Marshall靜脈無水乙醇消融在心房顫動(dòng)射頻消融中的應(yīng)用

劉相飛 馬曉羽 王琎 倪周

心房顫動(dòng)(房顫)的患病率和發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，可引起心力衰竭、腦卒中等心血管事件，致使男性患者的全因死亡率增加1.5 倍，女性患者的全因死亡率增加2 倍[1-2]。對(duì)于陣發(fā)性房顫，已證實(shí)導(dǎo)管射頻消融治療明顯優(yōu)于單純藥物治療。然而，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)一直是臨床亟待解決的問題。多項(xiàng)研究表明消融術(shù)后肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫復(fù)發(fā)的主要原因，且自主神經(jīng)功能異常、左房增大、肺靜脈外異位觸發(fā)灶等也與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)[3]。研究表明Marshall 韌帶（LOM）與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，已成為干預(yù)房顫的新靶點(diǎn)。本研究將比較Marshall 靜脈（VOM）無水乙醇消融聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)與單純行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，觀察其對(duì)陣發(fā)性房顫患者的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月至2021 年1 月在勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科住院并行射頻消融術(shù)的399 例陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分為2 組：（1）對(duì)照組單純行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，共296 例，其中男性198 例，女性98例，平均年齡（62.6±8.3）歲。（2）試驗(yàn)組行VOM無水乙醇消融聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)，共103 例，其中男性67 例，女性36 例，平均年齡（61.1± 8.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，存在抗凝藥物禁忌，既往有心房顫動(dòng)消融史、各種感染性疾病、自身免疫性疾病等。經(jīng)食管超聲心電圖檢查排除左心耳血栓后，圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，使其維持在300～500 s。在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO3 系統(tǒng)）指導(dǎo)下，對(duì)照組單純應(yīng)用壓力導(dǎo)管進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI）。設(shè)定目標(biāo)消融指數(shù)（AI）值，肺靜脈前壁480～500，后壁360～400。試驗(yàn)組：先行VOM 無水乙醇化學(xué)消融。沿著長(zhǎng)鞘送入右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管（JR4），造影尋找VOM，然后將BMW 或者Runthrough 導(dǎo)絲送至VOM 遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入OTW 球囊（Boston Scientific）至 VOM 遠(yuǎn)端，以6～8 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（atm）球囊擴(kuò)張，經(jīng)OTW球囊注射無水乙醇4 mL，然后回撤球囊至VOM近端，再次注射無水乙醇4～6 mL，累計(jì)注射8～ 10 mL，手術(shù)操作見圖1。無水乙醇消融完成后，先行左側(cè)肺靜脈頂部以及后壁消融，如已實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離，則不再行左側(cè)肺靜脈前庭消融。然后繼續(xù)進(jìn)行右側(cè)肺靜脈前庭導(dǎo)管消融。

圖1 Marshall靜脈無水乙醇消融過程

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后第6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。隨訪的主要終點(diǎn)為房顫復(fù)發(fā),即由心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時(shí)間＞30 s 的房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速[1]。次要終點(diǎn)包括手術(shù)并發(fā)癥、死亡、腦卒中等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù) Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

2 組患者的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、左心房前后徑、左室射血分?jǐn)?shù)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組消融手術(shù)資料比較

試驗(yàn)組總手術(shù)時(shí)間及X 線總曝光時(shí)間均較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），但2 組即時(shí)CPVI 成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組消融手術(shù)資料比較

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組的房顫復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。次要終點(diǎn)事件中，2 組均無死亡，手術(shù)主要并發(fā)癥及腦卒中等發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表2 術(shù)后隨訪不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較/例（%）

表3 術(shù)后次要終點(diǎn)事件比較/例

3 討論

對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，藥物效果不佳時(shí)，導(dǎo)管消融術(shù)可作為Ⅰ類適應(yīng)證；而CPVI 目前仍是房顫消融手術(shù)的基石[4]。然而，房顫單次消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率可達(dá)11%～29%，復(fù)發(fā)后再次行導(dǎo)管消融證實(shí)多為肺靜脈傳導(dǎo)的再恢復(fù)，部分與肺靜脈外觸發(fā)灶及心房基質(zhì)相關(guān)[5-6]。研究證實(shí)，應(yīng)用VOM 無水乙醇注射化學(xué)消融聯(lián)合導(dǎo)管消融的策略，對(duì)房顫的治療具有良好的短期效果[7]。

LOM 由左前主靜脈退化而成，包括VOM、肌纖維束及自主神經(jīng)纖維等。LOM 常起始于冠狀靜脈竇近端，沿著左心房后側(cè)壁向左上方斜向走行，多斜行插入左上肺靜脈開口外側(cè)與左心耳后上方之間。既往Makino 等[8]研究證實(shí)，LOM 與左房之間有多個(gè)插入點(diǎn)，主要位于左側(cè)上下肺靜脈之間的嵴與左側(cè)肺靜脈內(nèi)，少部分位于左房游離壁。LOM 含有豐富的神經(jīng)叢，對(duì)心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用[9]。LOM 靠近左上肺靜脈處的遠(yuǎn)端以交感神經(jīng)分布為主，而靠近冠狀靜脈處的近端則以迷走神經(jīng)分布為主。從LOM 遠(yuǎn)端至近端的神經(jīng)分布來看，迷走神經(jīng)逐漸增多而交感神經(jīng)逐漸減少，這一顯著特征為消融LOM 遠(yuǎn)端后存在明確的去心臟交感效應(yīng)提供了研究基礎(chǔ)。LOM 區(qū)域交感神經(jīng)纖維主要分布在LOM 遠(yuǎn)端近左下肺靜脈處，在此部位行消融，可以預(yù)防由交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的房顫[10]。Valderrábano 等[11]研究也表明，VOM 無水乙醇消融不僅可以直接對(duì)LOM 內(nèi)存在的房顫觸發(fā)灶進(jìn)行消融，還能使心臟交感和副交感神經(jīng)張力降低，減少房顫的復(fù)發(fā)。對(duì)于持續(xù)性房顫，應(yīng)用導(dǎo)管消融聯(lián)合VOM 無水乙醇消融，也可有效提高成功率，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[12-13]。

本中心在國內(nèi)率先開展VOM 無水乙醇消融聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫。本研究試驗(yàn)組中93 例患者在 VOM 無水乙醇注射的過程中，左肺靜脈內(nèi)電位減慢，僅消融左側(cè)肺靜脈頂部和后壁即實(shí)現(xiàn)了左側(cè)肺靜脈完全電隔離；有10 例患者的Marshall 靜脈均未走行于左上肺靜脈與左心耳后上方之間，雖實(shí)施無水乙醇消融，但未能有效干預(yù)到左側(cè)肺靜脈的前庭。本研究結(jié)果與Kamakura 等[14]報(bào)道的部分結(jié)論一致。

本研究隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)后6 個(gè)月時(shí),試驗(yàn)組與對(duì)照組的房顫復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，遠(yuǎn)期療效佳的原因考慮主要與VOM 無水乙醇化學(xué)消融不僅可以消融心外膜Marshall 束，還能夠起到加強(qiáng)左側(cè)肺靜脈電隔離的作用。此外，消融LOM 遠(yuǎn)端后，存在明確的去心臟交感效應(yīng)，進(jìn)一步減少消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。從手術(shù)過程來看，試驗(yàn)組的總手術(shù)時(shí)間和X 線總曝光時(shí)間與對(duì)照組相比較雖有增加，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，總手術(shù)時(shí)間和X 線總曝光時(shí)間會(huì)減少。對(duì)比2 組的手術(shù)并發(fā)癥等次要終點(diǎn)事件發(fā)生率，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究的局限性主要在于隨訪時(shí)間尚需進(jìn)一步延長(zhǎng)，評(píng)估房顫的復(fù)發(fā)情況僅做了1 次24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，在一定程度上有可能低估術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。