心身醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的探討

張婉如 安玉芳（通訊作者）

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨缺失、軟骨下及周圍骨質(zhì)增生為主要病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至功能障礙。KOA總體患病率約8.1%，65歲以上人群患病率約50%[1]。據(jù)估計(jì)，KOA占全球疾病總負(fù)擔(dān)的80%以上[2]。近年來，運(yùn)動(dòng)療法逐漸成為肌肉骨骼疾病的防治熱點(diǎn)，在KOA防治中取得了一定的療效。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的深入人心，2019年OARSI在《膝、髖和多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》中首次將心身醫(yī)學(xué)如太極和瑜伽作為KOA核心治療強(qiáng)烈推薦[3]，肯定了心理與生理協(xié)同治療KOA的作用。本文主要從心身醫(yī)學(xué)角度探討太極、瑜伽等心身運(yùn)動(dòng)在KOA的應(yīng)用。

1 心身醫(yī)學(xué)

Felix Deutsch在20世紀(jì)20年代創(chuàng)造了“psychosomatic medicine”一詞。1939年，《心身醫(yī)學(xué)》雜志第一次將心身醫(yī)學(xué)描述為“致力于研究情感生活和身體過程之間的相互關(guān)系，而不是病態(tài)心靈或病態(tài)身體的孤立問題[4]?！彪S著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其概念外延不斷擴(kuò)大。作為一種科學(xué)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和臨床方法，Lipowski[5]完善了心身醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容，提出心身醫(yī)學(xué)是研究心理和社會(huì)現(xiàn)象與生理功能的關(guān)系，以及生物和心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)展、過程和結(jié)果中的相互作用，并且倡導(dǎo)一種整體或“生物-心理-社會(huì)”的方法來治療病患，將行為科學(xué)的方法應(yīng)用到疾病的治療中。該定義至今依然適用[6]。心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙統(tǒng)稱為心身疾病[7]。心理腫瘤學(xué)、心理心臟病學(xué)、心理腎病學(xué)、心理皮膚病學(xué)、心理神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、心理神經(jīng)胃腸病學(xué)、心理免疫學(xué)、慢性疲勞、慢性疼痛、軀體癥狀障礙等是當(dāng)前研究的主要內(nèi)容[8]。隨著研究內(nèi)容不斷擴(kuò)展，不少慢性肌肉骨骼疾病如KOA等加入心身醫(yī)學(xué)的診治行列。

2 KOA的心身特點(diǎn)

疼痛、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)惡化、肌肉力量減退導(dǎo)致KOA患者生活質(zhì)量顯著下降，在很大程度上影響患者的心身健康。疼痛是一種組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)，與人的生理、心理密切相關(guān)。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)惡化和肌肉力量減退會(huì)降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加大KOA患者步行難度，不僅會(huì)增加罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如骨質(zhì)疏松性骨折，還會(huì)影響患者的社會(huì)連通性、人際關(guān)系和情感健康[9]。KOA導(dǎo)致的慢性疼痛和社會(huì)功能降低與抑郁癥狀的增加直接相關(guān)[10]，且KOA病情越重抑郁程度越高。在KOA患者中，約有五分之一患有抑郁癥，抑郁癥狀的發(fā)生率為19.16%～39%。疼痛、功能障礙、肌力減退、抑郁之間相互影響，存在惡性循環(huán)，將心身醫(yī)學(xué)應(yīng)用于KOA防治十分必要。

3 心身醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法與KOA防治

心身醫(yī)學(xué)診療是在標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療檢查中增加心理社會(huì)評(píng)估，將精神治療與軀體治療共同應(yīng)用于疾病防治。目前，藥物治療、物理治療和心理治療是心身疾病的主要治療方式。藥物治療是精神心理疾病的一線療法，但與越來越多的安全性和有效性問題有關(guān)。大量研究證明，運(yùn)動(dòng)療法是控制骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、緩解癥狀和改善生理功能的有效干預(yù)措施，是非藥物治療KOA的首選[11]。太極、瑜伽等心身醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法具有心身同治的特點(diǎn)，是運(yùn)動(dòng)治療與心理治療的統(tǒng)一，不僅可以減輕KOA患者的疼痛，提高KOA患者的軀體功能，對(duì)KOA患者的精神心理和社會(huì)生活也有明顯的改善效果。

3.1 心身運(yùn)動(dòng)的鎮(zhèn)痛機(jī)制：慢性疼痛是導(dǎo)致KOA患者心身之間惡性循環(huán)的主要原因之一。關(guān)于心身運(yùn)動(dòng)的鎮(zhèn)痛機(jī)制，目前有以下幾種假設(shè)：①通過肌肉拉伸激活深部感覺神經(jīng)傳入或激活脊髓上中樞下行抑制系統(tǒng)，減少傷害性信息的上傳；②通過抑制交感神經(jīng)和興奮副交感神經(jīng)，促進(jìn)交感-副交感系統(tǒng)的平衡；③通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，釋放內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、腎上腺素，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；④通過降低背外側(cè)前額葉皮層輔助功能區(qū)的靜息狀態(tài)功能連通性，增加背外側(cè)前額葉皮層前扣帶回皮層的靜息狀態(tài)功能連通性對(duì)疼痛進(jìn)行認(rèn)知控制和情緒調(diào)節(jié)；⑤通過身心深度放松，增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)腦啡肽與內(nèi)啡肽的釋放。

3.2 心身運(yùn)動(dòng)的軀體訓(xùn)練：不同類型的心身運(yùn)動(dòng)具有各自獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，對(duì)軀體功能的影響有所差別。太極、瑜伽都能夠提高KOA患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)功能，但太極更注重肌肉和關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，而瑜伽則強(qiáng)調(diào)靜態(tài)訓(xùn)練。

3.2.1 太極動(dòng)作：太極具有特殊的關(guān)節(jié)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)步態(tài)。太極動(dòng)作呈弧形，運(yùn)勢(shì)緩慢、連續(xù)、有節(jié)奏，身體重心在關(guān)節(jié)與軀體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中不斷轉(zhuǎn)移。Wang等[24]發(fā)現(xiàn)，太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)三者之間存在高度耦合運(yùn)動(dòng)，對(duì)改善下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、姿勢(shì)控制力有利。Hu等[13]對(duì)92例KOA患者進(jìn)行研究，其中干預(yù)組52例，進(jìn)行太極拳鍛練，對(duì)照組40例，進(jìn)行健康宣講。24周后結(jié)果顯示，干預(yù)組踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈、內(nèi)翻和膝關(guān)節(jié)屈曲在治療前后有顯著性差異。太極步態(tài)虛實(shí)結(jié)合，具有多種支撐模式，可以改善KOA患者步態(tài)參數(shù)、關(guān)節(jié)負(fù)荷和足底負(fù)荷。張琥等[14]將68例KOA患者隨機(jī)分為太極拳鍛煉組和自行車鍛煉組，通過三維步態(tài)捕捉分析系統(tǒng)采集治療前后的步長、步速和髖、膝內(nèi)收力矩峰值。12周治療結(jié)束后，太極拳鍛煉組的步長、步速、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值均明顯大于自行車鍛煉組。Roos等[15]通過采集太極步態(tài)下6名KOA患者和5名健康受試者的全身運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)KOA患者膝關(guān)節(jié)屈肌的激活程度明顯高于健康受試者，提示太極步態(tài)可能通過激活膝關(guān)節(jié)屈肌以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。Zhang等[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個(gè)月太極拳鍛煉后，KOA患者前足足底負(fù)荷明顯增高，太極拳有助于改善老年人步行平衡，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 瑜伽體式：瑜伽體式，即瑜伽各種身體姿勢(shì)練習(xí)，是瑜伽鍛煉軀體功能的主要內(nèi)容。通過各種體式的靜態(tài)伸展和維持，瑜伽能夠提高下肢肌肉力量、關(guān)節(jié)功能、身體平衡和協(xié)調(diào)性。Salem等[17]通過三維運(yùn)動(dòng)分析、力量平臺(tái)和肌電圖對(duì)20名65歲以上老年人接受瑜伽體式訓(xùn)練后的最大關(guān)節(jié)角度、關(guān)節(jié)力矩和肌肉激活水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示幻椅式、戰(zhàn)士一式、戰(zhàn)士二式和新月式具有明顯的膝關(guān)節(jié)伸肌力矩和股四頭肌肌電活動(dòng)，樹式、單腿平衡式具有明顯的髖外展肌力矩和臀中肌肌電活動(dòng)，幻椅式、樹式、戰(zhàn)士一式、戰(zhàn)士二式、側(cè)向拉伸式、單腿平衡式和新月式能產(chǎn)生明顯的腹直肌肌電活動(dòng)，瑜伽增強(qiáng)了下肢肌肉力量和核心力量，提高了老年人的步行穩(wěn)定性。Deepeshwar等[18]研究瑜伽短期治療效果，對(duì)31例KOA患者實(shí)施為期1周的綜合瑜伽療法，通過跌倒效能量表（FES）、計(jì)時(shí)起跑測試（TUG）、坐立測試（STS）、握力測試（HGS）、屈伸功能評(píng)分（FES）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示TUG、STS顯著降低，左握力、左右屈功能、右伸功能、左伸功能顯著增加，表明瑜伽能顯著改善KOA患者肌肉力量、關(guān)節(jié)功能、協(xié)調(diào)和平衡能力。

3.3 心身運(yùn)動(dòng)的心理干預(yù)

3.3.1 呼吸調(diào)控：心身運(yùn)動(dòng)要求呼吸與動(dòng)作協(xié)調(diào)配合，呼吸調(diào)控貫穿于運(yùn)動(dòng)的整個(gè)過程。KOA患者易因慢性疼痛和負(fù)性情緒出現(xiàn)呼吸頻率、深度和模式的改變，而通過自主控制呼吸不僅可以減輕疼痛，還可以釋放壓力，達(dá)到心身平衡。研究發(fā)現(xiàn)，自主控制呼吸可以影響自主神經(jīng)系統(tǒng)功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、神經(jīng)認(rèn)知功能和生化代謝功能等。通過心身醫(yī)學(xué)呼吸調(diào)控，KOA患者的情緒、疲勞和壓力都能得到改善。

3.3.2 冥想訓(xùn)練：冥想訓(xùn)練是一種自我調(diào)節(jié)的心理過程，能夠改善KOA患者的注意力、情緒、認(rèn)知和睡眠質(zhì)量。在冥想期間，人體交感神經(jīng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增加，使身心趨于放松。長期冥想訓(xùn)練能夠改變大腦活動(dòng)，Lazar等[19]對(duì)長期冥想者與非冥想者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)長期冥想者的大腦皮層厚度有顯著差異，腦島葉和Brodmann區(qū)9/10厚度更高，而這兩個(gè)區(qū)域負(fù)責(zé)調(diào)控注意力和情緒。Selfe等[20]通過研究冥想對(duì)KOA癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)冥想不僅改善KOA的WOMAC總分，還可以改善疼痛引起的睡眠障礙和困惑、憤怒、疲乏等情緒障礙。在疾病防治中，冥想被認(rèn)為是重要的補(bǔ)充工具，對(duì)增加患者治療過程的幸福感有益。

3.3.3 正念干預(yù)：正念干預(yù)可以改變大腦對(duì)疼痛刺激的感知、評(píng)價(jià)和調(diào)控能力，使KOA患者能夠客觀地理解疼痛和焦慮、抑郁之間的關(guān)。在KOA的治療過程中，患者的正念程度甚至可能影響治療效果。Lee等[21]研究KOA的基線正念與運(yùn)動(dòng)干預(yù)反應(yīng)之間的關(guān)系，根據(jù)正念問卷（FFMQ）將KOA患者分為低正念組、中正念組和高正念組。經(jīng)12周太極和理療鍛煉后顯示，高正念組中96%的人通過太極或理療鍛煉出現(xiàn)治療反應(yīng)，中、低正念組僅69%，高總正念組比低正念組有效率高38%，表明培養(yǎng)正念的干預(yù)措施可能會(huì)增加鍛煉反應(yīng)的可能性。為了探討正念干預(yù)與疼痛和心理的關(guān)系，Lee等[22]對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，發(fā)現(xiàn)正念與KOA患者的抑郁、壓力、自我效能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量直接相關(guān)，提出正念可能會(huì)改變KOA患者應(yīng)對(duì)疼痛的方式。

3.3.4 音樂治療：音樂治療是控制疼痛和壓力的有效輔助手段。太極、瑜伽等心身運(yùn)動(dòng)的習(xí)練通常配以舒緩音樂作為引導(dǎo)，能夠提高鍛煉人群依從性，降低老年人對(duì)跌倒的恐懼，有助于激發(fā)心理積極性和提高鍛煉效果。

3.4 心身運(yùn)動(dòng)的社會(huì)特點(diǎn)：社會(huì)因素一直被認(rèn)為是理解健康和疾病的重要因素。KOA發(fā)生后，患者的生活環(huán)境會(huì)較健康時(shí)發(fā)生巨大的變化，心身醫(yī)學(xué)的干預(yù)能夠從生理、心理上讓患者提升適應(yīng)能力，較好地融入社會(huì)生活。心身運(yùn)動(dòng)通常是一種群體活動(dòng)，在這些群體活動(dòng)中，KOA患者不僅能提高自我效能，還能夠獲取他人的情感支持，發(fā)展良好的社會(huì)關(guān)系。研究認(rèn)為，積極的情感和社會(huì)關(guān)系對(duì)生理具有積極的影響。集體鍛煉活動(dòng)可以在老年人群體中創(chuàng)造一種社會(huì)支持的感覺，有助于提高老年人的自我效能，激勵(lì)老年人參與更多的社會(huì)互動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的益處。

4 結(jié)語

心身醫(yī)學(xué)屬于新興學(xué)科，將心身醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于KOA防治仍處于探索階段。盡管很多研究表明太極、瑜伽等心身運(yùn)動(dòng)在改善KOA患者的疼痛、功能障礙、情緒紊亂、睡眠質(zhì)量以及社會(huì)生活上展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但目前的研究仍存在一些問題。一是研究量小，缺乏大數(shù)據(jù)支撐；二是心身運(yùn)動(dòng)在心理、社會(huì)層面的影響研究依舊匱乏；三是缺少不同類型心身運(yùn)動(dòng)對(duì)照研究；四是心身運(yùn)動(dòng)最佳實(shí)踐鍛煉方案尚無具體建議。因此，今后的研究仍需加大力度，為心身醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法防治KOA提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。