·綜 述·EMDR在精神病性障礙中應用的研究進展*

眼動脫敏與再加工(Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR)治療，是二十世紀八十年代末由Shapiro F[1]創(chuàng)立的一種心理療法，用于治療創(chuàng)傷相關的記憶及應激癥狀。它也是英國國立臨床評價研究所(National Institute for Clinical Evaluations，NICE)推薦的關于兒童和成人創(chuàng)傷后應激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)的治療方法之一[2]。許多研究證實EMDR治療對緩解PTSD患者癥狀、主觀痛苦及焦慮、抑郁癥狀有效[3，4]，但在大多數關于EMDR治療的研究和臨床應用中，都未納入精神病性障礙患者[5，6]。

精神病性障礙是指精神病性癥狀，主要是認知或感知功能障礙等，符合某種精神疾病的特定診斷標準的疾病情況[7]，如精神分裂癥、精神分裂癥譜系及伴有精神病性癥狀的情感障礙等[8]，其發(fā)病率高[9]，具有病程長、復發(fā)率高[10]、認知功能受損[11]及回歸社會困難等特征，導致其預后差，社會負擔大。目前對于精神病性障礙主要使用藥物治療[12]，但由于藥物不良反應或其他原因，部分患者服藥依從性差，常自行停藥，因此增加其住院率、復發(fā)率及加重癥狀[13]。EMDR治療是心理治療的一種，是PTSD的一線治療方法，許多研究發(fā)現EMDR治療對PTSD以外的其他精神疾病也具有療效[3，14]。目前尚無EMDR治療在精神病性障礙中應用的綜述報道，經過文獻檢索，目前該領域共有2篇探索性研究，2篇隨機對照研究(Randomized Controlled Trials，RCT)，2篇RCT的隨訪分析，1篇RCT的再次分析和1篇研究計劃。故本文對EMDR治療在精神病性障礙中應用的研究進展進行綜述，以期為EMDR治療在精神病性障礙患者中應用提供依據。

1 EMDR治療及其機制

EMDR治療起源于二十世紀八十年代，是由Shapiro F[1]創(chuàng)立的一種心理療法，主要用于緩解創(chuàng)傷癥狀及相關記憶。EMDR治療分為8個階段[15]，首先患者識別對創(chuàng)傷事件的最不安記憶，以及任何相關的負面信念、令人不安的情緒及它在身體的位置[16]，然后，患者被要求專注于這些創(chuàng)傷事件，同時跟蹤治療師進行的雙側手指運動約30 s，在每組水平運動后，患者會立即分享他們在視覺刺激中注意到的任何情感、回憶、感知，當不良情緒消失后，再對患者進行評估，當患者想起創(chuàng)傷經歷沒有任何不良情緒及軀體反應時，EMDR治療就完成了。目前大量研究證明EMDR治療對于PTSD患者癥狀的緩解及生活質量的提高大有裨益[17，18]，對多種應激源，如軀體疾病[19]、戰(zhàn)爭[20]及心理創(chuàng)傷[3]所導致的PTSD的癥狀、創(chuàng)傷應激癥狀的緩解及社會功能的恢復有效，已被包括美國心理學會在內的許多國際機構臨床指南推薦在PTSD患者中使用[21]。

近年來，越來越多的研究也發(fā)現EMDR治療對創(chuàng)傷之外的其他疾病和癥狀也有很好的療效[3]。Raboni MR等[14]研究發(fā)現經過EMDR治療后，創(chuàng)傷患者的睡眠變得更穩(wěn)定，入睡后醒來的時間減少，并對患者抑郁、焦慮癥狀及生活質量改善明顯。Acarturk C等[3]發(fā)現EMDR治療有效改善了創(chuàng)傷患者的抑郁癥狀。Slotema CW等[22]發(fā)現EMDR治療可緩解PTSD合并人格障礙患者的解離癥狀、失眠及幻聽癥狀。

目前關于EMDR治療的機制并不明確，但有研究發(fā)現目標導向的眼球運動，可以抑制杏仁核的活動水平，同時增強杏仁核和背側額葉-頂葉網絡結構，如左右背外側前額葉皮質，腹內側前額葉皮質，后頂葉皮質及中央前回之間的功能連接[23]。同時有多模態(tài)磁共振技術的研究表明在治療過程中，患者內側前額葉的活動會增加且杏仁核的活動減少[24]。Boukezzi S等[25]發(fā)現，EMDR治療有效的患者其前額葉的皮質密度增加。

2 EMDR在精神病性障礙患者中的應用

精神病性障礙與PTSD共病率約12.4%(95%CI: 4.0%～20.8%)[26]，患者認知功能損害嚴重[27]，且常存在嚴重的焦慮、抑郁及失眠等癥狀。藥物治療是其常用的治療方式，但由于存在抗膽堿能作用、代謝異常等不良反應，導致患者對服藥依從性差，從而導致療效差。EMDR治療作為心理治療的一種，對精神病性障礙共病PTSD患者的治療，在治療依從性上存在顯著的優(yōu)勢。

2010年，Kim D等[28]對45例在院的急性精神分裂癥患者，在常規(guī)抗精神病藥物治療基礎上，隨機分為EMDR組(n=15)、肌肉放松治療(PMR)組(n=15)和常規(guī)治療(TAU)組(n=15)，以探究EMDR治療對急性精神分裂癥患者的癥狀影響。EMDR組共進行3節(jié)，每節(jié)60～90 min；PMR組也共進行3節(jié)治療，其中第1節(jié)90 min，第2、3節(jié)60 min。分別在治療結束及治療結束后3個月時進行隨訪，并在隨訪結束2年統計再次住院的情況。結果發(fā)現，隨著隨訪時間的延長，這三組患者在精神分裂癥癥狀以及抑郁焦慮癥狀上，都有所改善，但是三組間比較差異沒有統計學意義。而EMDR組的陰性癥狀改善最明顯(效應量：EMDR組0.6，PMR組0.39，TAU組0.21)，但三組間比較差異亦無統計學意義。該研究首次證明了對精神分裂癥患者進行EMDR治療的可行性、安全性及有效性，但由于三組間比較差異并無統計學意義，故未顯示出EMDR治療的優(yōu)勢。且該研究樣本量小，僅入組了住院患者，EMDR治療次數過少，這些局限性可能對研究結果存在影響。

2012年，van den Berg DP等[29]對27例共病PTSD的精神分裂癥譜系障礙患者，進行每周1節(jié)，每節(jié)90 min，連續(xù)6周的EMDR治療，以探索EMDR治療對精神病性障礙的療效。其中22例完成了治療，只有5例(22.7%)在治療后仍符合PTSD診斷。與治療前相比，治療后患者的PTSD癥狀、言語性幻聽、妄想、焦慮、抑郁及自尊程度都有顯著改善，但偏執(zhí)想法和絕望感改善不明顯。但該研究也存在一些局限，如未設置對照組，也未進行隨訪，對評分者信度也未進行測量，故其研究結果也受這些因素制約。

2013年，de Bont PA等[30]發(fā)表了一項樣本量僅為10例的RCT研究，這些被試均為共病PTSD的精神病性障礙患者?；颊弑浑S機分為延長暴露(PE)組和EMDR組，每組5例，接受每周1次，每次90 min，最多12周的治療。該研究的首要結局指標是PTSD的癥狀，主要采用臨床用PTSD量表(CAPS)和創(chuàng)傷后應激癥狀自評量表(PSS-SR)進行測量。次要結局指標是安全性，主要是指臨床上精神病性癥狀以及其他精神病理學癥狀是否惡化等。10例患者中有8例完成了全程干預，7例在隨訪時不再符合PTSD的診斷標準。兩組的PTSD癥狀在治療期間都有顯著改善，并且在治療結束后和3個月隨訪時，治療效果持續(xù)存在。除了創(chuàng)傷癥狀外，類精神病性想法和一般的精神病理學癥狀也有了顯著的減少，但幻聽和妄想癥狀沒有顯著改變。該研究結果顯示，除了創(chuàng)傷癥狀外，別的臨床癥狀也有所改善，但其幻聽及妄想改善不明顯，由于該RCT樣本量小，其研究結果還需要進一步的驗證。

2015年，van den Berg DP等[31]發(fā)表了一項大型RCT研究，該研究的被試來自于13家醫(yī)院的門診患者，年齡范圍為18～65歲，均符合精神病性障礙或伴有精神病性癥狀的心境障礙的診斷，并且符合PTSD診斷(通過CAPS量表進行診斷)，目前存在PTSD癥狀，且癥狀出現頻率至少1周/次。研究共納入155例，隨機分為三組：PE組(n=53)、EMDR組(n=55)、等待(WL)組(n=47)。PE組和EMDR組除接受常規(guī)治療外，還接受每周1次，每次90 min，連續(xù)8周的心理治療。WL組只接受精神科常規(guī)治療。在WL組，患者與治療師會面一次，告知PTSD的診斷及未來的研究過程。6個月后再次會面，WL組可以自行選擇是否進行心理治療。研究結果顯示，PE和EMDR治療都可顯著改善PTSD癥狀(PE組效應尺度為0.78，EMDR組效應尺度為0.65)。PE組和EMDR組之間比較差異沒有統計學意義。PE組與EMDR組在脫落率、提前完成治療的人數等方面比較差異均無統計學意義。該研究是第一次用大樣本量證明了在精神病性障礙群體中進行創(chuàng)傷治療的有效性和安全性，且證實了EMDR治療與PE治療在療效方面比較差異沒有統計學意義。

2016年，上一研究團隊報道了對上述RCT中偏執(zhí)、幻聽等精神病性癥狀的隨訪研究。結果發(fā)現，與WL組相比，PE組和EMDR組在治療結束后和6個月隨訪時，偏執(zhí)的嚴重程度都顯著降低。在治療結束時，與WL組相比，PE組和EMDR組的精神病性障礙緩解率更高，但在隨訪時，PE組的緩解率高于其他兩組。在治療結束時和隨訪時，PE組的抑郁癥狀均明顯緩解。三組的言語幻聽和社會功能在治療前后未發(fā)現顯著性改變[32]。

同年，該團隊還針對2015年的大型RCT進行了再次分析。選取其中108例被試，旨在探索伴分離型的PTSD與不伴分離型的PTSD患者對以創(chuàng)傷為焦點的心理治療的療效。最終有82例完成了治療，其中分離型PTSD患者18例，非分離型PTSD患者64例。研究用CAPS量表的條目29(現實解體)或/和30(人格解體)(頻率≥1且強度≥2)來判定是否伴有分離型。盡管在治療前伴分離型PTSD患者的PTSD癥狀更嚴重，但是在治療后，其CAPS評分與不伴分離型的PTSD患者比較差異并沒有統計學意義。由此得出結論：分離型PTSD患者也可以受益于以創(chuàng)傷為焦點的治療，其不應被排除在這些治療之外[33]。

2018年，van den Berg D等[34]發(fā)表了針對2015年RCT的12個月隨訪研究。研究發(fā)現，在12個月隨訪時，PE組和EMDR組在自評和他評的PTSD癥狀、抑郁、偏執(zhí)等的改善在12個月時仍然保留。這說明兩種療法對創(chuàng)傷癥狀、抑郁、偏執(zhí)等的積極療效都得到了維持。在PE組，創(chuàng)傷后負性認知的嚴重程度較6個月隨訪時有顯著改善，而在EMDR組該指標維持了穩(wěn)定。

2020年，Valiente-Gómez A等[35]發(fā)表了一篇RCT研究計劃，希望對首發(fā)精神病性障礙并伴有創(chuàng)傷史的患者給予EMDR治療，以期EMDR治療可以減少復發(fā)，改善創(chuàng)傷癥狀、精神病性癥狀和情感癥狀，并改善社會功能。該研究不同于上述其他研究的重要一點是，入組的被試并不是診斷為PTSD的患者，而是當下有創(chuàng)傷史和創(chuàng)傷癥狀的患者，并采用事件影響量表(IES-R>0)和主觀痛苦量表(SUD>5)進行篩查。計劃納入患者80例，隨機分為EMDR組和TAU組各40例。EMDR組給予每節(jié)60 min，共20節(jié)的EMDR治療，并在研究結束后的6個月和12個月進行隨訪。

3 小結與展望

綜上所述，EMDR作為心理治療的一種，現有研究證明其在精神病性障礙患者中應用是安全有效的，且治療依從性較好。EMDR治療不但改善PTSD癥狀，對焦慮、抑郁、偏執(zhí)及幻聽等癥狀也有一定的改善作用，且在現有研究中未出現人們所擔憂的精神病性癥狀加重的不良反應及不良事件出現[36，37]。研究顯示EMDR治療精神病性障礙伴發(fā)的PTSD癥狀確切，但對于偏執(zhí)等精神病性癥狀的療效仍存在爭議，需要進一步的研究進行驗證。此外，目前的大部分研究還存在一些問題，如對照組大多為WL組或者TAU組，使用其他心理治療方法做對照組的研究較少，且大多數研究的樣本量較小，對其研究結果還需進一步的驗證。對于精神病性障礙前驅期伴發(fā)PTSD癥狀的療效也缺少相應的研究。國內尚無EMDR治療精神病性障礙伴PTSD的研究報道。未來，國內外學者可多進行EMDR治療在重性精神病治療領域的探索，以填補該領域的空白，為重性精神疾病的治療提供更加豐富的方案。