哺乳期高血壓用藥選擇

夏夢麗 楊秀慧 吳莉 王浩然 謝橋濤

1 哺乳期高血壓概述

近年來，隨著“兩孩”、“三胎”政策的放開，我國孕產(chǎn)婦的平均分娩年齡增至28.18 歲[1]，妊娠期高血壓患病率增加，哺乳期高血壓患病率也隨之增加。哺乳期降壓藥物的選擇，要兼顧母嬰雙方的安全，充分考慮用藥的潛在風(fēng)險和收益[2]。

2 用藥安全性分級

哺乳期藥物安全分為5 級：1 級最安全；2 級較安全；3 級中等安全，僅在權(quán)衡對嬰兒的利大于弊后才能使用；4 級可能危險；5 級禁忌[3]。美國兒科協(xié)會對能否在哺乳期使用的藥物進行了建議：禁用即哺乳期不宜使用；對乳兒有顯著影響的藥物，應(yīng)慎用；對乳兒的作用尚不明確的藥物，應(yīng)權(quán)衡利弊；適用即在哺乳期可以使用[4]。

3 哺乳期婦女降壓藥物選擇

哺乳期的用藥需要考慮藥物經(jīng)乳汁分泌的濃度、對產(chǎn)婦及嬰兒的影響等因素。英國國家婦女和兒童健康合作中心回顧和總結(jié)了一系列的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒經(jīng)母乳接觸到甲基多巴的可能性比較小，是安全的；雖然有證據(jù)顯示甲基多巴與產(chǎn)后抑郁沒有直接關(guān)系，但仍不推薦在產(chǎn)后有抑郁癥高風(fēng)險的時期使用[5]；對母乳喂養(yǎng)的母親安全的一線抗高血壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平和依那普利，分娩后持續(xù)高血壓或蛋白尿的婦女應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？芠6]。不推薦使用利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）[7]。

3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）包括卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，這些藥物的哺乳期分級均為2 級，在乳汁中濃度較低或微量，對新生兒影響較小。卡托普利、依那普利和喹那普利在乳汁中的濃度僅是血液中濃度的1%～2%。美國兒科學(xué)會認為這些藥物與母乳喂養(yǎng)相容[4,8-9]，但需注意在早產(chǎn)兒及新生兒腎功能衰竭者中不可使用。目前尚無關(guān)于在母乳喂養(yǎng)婦女中使用ARB 的臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦哺乳期使用ARB[10]。

3.2 β受體阻滯劑

常用的β 受體阻滯劑普萘洛爾和拉貝洛爾的哺乳期藥物分級為2 級；美托洛爾、卡維地洛和比索洛爾的哺乳期藥物分級為3 級。β 受體阻滯劑在乳汁中的濃度主要受到其蛋白結(jié)合率的影響。阿替洛爾與血漿蛋白結(jié)合率僅約10%，普萘洛爾與血漿蛋白結(jié)合率約為90%。阿替洛爾進入乳汁的量要比普萘洛爾多[11]。拉貝洛爾是一種具有血管α1受體阻滯能力的非選擇性β 受體阻滯劑，對妊娠期高血壓患者，它幾乎與甲基多巴一樣安全和有效，是甲基多巴的替代品[12]。拉貝洛爾蛋白結(jié)合率約50%，半衰期3.5～4.5 h，美國兒科協(xié)會推薦拉貝洛爾可以在哺乳期使用[2]。拉貝洛爾幾乎不會對新生兒心率產(chǎn)生影響[13]，有報道稱較高劑量時可能會導(dǎo)致新生兒低血糖?；颊呖赡軙霈F(xiàn)疲勞、嗜睡、運動不耐受、外周血管收縮、睡眠障礙和支氣管痙攣等不良反應(yīng)，但因不良反應(yīng)而停藥的患者不多[14]。美國兒科協(xié)會認為美托洛爾可用于母乳喂養(yǎng)[15]。動物實驗表明，卡維地洛可泌到乳汁中，建議對嬰兒可能面臨的風(fēng)險與母親的獲益進行權(quán)衡。在阿替洛爾治療期間，母乳喂養(yǎng)存在潛在風(fēng)險，美國兒科協(xié)會建議使用比阿替洛爾更安全的替代品[16]。在開始使用β 受體阻滯劑或增加劑量后，應(yīng)監(jiān)測嬰兒是否有腎上腺素能阻滯的體征和癥狀，如呼吸抑制、低血糖、嗜睡和心動過緩等[11]。

3.3 鈣離子拮抗劑

常見的鈣離子拮抗劑硝苯地平、維拉帕米、氨氯地平，在哺乳期的分級分別為2 級、2 級、3 級。硝苯地平是妊娠期高血壓的常用降壓藥，各國的相關(guān)指南均推薦用于妊娠期高血壓疾病的治療，是哺乳期母親安全的一線降壓藥物[6]。氨氯地平用于妊娠期及產(chǎn)后的相關(guān)藥理學(xué)資料非常有限。氨氯地平的分子結(jié)構(gòu)與硝苯地平相似，妊娠期使用氨氯地平可能是安全的，產(chǎn)后高血壓婦女也可考慮使用氨氯地平[17]。地爾硫卓和維拉帕米是母乳喂養(yǎng)時可使用的安全藥物[4]。

3.4 利尿劑

利尿劑氫氯噻嗪和吲達帕胺在哺乳期藥物分級中均為2 級，哺乳期高血壓的母親可以應(yīng)用[2]。理論上利尿劑可能會引起水電解質(zhì)紊亂，哺乳期應(yīng)避免使用。螺內(nèi)酯衍生物具有弱的抗雄激素作用，一般也不推薦使用[10]。

3.5 其他降壓藥

甲基多巴在妊娠和哺乳期使用的安全性和有效性較為肯定[18]。甲基多巴的不良反應(yīng)有浮腫、口干、焦慮等，少數(shù)人長期用藥可能會出現(xiàn)肝功能異常[19]。不良反應(yīng)是由于中樞α2 受體激動造成的。

胍法辛可以導(dǎo)致男性和非哺乳期女性的血清催乳素降低，但其對母乳喂養(yǎng)的影響尚不清楚，不建議使用[11]。

總之,哺乳期降壓藥物的選擇要兼顧母嬰雙方安全，充分考慮到嬰兒的月齡和健康狀態(tài)；選用哺乳期藥物分級中的1～2 級藥物；適時哺乳，避免在乳汁中的藥物濃度高峰期哺乳；用藥期間應(yīng)注意觀察嬰兒的反應(yīng)，監(jiān)測嬰兒的生命體征和發(fā)育情況；在治療有效的前提下，最大限度地降低藥物對母嬰的不利影響。