巨大惡性頸動(dòng)脈體瘤患者行開放手術(shù)的圍術(shù)期觀察與護(hù)理

陸巧麗，李海燕

頸動(dòng)脈體瘤是一種在臨床上較為少見，位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器腫瘤[1]。流行病學(xué)資料顯示，每十萬人中有1～2 人患病，約占所有人體腫瘤的0.012%[2]，其中僅有5%～10%為惡性[3]。外科手術(shù)切除是治療惡性頸動(dòng)脈體瘤的首選方法，應(yīng)依據(jù)腫瘤的位置、大小及侵犯的程度等選擇手術(shù)方式[4]，如何做好圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是臨床護(hù)理的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科于2019 年收治1 例巨大惡性頸動(dòng)脈體瘤患者，經(jīng)過精心護(hù)理，患者順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，25 歲，2019 年4 月無明顯誘因左頸部出現(xiàn)巨大腫物。外院血管造影檢查示：左頸部腫物，考慮惡性病變，全身多發(fā)骨代謝增高灶，雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療于12 月20 日至海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，門診擬以“巨大頸動(dòng)脈體瘤”收入科。入科查體：左側(cè)頸部腫物大小約7 cm×6 cm，左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好，四肢皮膚溫暖，肌力正常。血液檢驗(yàn)示：血紅蛋白、白蛋白正常。入院后行左側(cè)頸動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）示：左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤，血供異常豐富，大小約12 cm×11 cm。于造影次日在全身麻醉下行左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除+人工血管置換術(shù)，術(shù)中使用肝素鈉注射液40 mg，失血量約400 ml。術(shù)后安全返回病房，留置頸部傷口引流管接負(fù)壓吸引球，傷口引流液量約70 ml。術(shù)后查血示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.70×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.58×109/L，血小板計(jì)數(shù)106×109/L，血紅蛋白61 g/L，白蛋白26 g/L，活化部分凝血酶原時(shí)間95.4 s，凝血酶原時(shí)間22.3 s。術(shù)后患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、舌頭偏向一側(cè)的癥狀。術(shù)后予抗感染、輸血、補(bǔ)液等治療。于12月30 日復(fù)查頸動(dòng)脈CTA 示術(shù)區(qū)軟組織明顯腫脹，血管外未見造影劑外滲。于12 月31 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者此次來院就診前已確診疾病為惡性頸動(dòng)脈體瘤伴肺部轉(zhuǎn)移，為了延長(zhǎng)生存時(shí)間來院就診?；颊咻^年輕，一度認(rèn)為自己即將走到生命的終點(diǎn)，通過與患者的交流，了解到她極度害怕失去幸福的家庭，害怕住院給丈夫帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，夜間難以入睡。責(zé)任護(hù)士與患者具有相同的年齡和愛好，因而迅速建立了融洽的護(hù)患關(guān)系；期間提供有益的心理暗示，講解相關(guān)手術(shù)的成功案例；將患者的內(nèi)心想法與她的丈夫進(jìn)行交流，讓患者丈夫給予她支持及鼓勵(lì)，使患者放松焦慮的情緒。責(zé)任護(hù)士術(shù)前的心理護(hù)理取得了患者及家屬的配合，減輕了對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼，后期患者睡眠情況良好。

2.1.2 CTA 術(shù)后的護(hù)理 患者術(shù)前行CTA 的目的主要是為評(píng)估頸動(dòng)脈體瘤大小，明確其供血?jiǎng)用}，為開放手術(shù)做準(zhǔn)備。CTA 術(shù)后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極做好患者傷口的評(píng)估，密切觀察傷口有無出血及皮下血腫，觀察穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，有無疼痛和麻木感。由于術(shù)中使用了含碘對(duì)比劑，護(hù)士需鼓勵(lì)患者多飲水并遵醫(yī)囑適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，以促進(jìn)對(duì)比劑排出。同時(shí)及時(shí)評(píng)估尿量、血尿素和肌酐的變化，判斷腎功能情況。術(shù)后，右側(cè)腹股溝用自粘繃帶加壓包扎好，無傷口出血和肢體缺血表現(xiàn)?；颊哐◆?5 μmol/L，尿素2.4 mmol/L，提示腎功能良好。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中是頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為7%[5]。發(fā)生的原因可能與以下因素有關(guān)：術(shù)中暫時(shí)阻斷頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈，使腦血管血流減少，血流緩慢導(dǎo)致腦動(dòng)脈血栓形成；術(shù)后抗凝治療不完善或術(shù)后頸動(dòng)脈局部壓迫、扭曲等。責(zé)任護(hù)士需及時(shí)評(píng)估患者生命體征，觀察神志和瞳孔的變化，有無肌力的改變。使用抗凝、抗血小板藥物期間要及時(shí)評(píng)估凝血功能、血小板水平及肝腎功能；觀察全身皮膚、黏膜和胃腸道、泌尿系統(tǒng)有無出血表現(xiàn)，觀察患者有無用藥后的胃腸道不適癥狀。術(shù)后遵醫(yī)囑予以前列地爾注射液30 μg 靜脈滴注，擴(kuò)張血管；阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg 口服，抗血小板治療?；颊叱醮畏幒蟪霈F(xiàn)惡心、胃痛等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑予泮托拉唑40 mg，每日2 次靜脈推注，患者胃腸道不適癥狀消失。患者服藥期間無全身出血傾向，血小板計(jì)數(shù)正常，活化部分凝血酶原時(shí)間42.2 s，凝血酶原時(shí)間15.7 s。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，神志清楚，四肢活動(dòng)正常，未發(fā)生缺血性腦卒中。

2.2.2 神經(jīng)損傷 研究表明，頸部開放術(shù)后永久性腦神經(jīng)損傷率高達(dá)11%～20%[6]，腦神經(jīng)損傷是目前巨大頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中最難以避免的并發(fā)癥[7]。而惡性頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生的可能性更要高于良性頸動(dòng)脈體瘤[8]。損傷的腦神經(jīng)主要包括喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后神經(jīng)損傷的評(píng)估。術(shù)后如出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)，提示出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷；如出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)，提示出現(xiàn)舌下神經(jīng)損傷；如出現(xiàn)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等表現(xiàn)，提示出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷。該患者術(shù)后第1 天出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、伸舌不居中的表現(xiàn)，說明術(shù)中出現(xiàn)喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者在飲食過程中的觀察和護(hù)理，囑患者緩慢進(jìn)食并鼓勵(lì)其進(jìn)食粘稠的半固體類食物；指導(dǎo)患者做舌部訓(xùn)練，如反復(fù)張口、伸縮和卷動(dòng)舌頭，配合霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽功能訓(xùn)練等進(jìn)行綜合康復(fù)治療[9]。遵醫(yī)囑使用甲鈷胺注射液0.5 mg 肌肉注射進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。該患者出院時(shí)飲水嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌下神經(jīng)損傷的癥狀未完全恢復(fù)。

2.2.3 窒息 頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)后如果切口滲血可形成局部血腫，血腫進(jìn)一步壓迫氣道引起氣道狹窄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，危及生命。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察頸部傷口有無滲血或血腫，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸及氧飽和度情況。將患者床頭抬高30°，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包籃[10]，確保急救的及時(shí)性，防止因頸部組織水腫、血腫而壓迫氣道；鼓勵(lì)患者自主咳痰，如患者傷口疼痛，需協(xié)助患者翻身拍背以促進(jìn)痰液咳出，保持呼吸道通暢。一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、口唇發(fā)紺等情況，需立即匯報(bào)醫(yī)生，予高流量吸氧，配合醫(yī)生，在床邊拆開頸部縫線，迅速去除血腫等?；颊咝g(shù)后頸部傷口引流液量為70 ml，傷口予敷料包扎好，無滲血滲液表現(xiàn)，呼吸頻率為18～24 次/min，血氧飽和度為97%～100%。

2.2.4 感染 由于患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)260 min，且術(shù)中使用血管移植物，因此，術(shù)后需積極預(yù)防感染發(fā)生。責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)患者體溫變化。記錄24 h 傷口引流液的量、顏色、性狀；每日傾倒引流液時(shí)需要用酒精紗布擦拭負(fù)壓引流球口，防止污染；遵醫(yī)囑予頭孢替安注射劑2 g 靜脈滴注。該患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫為37.7～37.9℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.70×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.58×109/L。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑使用冰袋持續(xù)物理降溫，予吲哚美辛腸溶片25 mg 口服，每日3 次?；颊叱鲈簳r(shí)頸部切口愈合良好，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.50×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.03×109/L。

2.3 出院宣教

囑患者嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑按時(shí)服用阿司匹林及氫氯吡格雷片，服藥期間密切觀察全身有無出血癥狀；一周不可洗澡，可用溫水擦浴，以防止感染；飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化為主；患者出院時(shí)舌下神經(jīng)損傷癥狀未恢復(fù)，囑患者堅(jiān)持做舌部運(yùn)動(dòng)，可到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復(fù)治療；患者腫瘤病理結(jié)果為惡性并伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要定時(shí)門診復(fù)查，建議出院后到腫瘤科進(jìn)一步就診，并根據(jù)情況決定是否需要進(jìn)行有針對(duì)性的放療或化療。

3 小結(jié)

頸動(dòng)脈體瘤生長(zhǎng)緩慢，多表現(xiàn)出良性腫瘤特征，不到5%的頸動(dòng)脈體瘤屬于惡性[11]。在此例患者的護(hù)理中，術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理及CTA 術(shù)的護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)患者缺血性腦卒中、神經(jīng)損傷、窒息、感染等并發(fā)癥的評(píng)估與觀察，促進(jìn)患者康復(fù)。