歐洲兒童藥價格相關(guān)政策研究

馬兆君 張宸 陳永法

摘要：本文從歐洲高創(chuàng)新程度兒童藥的價格現(xiàn)狀、歐洲兒童藥定價政策和間接影響兒童藥價格的政策三個方面系統(tǒng)梳理了歐洲兒童藥價格相關(guān)政策，以期為我國兒童藥價格政策的優(yōu)化提供參考。

關(guān)鍵詞：兒童藥；定價；歐洲；創(chuàng)新藥

中圖分類號：F74文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.22.025

歐洲對于兒童藥的關(guān)注開始得很早，在激勵兒童藥研發(fā)生產(chǎn)上的相關(guān)政策已經(jīng)很成熟。歐洲有專門針對兒童藥的立法、醫(yī)藥創(chuàng)新程度高，在藥品定價方面也已經(jīng)經(jīng)歷了很長時間的探索，形成了各自的定價政策體系。同時，歐洲有一些間接的政策卻也或多或少地影響著兒童藥價格及醫(yī)保支付狀況。對這些情況的總結(jié)可以幫助我國在兒童藥定價支付政策制定上找到值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1歐洲高創(chuàng)新程度的兒童藥價格現(xiàn)狀

歐洲藥品管理局每年會推出年度重點(diǎn)藥品（Human medicines highlights），即推薦新的藥品或活性物質(zhì)用于市場許可，這些含有新的活性物質(zhì)的藥物往往有潛力解決患者未得到滿足的醫(yī)療需求。同時，新的藥品和活性物質(zhì)的創(chuàng)新程度較高，并且其中的罕見病用藥和腫瘤藥的占比較大。

本文通過對2015-2019年歐盟highlights中新批準(zhǔn)的416種藥品及活性物質(zhì)的篩選，最終得到表1中所列出的14種歐盟明確表示用于兒童的藥品及活性物質(zhì)（以下統(tǒng)稱為藥品）。表1中明確列出了這14種藥品是否為孤兒藥，或是否為兒童專用藥。統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，其中專用于兒童的藥品有8種（57%），既可用于兒童也可用于成人的藥品有6種（43%），兒童專用藥的數(shù)量更多；用于罕見病的藥品（即孤兒藥）有7種，其余7種為非罕見病用藥，二者比例均等。專用于兒科罕見病（既是孤兒藥，又是兒童專用藥）的有4種（28.57%），是孤兒藥但不專用于兒童的有3種（21.43%），兒童專用藥但不是孤兒藥的有4種（28.57%），既不是孤兒藥也不是兒童專用藥的有3種（21.43%），可以看出這14個藥品中兒童專用藥或罕見病用藥的比例高達(dá)78.57%。

雖然藥品價格信息的獲取渠道不完全相同，但也可以明顯看出這14種藥品的價格都較高，絕大部分的日均價格都在100歐元以上。其中價格最高的是Luxturna，雙眼的治療價格為677634歐元。即使是價格較低的用于治療自閉癥兒童失眠的Slenyto，雖然日均價格為6歐元-12歐元，但因?yàn)榛颊咝杳咳辗茫磕甑馁M(fèi)用最高也可以達(dá)到4380歐元。由此可見，以兒科腫瘤藥和罕見病用藥為代表的兒童創(chuàng)新藥價格高昂。

2歐洲兒童藥價格相關(guān)政策梳理

2.1歐洲兒童藥定價政策

2.1.1英國利潤控制法時期，價格控制下的兒童藥可獲得稅收減免

2014年之前，英國的藥品價格政策主要是利潤控制法。對專利藥品，英國實(shí)行利潤限定制度。對納入全民醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）的專利藥，其價格由“藥價限制方案”（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）來判定。經(jīng)過PPRS的調(diào)整后，這些專利藥品的價格形成《藥品價格目錄》，公眾根據(jù)目錄中的價格在NHS中報銷。PPRS是基于自愿而形成的，只要是想被納入NHS的藥品所屬企業(yè)都可以與其磋商、簽訂藥品價格協(xié)議。英國政府以PPRS磋商的形式限制藥企的銷售利潤以達(dá)到藥價監(jiān)管的目的。依照PPRS，藥企可依據(jù)自身利益進(jìn)行自由定價，只要其被納入NHS的藥價的利潤率在17％-21％之間。但如果研發(fā)的藥品適用于兒童，公司則可以享受少量的研發(fā)成本稅收抵扣（最多占該藥NHS定價的3％）。

這一階段英國政府有意通過利潤控制法控制醫(yī)保內(nèi)藥品價格上漲，尤其是利潤較高的專利藥，但對于藥品的實(shí)際市場價格并不管制。與此同時還給了利潤控制法下的兒童藥直接的少量稅收減免，對兒童藥進(jìn)行一定程度的價格支持。

2.1.2英國創(chuàng)新藥品價值定價，兒童創(chuàng)新藥臨床價值高，容易取得高定價

為了更科學(xué)地對藥品定價，英國于2014年啟用藥品價值定價法，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理應(yīng)用到藥價監(jiān)管中。這種定價方式側(cè)重于面向臨床價值、面向需求。原先的定價方式所秉承的精神是保持NHS和藥企之間的利益平衡，而新的藥品定價方法除了保有這一思路，又增加了“鼓勵創(chuàng)新和高臨床價值的治療方法，優(yōu)化新藥評估程序，促進(jìn)評估過程透明、及時、高效”等目標(biāo)；同時，將臨床使用效果、藥品為公眾帶來的總體效益等納入評價藥品價值的影響因素。通過這些方法，確保NHS的投入具有高性價比，最大程度上用好NHS的資源。

價值定價法對“成本-效果”的閾值做了再評估，對NHS轉(zhuǎn)而報銷合理替代藥品進(jìn)行了價值評判，以保障閾值符合新定價方法的目標(biāo)。所得出的閾值或最高價限定與眾多因素有所關(guān)聯(lián)，可以將此看作是“衡量新藥品的所有價值”的方式：適應(yīng)癥是重癥疾病的和填補(bǔ)臨床需求的藥品具有更高閾值、具有創(chuàng)新性和具有優(yōu)化改進(jìn)的藥品具有更高閾值。

在這一階段歐洲正面臨兒科用藥缺乏，藥品不進(jìn)行兒童臨床試驗(yàn)研究、僅以成人臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)申報兒童藥上市申請，兒科說明書用藥司空見慣。兒科藥品說明書信息不足、合適的劑型較少，都可能會造成藥品吸收不能達(dá)到預(yù)期、用藥劑量不適合。因?yàn)檫@些原因造成的不良反應(yīng)在使用前難以預(yù)測。正是因?yàn)榕R床上的這些問題，這一時期兒童新藥普遍被認(rèn)為是臨床價值高的藥品，容易取得高定價。由此可以看出，相較利潤控制時期，政府對于高創(chuàng)新程度、高臨床價值的專利藥品的價格高位采取了更容忍的態(tài)度。

2.1.3涉及疫苗、流感用藥和創(chuàng)新型兒童藥價格不受英國控費(fèi)計劃影響

出于醫(yī)藥費(fèi)用高漲帶來的財政負(fù)擔(dān)，英國政府在2014年、2015年要求NHS暫停醫(yī)藥開支的增長（即總量與2013年的支出相等）。在2016年、2017年，英國NHS醫(yī)藥開支的年均增幅只有1.8%。2018年醫(yī)藥支出增長幅度也僅為1.9%。但是為了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，英國政府將一些名目排除在總費(fèi)用控制的范疇之外。被排除在總費(fèi)用控制之外的藥品涉及大量兒童藥，其中包括兒童用藥人群龐大的疫苗和流感用藥以及包括兒童創(chuàng)新藥在內(nèi)的所有創(chuàng)新藥。也就是說這些與兒童藥高度相關(guān)的藥品種類價格不受控費(fèi)計劃影響。

2.1.4德國有類似物比較藥品參考價格定價不影響兒童藥實(shí)際市場價格

歐洲大多有類似物比較的低創(chuàng)新藥品及仿制藥均采用以德國為代表的“參考價格”支付政策。德國在制定藥品價格過程中首先將藥品劃分為不予報銷的藥品和允許報銷藥品。其中，不予報銷的藥品由藥企自由定價，允許報銷的藥品根據(jù)是否具備創(chuàng)新性分成創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品。創(chuàng)新藥根據(jù)藥品附加價值的高低由保險支付方和藥企進(jìn)行價格談判，若價格談判不能達(dá)成一致結(jié)果，那么將仲裁機(jī)構(gòu)來決定，仲裁機(jī)構(gòu)由基金聯(lián)合會代表、藥企代表、中立成員組成。非創(chuàng)新藥品由藥企自由定價，但會被納入?yún)⒖純r格體系、受到參考價格的牽制。參考價格體系由此涵蓋了幾乎全部的可報銷藥品和不具有創(chuàng)新臨床價值的專利藥品。

參考價格體系具有五個重要的特征：①根據(jù)生物等效性（bio equivalency，BE）或治療等效性對藥品分組；②參考價格是每組藥品報銷的最高限額；③參考價格由藥品的實(shí)際市場價格情況決定；④藥企可以自由定價；⑤若藥企的定價高于參考價格，則公眾需要支付差額。德國的“參考價格”定價僅是限定藥品在醫(yī)保支付時的報銷價格，并不限定藥品在市場上的最終價格，即企業(yè)仍然可以自由制定藥品的價格，其市場價格與“參考價格”的差額將由患者自行承擔(dān)，對有類似物比較的兒童藥來說同樣適用。

2.2歐洲間接影響兒童藥價格的政策——多為研發(fā)鼓勵政策

從間接影響到兒童藥價格的研發(fā)鼓勵政策看，歐洲的兒童藥價格相關(guān)政策可以分為由EMA統(tǒng)一實(shí)行和歐洲各國單獨(dú)實(shí)施。歐洲各國單獨(dú)對本國兒童藥發(fā)展的支持政策很少，兒科臨床試驗(yàn)申請和上市許可費(fèi)用幾乎不減免，歐洲對兒童藥的研發(fā)鼓勵和優(yōu)惠政策基本上由EMA統(tǒng)一實(shí)施。

研發(fā)鼓勵及優(yōu)惠政策影響到兒科藥的審批時長和研發(fā)成本，從而間接地影響到兒科藥的定價。為推動兒科用藥研發(fā)、提升兒童藥的可獲得性、增添兒科用藥信息，歐盟委員會通過了《兒科藥物法規(guī)》（Paediatric Regulation，Reg.（EC） No 1901/2006）。這項(xiàng)基于一系列兒科藥研發(fā)義務(wù)要求和獎勵政策的法規(guī)于2007年1月26日正式生效。這一法規(guī)中兩大最主要的影響價格的政策是強(qiáng)制提交兒科藥物研究計劃（Paediatric Investigation Plans，PIPs）和兒童藥延長專利保護(hù)，即通過法律的形式，保障兒童藥的研究工作成為藥品研發(fā)中不可或缺的一部分，和對依據(jù)PIPs進(jìn)行了兒科用藥研究、并將該部分內(nèi)容收錄在說明書中的，可得到專利延長6個月的待遇。這些政策與兒童藥的研發(fā)成本和風(fēng)險息息相關(guān)，進(jìn)而對兒童藥的價格造成了間接影響。

參考文獻(xiàn)

［1］EMA.Human medicines： highlights of 2019[EB/OL].（2020-01-09）[2022-03-21].https：//www.ema.europa.eu/en/news/human-medicines-highlights-2019#：～：text=Human%20medicines%3A%20highlights%20of%202019%20News%2009%2F01%2F2020%20EMA，they%20bring%20new%20opportunities%20to%20treat%20certain%20diseases.

[2]吳晶，黃泰康，田洪堯，等.英國的藥品定價和報銷政策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，（04）：79-80.

[3]郭朗，孫利華.英國藥品定價方法的調(diào)整趨勢及對我國的啟示[J].中國藥房，2012，23（40）：3772-3774.

[4]EMA.General report on experience acquired as a result of the application of the paediatric regulation of 19 September 2012 submitted for public consultation by the European Commission on ‘experience acquired and ‘lessons learnt.[EB/OL].（2012-11-28）[2022-03-21].https：//www.ema.europa.eu/en/documents/other/response-general-report-experience-acquired-result-application-paediatric-regulation-19-september_en.pdf.

[5]楊志敏，張培培.國外兒童藥物審評審批管理現(xiàn)狀及特點(diǎn)分析[J].中國藥學(xué)雜志，2012，47（10）：745-748.

[6]常峰，崔鵬磊，夏強(qiáng)，等.德國藥品參考價格體系對構(gòu)建我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（07）：55-60.