國醫(yī)大師李士懋臨床用藥經(jīng)驗拾遺

劉簽興，趙靜雪

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院拓展部，北京 100053

民國名醫(yī)張錫純曾說：“學醫(yī)功夫原有數(shù)層，就第一層功夫言之，則最在識藥性?！敝该麽t(yī)者臨床學習藥物的重要性。唐代陳藏器在《本草拾遺》中說：“諸藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕，此十種者是藥之大體。”古人認為，醫(yī)者用藥，如將之用兵，兵分攻守頓挫，藥有升降浮沉，必醫(yī)者心有體悟，雜于利害，明其性態(tài)，方可放膽，知其不可以用，爾后方可以用之無虞。國醫(yī)大師李士懋（1936-2015），河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院、北京中醫(yī)藥大學博士生導師；全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師；河北省十大名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學工作50余年，臨床倡導“溯本求源、平脈辨證”，擅長治療各種心腦疑難疾病，對于藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗頗豐。筆者從師學習五載有余，得授親炙?，F(xiàn)總結(jié)其部分臨床用藥經(jīng)驗匯報如下。

1 黃芪

黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。具有固表止汗、益氣升陽、利水消腫及托毒生肌等功效。李士懋教授認為，黃芪補氣，力峻效宏，可用于心病治療。原因有三：一者，黃芪既能補氣，亦能升氣，善于治胸中大氣不足，可領(lǐng)諸藥之力達于虛里，調(diào)和營衛(wèi)宗氣，治療心悸、氣短、胸悶等癥，如張錫純用升陷湯，即以此為君。二者，心病者，多有陽不制陰、水氣泛溢之癥。蓋陽虛者，氣必虛，單補其陽，不顧其氣，則寒雖化，而飲難行。李士懋教授常予真武湯等溫陽利水方中，加入黃芪以益氣，取“黃芪，主治肌表之水（《藥征》）”，行營衛(wèi)之氣，益氣實表，治療皮水肢腫等癥。三者，《珍珠囊》指出黃芪可“諸痛用之”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有改善心功能、保護心肌細胞和減輕缺血再灌注心肌損傷，故治療冠心病心絞痛諸疾，一旦患者出現(xiàn)脈沉而無力、脈減等征象，李士懋教授輒放手用之，從30 g起步，逐漸加量，以知為度。

2 防風

防風，味甘辛，性微溫。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，功能治療大風、惡風，風邪周痹，頭面游風，眼赤多淚，經(jīng)絡(luò)留濕，脊痛項強等癥。考《神農(nóng)本草經(jīng)》中明言“主大風”的藥物凡4種，黃芪、防風、山茱萸、枳實是也。黃芪與防風之“主大風”，二者為一虛一實、一內(nèi)一外之對峙；山茱萸與枳實之“主大風”，二者為一肝一肺、一寒一熱之對峙［1］。李士懋教授指出，后世玉屏風散中將其與黃芪相伍，以防風能制黃芪，而黃芪得防風之力，其功愈大，此乃相畏而相使也。考防風一味，除長于祛風外，其宣可去壅，《日華子本草》稱其“能安神定志，勻氣脈”。如《濟陰綱目》治“肝經(jīng)風邪而血沸騰”，即是以用一味防風丸治療婦人產(chǎn)后惡露不絕。蓋此證之“風邪”，實臟氣不平之謂，如若婦人臟氣勻調(diào)，其風當自散，血自安寧，非真有外風侵襲擾動經(jīng)脈也?！秼D人大全良方》中加減吳茱萸湯治療婦人血證，亦是取防風其宣勻氣脈之功專力峻。另李士懋教授認為，防風雖有“風藥中之潤劑”之美稱，然其仍系辛溫走泄之品，元氣虛弱之人，不宜單服、久服［1］。

3 苦杏仁

苦杏仁，味苦。辛，性溫，有小毒。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主治咳逆上氣”是臨床上常用的宣肺止咳、潤腸通便藥物。李士懋教授臨床使用杏仁治療咳喘時，常將杏仁與桑葉配伍，取桑葉辛涼芳香，走肺絡(luò)，宣肺氣，可清疏肺經(jīng)在表之風熱，合以杏仁之苦辛溫潤，宗法桑杏湯，宣肅肺氣與潤燥化痰同施，如此則肺氣宣暢，津液布散，肺燥咳喘自解；將杏仁與麻黃配伍，取杏仁開宣肺氣，宣通上焦，使氣化則濕化，氣行則血行，合以麻黃之辛溫開破，對于濕濁蘊結(jié)，蔽遏清陽，氣機不利之濕證咳喘，宗法麻杏苡甘湯，使“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”（《溫病條辨》），對慢性濕邪久咳，常有佳效。

《藥征》云：“杏仁，主治胸間停水，故治喘咳，而旁治短氣結(jié)胸、心痛、形體浮腫?！睆堉倬罢J為，胸痹者，陽微陰弦，患者多有上焦陽氣不足，陰邪來犯，故其臨床表現(xiàn)多有喘憋氣短等癥。李士懋教授臨床發(fā)現(xiàn)，對胸痹患者將杏仁與瓜蔞薤白半夏湯合用，可加速胸間停水的祛除，迅速緩解患者喘憋癥狀。研究顯示，冠心病患者伴有便秘狀態(tài)時，心臟負擔明顯加重，心力衰竭發(fā)生概率增高。而杏仁煎劑可擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，兼有潤腸通便之用，預見性使用杏仁，可減少心力衰竭風險，起到未病先防的作用［2］。

4 羌活

羌活，味辛苦，性溫。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，功能治療風寒濕痹，筋骨攣痛，旋掉眩暈，頸項難伸，奔豚疝瘕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主風寒所擊”。李士懋教授認為，“風寒所擊”者，多由外來，且“擊”字明言風寒所中之局限與暴烈，故其臨床應(yīng)用羌活，多取其辛溫以疏導血氣、通利關(guān)節(jié)、宣行脈絡(luò)、橫行直上為用。張潔古認為，羌活與川芎同用，可以治療太陽少陰頭痛，二藥透利關(guān)節(jié)，治督脈為病，脊強而厥，大意若此。因羌獨二活，古皆不分，且本經(jīng)認為獨活亦名羌活，造成了歷代諸多醫(yī)家認識上的混亂［3］。

現(xiàn)代臨床，醫(yī)者多仿羌活勝濕湯之制，將羌活與獨活并用以祛風濕止痛，然羌活偏于走上，祛風寒以氣味為主；獨活性喜治下，止痹痛以宣通擅長，此乃二者同中小異。李士懋教授臨床應(yīng)用銀翹散治療風熱型流感發(fā)熱，若效果不佳，其認為此必雜感于寒濕，常于處方中加入羌活一味，?？墒盏揭粍┒鵁嵬酥?。對于人參敗毒散，李士懋教授則認為，其加減運用時不能去掉羌活，若去羌活，則邪毒難于祛除，臨床療效療效降低。此誠臨機應(yīng)變古人之成方，而參以已意活法，非死于句讀、盲求統(tǒng)治。

5 吳茱萸

吳茱萸，味辛、苦，性熱。有小毒。李士懋教授認為，其功能燥腸胃而止久滑之瀉，散陰寒而治心腹之疼，祛冷脹、疏肝氣而療疝痛?！侗窘?jīng)疏證》認為“吳茱萸所治之證，皆以陰壅陽為患，其所壅之處，又皆在中宮”。說明吳茱萸之用，全憑其氣味俱厚，沖寒宣郁。觀仲景用吳茱萸之法，可以發(fā)現(xiàn)以之撥陰霾、開濁陰則可，以之化清陽、生陽氣則不可［4］。如在吳茱萸湯中，其治在氣分為多，而在溫經(jīng)湯與當歸四逆加吳茱萸生姜湯則又治在血分為多，由此可知，吳茱萸之宣痹開郁，原無氣分與血分之別，只要辨證合拍，即可應(yīng)用。

李士懋教授臨證應(yīng)用吳茱萸，將其與生姜配伍，此乃仲景吳茱萸湯之制，以吳茱萸之辛熱溫中下氣止痛，配伍以大劑量的生姜，取其溫通之性，能升能降，開脾胃凝滯之寒邪，使氣機得以上下；將其與當歸配伍，取當歸之補血和血，入厥陰沖任以溫經(jīng)補虛，合以吳茱萸之開濁陰、散久滯陳寒，再入清酒以煎煮，一則增其散寒通脈之力，一則減緩其辛辣濁烈之藥味。另李士懋教授指出臨床應(yīng)用吳茱萸，要注意從小量開始，緩慢加量，否則辛苦香燥之性難制，湯藥辛辣濁烈，難以下咽，患者入喉即返［5］。

6 葶藶子

葶藶子，味苦、辛，性大寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道?！惫湃苏J為，葶藶泄陽分氣閉，大黃泄陰分血閉，陳修園也有“葶藶之泄始于上焦，大黃之泄始于中焦”之論。葶藶子性滑潤，體質(zhì)輕，能上行于肺，泄壅塞的肺氣，阻滯不降的水氣，是臨床治療心力衰竭的常用藥物，且常為30 g的峻劑以緩解喘息和水腫的癥狀。這一方面取它化痰濁，泄滯氣，改善肺之通調(diào)水道的功能，同時取其破堅逐邪，推陳致新，決瀆水道，引導水氣，直驅(qū)而下，減輕水液潴留造成的水腫?，F(xiàn)代藥理研究顯示，葶藶子具有強心甙樣的作用，能夠增加心肌收縮力，雙向調(diào)節(jié)心率［6］。由此可見葶藶子具備了現(xiàn)代醫(yī)學治療心力衰竭的強心、利尿、糾正肺功能等多重功效。

李士懋教授認為，臨床使用大劑量葶藶子時，首先，注意正邪虛實關(guān)系。因吳鞠通認為“邪水旺一分，真水反虧一分”，心水多屬邪盛正虛，上焦陽不制陰，則有下焦水邪泛溢，凌心射肺。治此者當祛邪以安正，用藥遣方非峻劑不能除，俾使峻逐其水，使三焦得通，陽氣得以展布。其次，注意藥物配伍，寒泄之品，可通利邪氣之有余，不能補益正氣之絲毫。李士懋教授通常取仲景葶藶大棗瀉肺湯之意，以葶藶子配伍大棗，其可揚葶藶子泄水之長，而避其傷正耗氣之短，使驅(qū)邪不傷正。

7 旋覆花

旋覆花，味苦、辛、咸，性溫。功能消胸上痰結(jié)，唾如膠漆而噫氣不除，逐水通便而轉(zhuǎn)氣通血脈，有止驚悸、除寒熱之功。李士懋教授指出，古代胡洽居士曾治痰飲在兩脅脹滿者，用旋覆花丸尤多，收工頗效。成無己認為：“硬則氣堅，旋覆之咸，以軟痞堅也。”即指出旋覆花味咸能降，可治上、中二焦凝滯堅結(jié)之疾。李士懋教授臨床應(yīng)用旋覆花，一者，取其降氣順氣之功，與人參、代赭石等相須而用，可以治療素體虛弱而氣逆難以旋轉(zhuǎn)者，此乃從仲景旋覆代赭湯中悟出；二者，取其通血脈之功，將其與新絳、生蔥組成旋覆花湯，或?qū)⑵渑c香附、陳皮等組成香附旋復花湯，以治脅肋肝絡(luò)之病［7］。因旋覆花與金沸草源出一處，所取入藥之處略有不同，臨床急需旋覆花而暫無之際，李士懋教授亦曾以金沸草替代之。

8 川芎

川芎，味辛，性溫。李士懋教授認為，本品具辛香走竄、宣通開發(fā)之性，輕靈透徹，貫達內(nèi)外，能上行頭面，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，為“血中之氣藥”。考川芎一藥，既有活血化瘀之功，又能行氣止痛，且可提發(fā)陽氣而破陰結(jié)，與現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病氣滯血瘀的病理認識頗相符合［8］。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［9］，川芎嗪能明顯增加冠狀動脈血流量，提高心肌耐缺氧能力，降低心肌耗氧，改善心肌供血，故將其用于胸痹的治療，?？墒盏搅己眯Ч＠钍宽淌谥赋?，仲景早在《金匱要略》中就將川芎用于心系病證治療，其運用之法見于白術(shù)散下加減法：“心下毒痛，倍加川芎。”而現(xiàn)今臨床常用的速效救心丸，其中主要成分亦含川芎。李士懋教授臨床應(yīng)用川芎還經(jīng)常配以知母，以川芎暢利血氣，行壅動滯，補膽之用，以知母益水滅火，強心神之基，對于虛勞虛煩之不寐者，以酸棗仁湯之法化裁，而神明其用，巧渡金針。

9 沉香

沉香，味辛、苦，性微溫。功能調(diào)和中氣，破積滯而開胃，溫補下焦，壯元陽而暖腎，療脾家痰涎之壅逆，治大腸虛閉而宜投，小便氣閉而須用。李士懋教授認為，沉香其重可直達下焦，如權(quán)之沉，然卻沒有生龍骨、生磁石之金石礦物品性，其治仍屬靈動之列。如許叔微《普濟本事方》開卷第一方“真珠丸”，即以沉香與真珠母、龍齒、犀角、酸棗仁等品相伍治療“肝經(jīng)因虛，內(nèi)受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸”。方之立意，在于鎮(zhèn)攝，重可去怯是也［10］。然方之靈動，則全在沉香一味，蓋驚則氣散而亂，怯則氣弱而浮，虛陽因而上擾，此物溫而不燥，能破積滯以達肝郁，攝虛火以歸魂源。

李士懋教授臨床應(yīng)用沉香，以為其為治療冷逆之氣及氣機郁結(jié)的要藥，不同于木香之疏導滯氣，有別于丁香之專療寒氣，區(qū)分于檀香之升理上焦氣機，驗之臨床，有降氣之功，而無破氣之害。

在《褚氏遺書·辨書》中記載：“博涉知病，多診識脈，屢用達藥。”明確指出醫(yī)者只有反復使用某一種藥物，才能通達其性能及療效。李士懋教授借鑒古人治學方法，在對《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》等古人藥性理論深入研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床實踐，幾經(jīng)嘗試與臨床驗證，對于諸多藥物的臨床使用積累了豐富的經(jīng)驗，有時能以桑葉、菊花等輕清之品治愈某些重癥，傳為佳話。然李士懋教授亦指出，中藥本草學蔚然大觀，古人記述自為寶庫，但需現(xiàn)代人整理挖掘。作為臨床中醫(yī)，不能固守本草，亦要適當參考現(xiàn)代藥理，用現(xiàn)代語言講明白古人的記錄，否則學古人而落于古人，不利于后繼者的提高。