jiān)測改善病人及其照顧者的疾病管理行為，從而提高病人居家健康管理的有效性[12]。另有研究基于協(xié)同護理模型組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭和病人構(gòu)成社區(qū)卒中單元，由康復(fù)治療師、心理咨詢師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員建立起協(xié)同健康管理小組，為病人提供連續(xù)性、動態(tài)性監(jiān)督指導(dǎo)，充分調(diào)動各方的協(xié)同合作，對提高居家老年腦卒中病人的生活自理能力、降低社會功能缺陷起著重要的促進作用[13]。除此之外，醫(yī)院‐社區(qū)協(xié)同健康管理模式[14]高效整合條件優(yōu)勢醫(yī)院和社區(qū)資源，將兩級多學科健康管理團隊上下聯(lián)動，促進病人的二級、三級預(yù)防并有效提升農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人的健康行為水平。

2.2 基于不同照護形式 “卒中卡照護”是一種由醫(yī)生、護士、物理治療師以及職業(yè)醫(yī)師和語言治療師組成的多學科團隊，通過利用磁卡內(nèi)數(shù)據(jù)存儲警示病人及其照顧者針對合并癥等危險因素的控制，并提供相關(guān)宣教信息和檢查清單等，該模式可以加強居家老年腦卒中病人對遵守預(yù)防指南的長期依從性并改善病人的疾病轉(zhuǎn)歸[15]。國外的責任制醫(yī)療組織強調(diào)家庭醫(yī)生服務(wù)與不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與合作，進行病人出院計劃、護理管理和護理過渡等服務(wù)，確保病人能在正確的時間得到準確的醫(yī)治，以預(yù)防并避免醫(yī)療錯誤和不必要的重復(fù)醫(yī)療，該策略已被證實在老年腦卒中病人居家健康管理領(lǐng)域中行之有效[16]。我國學者近幾年也開始著重關(guān)注適用于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實際工作的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)模式[17‐18]，有研究將醫(yī)院、社區(qū)、居家三方聯(lián)動延續(xù)照護模式服務(wù)應(yīng)用于家庭醫(yī)生管理服務(wù)中[19]，將家庭醫(yī)生管理模式的組織結(jié)構(gòu)進行精準化調(diào)試，發(fā)揮社區(qū)護士的服務(wù)能動性，在居家老年腦卒中病人康復(fù)、健康維護、預(yù)防復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用。我國學者還基于手機應(yīng)用程序，面向農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人使用語音信息干預(yù)激發(fā)低文化水平的居家老年腦卒中病人預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的健康行為和疾病自我管理的潛力，語音消息庫中涵蓋了遵循指南推薦的代謝風險因素管理、服藥依從性、戒煙限酒、飲食控制、運動康復(fù)等干預(yù)以及心理支持，結(jié)果表明該健康管理方案可有效提升老年腦卒中病人的體力活動水平和生活質(zhì)量[20]。還有學者從自我、互助、團體3 個管理層面融入老年腦卒中偏癱病人的居家康復(fù)，激發(fā)病人自我管理的主動性和積極性，引導(dǎo)并培養(yǎng)病人互助參與意識和團體意識，有效提高病人的自我效能水平，對老年腦卒中病人居家健康管理工作具有重要的理論指導(dǎo)價值[21]。

3 老年腦卒中病人居家健康管理的影響因素

3.1 病人層面的影響因素

3.1.1 情緒狀態(tài) 抑郁、焦慮等情緒障礙是腦卒中病人常見的心理問題，對腦卒中病人的康復(fù)、運動和認知功能障礙的恢復(fù)起負面影響，并顯著增加腦卒中復(fù)發(fā)事件的發(fā)生[22‐23]。病人情緒低落、煩躁或心境惡劣等情況均會成為病人堅持飲食、藥物治療、運動鍛煉、病情監(jiān)測等自我管理方面的阻力[24]，因此，要重視病人的情緒管理，減輕或消除其精神缺陷，使病人積極參與到居家健康管理中，以最大限度提高病人生活質(zhì)量。

3.1.2 自我效能 自我效能描述的是病人對自己在特定情況下能夠達成目標的表現(xiàn)和能力的成功信念[25]。國外有研究表明，通過醫(yī)護人員在老年腦卒中病人自我健康管理期間使用承認漸進式的成功、加強對積極結(jié)果的期望、激勵病人實際思考、鼓勵實踐策略的口頭說服形式，傳遞給病人積極的鼓勵，進一步增強腦卒中病人的自我效能感，從而顯著增強病人堅持自我管理的行為[26]。我國多項研究顯示，腦卒中病人自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)[27‐28]。

3.1.3 認知水平 認知功能障礙會對老年腦卒中病人進行有效的自我管理的能力產(chǎn)生深遠的負面影響[29]。腦卒中后認知功能障礙病人的工作與生活自理能力減退，社會功能受損，難以配合照顧者及社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)護人員的健康管理工作。對疾病知識和理解的認知水平越高的病人，參與健康管理的積極度越高，然而積極度與自我管理能力相關(guān)[30]，因此，提高病人積極度能夠改善病人的自我管理行為，從而提高病人治療依從性，促進其獲得良好的健康結(jié)局。

3.1.4 病情程度 老年腦卒中病人慢性病或并發(fā)癥多發(fā)，病情程度往往嚴重，致使病人的健康管理需求往往復(fù)雜化且多樣化，直接影響到病人自我管理決策，降低其充分性和有效性[31]。因此，居家老年腦卒中病人的健康管理策略需要考慮到不同病人之間不同病情、不同癥狀的多重性問題。有研究表明，重視老年腦卒中病人的個體差異，將病人進行分層管理是預(yù)測家庭衛(wèi)生保健服務(wù)類型、病人需要程度及改善病人結(jié)局最理想的管理機制[32]。

3.2 家庭層面的影響因素

3.2.1 家庭功能 家庭功能體現(xiàn)家庭成員間相互愛護、彼此間情感溝通及共同承擔生活事件和壓力源的能力等[33]，家庭功能的維持為腦卒中病人提供了一個支持系統(tǒng)，家庭功能的優(yōu)劣可直接影響家庭成員的行為方式及情緒體驗。家庭功能良好的病人更易獲得家庭成員的情感支持，足夠的情感支持能使病人積極樂觀地面對疾病和困難，促進身心健康。家庭功能是健康管理的一個重要影響因素[34]，良好的家庭功能能夠促進居家腦卒中病人健康管理的形成和維持，有利于病人疾病管理、康復(fù)管理、用藥管理等自我管理行為實踐，從而有效地做好腦卒中病人的二級預(yù)防，減少腦卒中復(fù)發(fā)。

3.2.2 照顧者負擔 在老年腦卒中病人居家健康管理期間，其家庭照顧者起著協(xié)助、照料、保護的作用，因此，照顧者的照顧負擔水平以及幸福和獲益的感知水平是影響病人健康結(jié)局不可忽視的因素[35]。在老年腦卒中病人居家健康管理期間有效支持病人的家庭照顧者，減輕其負擔并重視照顧者對待病人健康管理的體驗感受，幫助照顧者認識到他們對腦卒中病人康復(fù)進程的貢獻、技能和重要性并激發(fā)其參與病人健康管理的主動性和積極性的策略是至關(guān)重要的。

3.2.3 照顧者應(yīng)對能力 國外學者在對老年腦卒中病人的配偶進行積極照顧體驗的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以情緒為中心的應(yīng)對方式與照顧者參與病人健康照護的韌性經(jīng)歷有明顯的相關(guān)性[36]。有效和積極的應(yīng)對方式可以作為緩沖策略幫助照顧者克服在腦卒中病人健康管理的照護過程中所產(chǎn)生的壓力、不確定性或精神創(chuàng)傷等負面問題及種種困難，從而更容易地順應(yīng)“逆境”，做到自我身心調(diào)適并積極投入到病人的健康管理中。

3.3 社區(qū)層面的影響因素

3.3.1 社交網(wǎng)絡(luò)狀態(tài) 社交網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)是病人與其利益相關(guān)者的集合關(guān)系，國外有研究發(fā)現(xiàn)，社交網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)能夠提供信息共享、情感活動、支持互助，是老年腦卒中病人處于長期居家狀態(tài)的健康管理中接納并維持健康行為的有利因素[37]。識別和連接社交網(wǎng)絡(luò)中的現(xiàn)有資源、開啟同伴間的交流和支持以及建立共同的看法和能力，通過共同的努力和信念有利于最終遵循健康管理。我國也有研究表明，同伴支持干預(yù)可促進病人、家庭照顧者、病友及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員發(fā)揮有效作用，改善腦卒中病人的情緒，提高病人的舒適感[38]。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延續(xù)性 服務(wù)連續(xù)性的缺失會限制病人獲得社區(qū)醫(yī)療照護的機會，從而使病人認為自己在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“被動”或“邊緣化”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康管理過程中的延續(xù)性應(yīng)該體現(xiàn)在信息延續(xù)、管理延續(xù)和關(guān)系延續(xù)[39]，針對大部分老年腦卒中病人出院后仍存在的機體功能孱弱、照護需求持續(xù)存在等現(xiàn)象，缺乏連貫動態(tài)且全面的延續(xù)性服務(wù)會降低病人及家屬的自主性和積極性，阻礙病人的預(yù)后。研究表明，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性、協(xié)調(diào)性和流動性可提高腦卒中病人康復(fù)訓練的科學性和疾病管理的有效性，提高病人的治療依從性，促進病人睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)[40]。

3.3.3 醫(yī)護人員核心勝任力 醫(yī)護人員的核心勝任力是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對居家老年腦卒中病人進行健康促進和健康維護等醫(yī)療保健服務(wù)的基本要求[41]，隨著健康管理服務(wù)的不斷發(fā)展，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在改善病人生活質(zhì)量和自我效能方面發(fā)揮著非常重要的作用，具有核心勝任力的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能在照護和制訂居家腦卒中病人健康管理方案的同時應(yīng)對新的問題并確定和滿足腦卒中病人的需求[42]，保證病人從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)仍享有專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，最終達到提高健康管理質(zhì)量的目標。

3.3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度 有研究表明，43%的居家腦卒中病人的專業(yè)化照護需求未得到滿足，甚至32%的病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏信任，認為其對疾病康復(fù)作用不大[43]。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意的腦卒中病人更有可能對自己的病況認知和健康管理持有積極態(tài)度，并在醫(yī)務(wù)人員推薦指導(dǎo)的治療服務(wù)中具有更好的依從性和積極性[44]，因此，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的照護內(nèi)容，充分發(fā)揮醫(yī)護人員本職作用，實現(xiàn)病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度提升是居家老年腦卒中病人健康管理的重要促進因素。

4 目前老年腦卒中病人居家健康管理存在的問題與展望

4.1 對老年腦卒中病人居家健康管理服務(wù)的現(xiàn)況整體把握不充分 國外老年腦卒中居家健康管理的開展時間較早、形式多樣且已基本形成體系，而我國的腦卒中健康管理的模式和實踐仍處在初始階段，縱然目前對病人的認知需求、健康管理的影響因素、干預(yù)策略及模式構(gòu)建進行了較為廣泛的研究，但現(xiàn)階段對老年腦卒中病人居家健康管理現(xiàn)狀的了解尚局限在單一方面，且實踐探索大多以某單個社區(qū)的具體實踐為基礎(chǔ)，不具備代表性。因此，在借鑒國外發(fā)展的先進經(jīng)驗的同時，未來研究應(yīng)以病人參與、家庭支持、社區(qū)保障為切入點，深層次、多角度地從老年腦卒中病人居家健康管理服務(wù)現(xiàn)狀、病人及其家庭照顧者對健康管理各方面的認知與需求、現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源的利用程度及相關(guān)因素等方面進行綜合性的大樣本調(diào)查，為探索和構(gòu)建與我國經(jīng)濟、文化和社會發(fā)展需求相適應(yīng)的居家老年腦卒中病人健康管理服務(wù)模式提供科學基礎(chǔ)和實證依據(jù)，最終達到整體化、規(guī)范化、連續(xù)化地提高病人生活品質(zhì)和生命質(zhì)量的目的。

4.2 護士在老年腦卒中病人居家健康管理中的角色定位不清晰 目前我國老年腦卒中病人居家健康管理模式的發(fā)展已促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步由醫(yī)院向社區(qū)、家庭延伸，已滿足病人多樣化、不同層次的居家健康需求，而護士在老年腦卒中病人居家健康管理的整體實施中起著不可或缺的作用，給病人及其照顧者提供了必要的關(guān)鍵支持，提高了其對腦卒中危險因素和共病情況的認識，激發(fā)了病人自我效能，提高了病人生活質(zhì)量，并且節(jié)省了醫(yī)療資源。針對腦卒中危險因素提供具體管理策略，是在基于社區(qū)干預(yù)對居家老年腦卒中病人進行康復(fù)期健康管理最有效的綜合措施[45]。以護士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員主導(dǎo)的居家干預(yù)對于控制腦卒中復(fù)發(fā)和幫助老年腦卒中病人降低共病條件(如高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的風險至關(guān)重要。然而，由護士作為協(xié)調(diào)者參與多學科管理或是由護士作為主導(dǎo)者的健康管理之間的差別尚未明確，使得護士在老年腦卒中病人居家健康管理中的角色定位不夠清晰。未來需要更多具有可行性和多中心試點試驗，聚焦系統(tǒng)性和程序性的管理模式與流程，旨在深入剖析護士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員所發(fā)揮的具體作用，從而進一步明確真正有效的居家健康管理模式。

5 小結(jié)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出居家老年病人是全民健康需突出解決的重點人群，要關(guān)注家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、社會環(huán)境等多重因素對其健康的影響。因此，有必要將居家老年腦卒中病人的主動健康維持行為視為出發(fā)點，充分發(fā)揮社區(qū)的支持性作用，整合醫(yī)療和社會服務(wù)資源，調(diào)動病人和家庭照顧者主動積極參與，明確護士在社區(qū)干預(yù)中的角色定位，為老年腦卒中病人提供持續(xù)、全面、系統(tǒng)的居家健康管理，以改善居家老年腦卒中病人的身心健康狀態(tài)及社會狀態(tài)。