間斷性低壓灌注結合手控負壓吸引在輸尿管硬鏡治療腎盂結石中的應用

李運偉，李丹濱

(1.山東大學附屬山東省立第三醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250031；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科, 黑龍江哈爾濱 150001)

經尿道輸尿管鏡碎石術最初應用于輸尿管下段結石的治療取得了較好的效果[1]。如今隨著輸尿管鏡碎石技術的不斷普及，該術已被應用于治療腎結石[2-3]。大功率鈥激光( 30～80 W)提高了碎石效能，為巨大上尿路結石的治療提供了可能[4]。大功率鈥激光碎石中開放、循環(huán)的低壓沖洗對保持視野清晰，減少術中、術后并發(fā)癥有重要意義。2020年1月—2022年6月我們應用輸尿管硬鏡配合大功率鈥激光處理62例腎盂結石的過程中，通過間斷性低壓灌注結合手控負壓吸引的方法保持術野清晰，效果滿意，現(xiàn)總結經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020年1月—2022年6月山東大學附屬山東省立第三醫(yī)院泌尿外科收治的62例腎盂結石患者，其中男性41例，女性21例，年齡18～72歲，平均(47.1±11.8)歲。術前腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、B超和計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查確診為腎盂結石，其中右側26例，左側31例，雙側5例，合并輸尿管結石8例。結石最大徑1.0～3.5 cm，平均(1.8±0.6)cm。術前均有腰痛或反復肉眼血尿、鏡下血尿或泌尿系感染病史。術中4例患者輸尿管鏡未進入腎盂，2例輸尿管鏡進入腎盂但未尋及結石。

病例選擇與排除標準：①腎結石合并輕中度積水，排除重度積水者；②排除鹿角形、鑄型結石；③患者X線片示密度小、較疏松，排除密度大、X線透光差、致密者；④排除有上尿路開放手術史患者。

1.2 手術方法將灌注液懸掛于距手術平面40～50 cm高處，進行間斷低壓灌注，通過連接管將灌洗液連于輸尿管鏡橋右側通道，輸尿管鏡橋左側通道接吸引器，術者手動控制進出水開關。術前30 min均常規(guī)靜脈使用抗生素預防感染，采用靜脈復合麻醉，取頭高腳低健側傾斜截石位，用F9.8硬性輸尿管鏡，直視下進入膀胱，膀胱內找到手術側的輸尿管口，在F4輸尿管導管或鎳鈦導絲引導下通過輸尿管口將輸尿管硬鏡置入患側輸尿管，看清輸尿管管腔后，緩慢進鏡至腎盂，尋及結石后，通過進出水開關調整灌注速度，整個手術過程中以保持視野清楚作為調整灌注壓力大小的依據(jù)，將控制壓力在40～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。自工作通道插入800 μm鈥激光光纖，調節(jié)激光器頻率及能量(高頻低能)，使總功率在30～80 W之間，采用“蠶食法”將結石粉碎至4 mm以下，如結石顯露困難，可由助手托舉腎臟或減少腎盂內液體量，幫助顯露結石。碎石過程中通過間斷性低壓灌注結合手控負壓吸引的方法提高灌洗液的流動速度，進而保持視野清晰，防止組織熱損傷。術后均留置雙J管4周，留置尿管1～2 d。次日復查KUB明確碎石情況及雙J管位置，視情況進行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或再次行輸尿管鏡碎石術。所有手術均由同一泌尿外科醫(yī)師完成。

1.3 觀察及隨訪方法記錄該組患者手術時間、術中碎石情況、術中有無大出血、輸尿管穿孔、術后有無菌血癥、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術時間以麻醉單記錄為準；術后住院期間體溫高于37.5℃為術后發(fā)熱。碎石成功標準[5]：術后3個月經KUB、B超或 CT證實結石消失或殘留≤4 mm碎石，且無癥狀。

2 結 果

本組62例患者，其中4例患者輸尿管鏡未進入腎盂(1例未尋及輸尿管口；1例過度肥胖，輸尿管鏡上鏡阻力大；2例輸尿管彎曲成角，輸尿管鏡無法通過)，2例患者輸尿管進入腎盂但未尋及結石，結石總尋及率為90.3% (56/62)。尋及結石的56例患者手術時間為35～90 min，平均(61.2±11.9)min。其中51例(82.3%)患者一次碎石成功，5例患者碎石術后留置雙J管，再行ESWL取得成功。術中無大出血、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術后無菌血癥、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腎結石治療方法較多，自HUFFMAN等[6]于1983年首次報道使用輸尿管鏡治療腎結石以來，國內外學者關于輸尿管鏡在腎結石中的應用作了大量研究[7-12]。BREDA等[13]認為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石療效肯定，并發(fā)癥較少，可以成為替代PCNL和ESWL治療腎結石的一個新的選擇。隨著泌尿外科腔內技術的發(fā)展及術者技術水平的提高，逆行輸尿管鏡碎石術逐漸成為了腎結石的首選術式。輸尿管軟鏡治療腎盂結石更加微創(chuàng)、安全，但受限于價格昂貴、成本高、光纖細、碎石功率較低等不足。近年來，采用逆行輸尿管硬鏡處理腎盂結石的報道逐漸增多，特別是大功率鈥激光( 30～80 W)的應用。大功率鈥激光碎石并不是簡單的機械撞擊擊碎結石，而是在光纖接觸面形成超短距離的微爆破，迅速將結石粉碎成細砂狀，能量越高越類似汽化、消融作用[14]。本組腎盂結石患者在輸尿管硬鏡下利用大功率鈥激光進行治療，其一次碎石成功率為82%，與文獻報道的基本一致[15]。

保持清晰的術區(qū)視野在輸尿管硬鏡處理腎盂結石的過程中尤為重要。本研究將灌注液懸掛于距手術平面40～50 cm高處，在進行間斷低壓灌注的同時利用吸引器負壓吸引腎盂內液體，有效提高灌洗液流動速度具有如下優(yōu)勢：①碎石過程中間斷負壓吸引，使原本壓力不高的灌注水從術區(qū)順鏡體流出，既降低了腎盂的灌注壓，又可將腎盂內的出血、細沙等沖走，保持術區(qū)視野清晰、提高術中結石清除率，降低術后結石負荷；②保持低壓及流出道通暢，可避免腎盂內灌注壓長時間持續(xù)達到13.33 kPa以上，減少腎組織損傷[16]。本方法使腎盂處于持續(xù)低壓狀態(tài)，避免逆流，從而減少了腎功能損害和菌血癥、膿毒血癥等風險；③若灌洗液無法形成明顯流動，鈥激光碎石過程中產生的熱量將造成結石周圍水溫上升，可能導致輸尿管因熱損傷，致術后輸尿管狹窄[17]。

筆者在硬性輸尿管鏡處理腎盂結石中應用負壓吸引器有如下體會：①術中吸水要勤，這樣可最大限度地保持灌洗液的流動性，具體以保持視野清晰及灌洗液水溫適中為原則；②盡量采用低流量進水，防止水流過大產生結石移位；③術中可利用負壓吸引減少腎盂內液體配合患者體位及助手托舉患側肋脊角等方法來尋找、暴露腎盂內結石；④術中吊袋高度及鈥激光功率并非固定不變，其可根據(jù)具體情況調節(jié)，但在整個手術過程中吊袋高度控制在40～50 cm，鈥激光功率應以大功率為主；⑤術后可將吸出液過濾，收集泥沙行結石成分分析，指導結石的預防；⑥碎石成功后可利用低壓灌注配合負壓吸引的方法對腎盂進行持續(xù)灌洗，進一步提高術中結石排出率，減少術后結石負荷。

本研究存在不足之處：硬鏡處理腎盂結石，可能存在碎石塊掉入下盞；單純使用輸尿管硬鏡碎石取石結石清除率欠佳；缺乏對照組相對于軟鏡，碩通鏡等成熟方案的優(yōu)劣對比仍有待進一步研究；僅靠鏡體空間很難負壓吸出碎石塊，但很多類型結石無法粉末化，接下來我們也考慮采用負壓吸引鞘吸引碎石。