導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)治療非瓣膜性房顫的臨床應(yīng)用進(jìn)展

尹月嬌，孫守剛

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，蘭州 730000

心房顫動(dòng)（AF）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常和老年性疾病。近期，由黃從新教授牽頭進(jìn)行的我國(guó)AF患病率流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人AF患病人數(shù)已超過(guò)2 000萬(wàn)［1］；相關(guān)研究顯示，AF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于非AF患者，且AF相關(guān)性腦卒中具有較高的致殘率及致死率。故2020年ESC心房顫動(dòng)指南推薦抗凝治療預(yù)防缺血性卒中作為AF患者綜合管理的基石［2］。導(dǎo)管消融術(shù)雖可有效控制AF癥狀，但因其術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，當(dāng)前的指南和專家共識(shí)均建議不論消融手術(shù)成功與否，仍需根據(jù)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行抗凝治療［3-4］。LAAC作為NVAF患者預(yù)防缺血性腦卒中抗凝治療的重要補(bǔ)充及替代療法，近年來(lái)取得較大進(jìn)展。因此，導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。一站式可通過(guò)同一路徑一次性達(dá)到卒中預(yù)防和癥狀控制的目的，且具有降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者術(shù)后住院和抗凝總時(shí)間、提高患者抗凝依從性、減少總醫(yī)療開(kāi)支等優(yōu)勢(shì)［5-7］。一站式手術(shù)作為治療AF的一項(xiàng)新技術(shù)，當(dāng)前相關(guān)的研究數(shù)據(jù)有限且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在臨床應(yīng)用中存有較多爭(zhēng)議?，F(xiàn)就導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 一站式手術(shù)治療非瓣膜性房顫的臨床獲益

1.1 有效降低AF相關(guān)性卒中的發(fā)生率基于左心耳封堵術(shù)對(duì)NVAF患者卒中預(yù)防的療效，一站式手術(shù)對(duì)患者的安全性及有效性備受關(guān)注。2012年SWAANS等［8］首次開(kāi)展了一站式手術(shù)治療NVAF患者的前瞻性研究，其通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，不但未發(fā)現(xiàn)患者缺血性卒中、心血管死亡和全身性栓塞等不良事件，并且93%的患者術(shù)后達(dá)到完全封堵及70%的患者隨訪期間無(wú)AF復(fù)發(fā)，初步證實(shí)了一站式手術(shù)治療NVAF的可行性。隨后，國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究者迅速開(kāi)展了一站式手術(shù)治療NVAF的觀察性研究。2015年，ROMANOV等［9］開(kāi)展了高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，將符合手術(shù)條件的96例NVAF患者隨機(jī)分到單純肺靜脈隔離手術(shù)組（PVI）和一站式手術(shù)組（PVI+LAAC），跟進(jìn)24個(gè)月的術(shù)后隨訪，其結(jié)果僅個(gè)別患者在術(shù)后早期出現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成（DRT），通過(guò)給予口服抗凝藥干預(yù)后均完全消除，并于末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)卒中或血栓栓塞事件；一項(xiàng)大型多中心、真實(shí)世界的臨床研究對(duì)行一站式手術(shù)治療的NVAF患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)35個(gè)月的術(shù)后隨訪，其結(jié)果顯示，未進(jìn)行抗凝或介入干預(yù)的患者缺血性卒中發(fā)生率為3.2%，而一站式術(shù)后患者卒中發(fā)生率僅為0.9%，其中盡管有超過(guò)一半的患者出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)，但缺血性卒中和出血率大大降低［10］。PHILLIPS等［11］開(kāi)展的一站式臨床研究2年的隨訪結(jié)果顯示，92%的患者術(shù)后停止了抗凝治療，其缺血性卒中、TIA及全身性血栓栓塞的發(fā)生率為1.09%；同期，JIANG等［12］首次匯總了截至2019年4月所有國(guó)內(nèi)外發(fā)表的一站式手術(shù)臨床研究，共納入1 154例患者，平均隨訪時(shí)間為21個(gè)月，通過(guò)薈萃分析得出與上述研究相似的結(jié)論，從而進(jìn)一步夯實(shí)了一站式策略在AF卒中預(yù)防和節(jié)律管理協(xié)同治療的證據(jù)。

1.2 有效改善癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量部分AF患者可有心悸不適癥狀，日常生活受到嚴(yán)重干擾，故部分患者主因癥狀驅(qū)動(dòng)而就診。目前，控制心室率及節(jié)律的常用方法有抗心律失常藥物治療和導(dǎo)管消融術(shù)，CABANA試驗(yàn)在導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療AF的對(duì)比性研究中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融不僅可減少51%的陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)，并且對(duì)合并心力衰竭的AF患者具有改善心功能、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)［13］，因此其被推薦作為控制節(jié)律的一線治療。盡管AF患者行導(dǎo)管消融術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但因消融治療后存在一定復(fù)發(fā)率，對(duì)高卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者消融術(shù)后仍需長(zhǎng)期抗凝。而一站式通過(guò)一次手術(shù)完成兩項(xiàng)治療，不但節(jié)約時(shí)間、提高醫(yī)療效率，并且可成為AF患者的“雙保險(xiǎn)”治療方案。目前，我國(guó)在開(kāi)展一站式手術(shù)這一領(lǐng)域占據(jù)領(lǐng)先地位，WANG等［14］匯總了國(guó)內(nèi)外關(guān)于一站式和單獨(dú)射頻消融術(shù)的對(duì)比性研究，進(jìn)行了涉及699例的薈萃分析并得出一站式手術(shù)與單獨(dú)射頻消融術(shù)均可有效控制癥狀且具有相似的復(fù)發(fā)率結(jié)論。袁明［15］采用量表評(píng)分法比較兩種手術(shù)方式對(duì)持續(xù)性NVAF患者的生活質(zhì)量影響，結(jié)果顯示相對(duì)于單獨(dú)導(dǎo)管消融術(shù)，一站式在改善NVAF患者精神健康（MCS）方面更具優(yōu)勢(shì)。同一時(shí)期，我國(guó)的各臨床實(shí)踐中心亦開(kāi)展了一站式與單獨(dú)LAAC的對(duì)比研究，如2020年我國(guó)的一項(xiàng)大型真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)顯示，一站式與單獨(dú)LAAC的術(shù)終竇性心律比例分別為96.7%、34.8%，充分證實(shí)了一站式在未增加手術(shù)并發(fā)癥條件下可顯著提高患者術(shù)中竇性心律，有效控制癥狀和提高患者生活質(zhì)量［16］；朱世杰等［17］研究發(fā)現(xiàn)，行單獨(dú)LAAC的NVAF患者手術(shù)前后心功能并未發(fā)生明顯變化，而行—站式的NVAF患者術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前改善，并且患者因心衰或AF的再住院率明顯降低；ROMANOV等［9］研究發(fā)現(xiàn)，患者缺血性卒中的發(fā)生率明顯降低，并且一站式組和射頻消融組有相似的癥狀控制效果。通過(guò)上述國(guó)內(nèi)外關(guān)于一站式分別與單獨(dú)射頻消融、單獨(dú)LAAC術(shù)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，AF復(fù)發(fā)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善存有負(fù)面影響，一站式不但可達(dá)到心源性卒中的預(yù)防和控制癥狀的療效，并且可改善NVAF患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，展現(xiàn)了其“1+1＞2”的效果。

1.3 減少治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)效益良好我國(guó)AF人口眾多，但接受綜合治療的人數(shù)僅有10%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家（70%～80%），其中治療費(fèi)用問(wèn)題占很大原因［4］。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，按目前的NOAC價(jià)格計(jì)算，行一站式手術(shù)治療的相關(guān)費(fèi)用相當(dāng)于服用利伐沙班6.9年以及服用達(dá)比加群11.2年；從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，對(duì)于計(jì)劃行導(dǎo)管消融的有高卒中和/或高出血風(fēng)險(xiǎn)的NVAF患者，一站式在患者綜合管理策略中臨床獲益明顯，并且越早行手術(shù)治療經(jīng)濟(jì)方面獲益越大［18］。由于我國(guó)目前的醫(yī)保政策對(duì)一站式手術(shù)的報(bào)銷比例不太樂(lè)觀，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍建議患者導(dǎo)管消融和LAAC術(shù)分次完成；然而，考慮到我國(guó)看病難的現(xiàn)狀，二次手術(shù)對(duì)多數(shù)老百姓比較困難，相信我國(guó)今后對(duì)一站式手術(shù)的醫(yī)療報(bào)銷政策將會(huì)有針對(duì)性改進(jìn)。同時(shí)，隨著技術(shù)的發(fā)展以及國(guó)產(chǎn)左心耳封堵器的廣泛投入使用，相對(duì)于進(jìn)口器械，將大幅度降低患者一站式手術(shù)的醫(yī)療開(kāi)支，使越來(lái)越多的中國(guó)NVAF患者從一站式手術(shù)中獲益。

2 一站式手術(shù)的現(xiàn)存問(wèn)題

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率高一站式手術(shù)在治療NVAF患者中的安全性及療效已被證實(shí)，但畢竟是有創(chuàng)性且增加了更多血管及心房?jī)?nèi)的操作，使術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，目前—站式手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在3.1%～20%，高于單獨(dú)LAAC術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率［5，10，19］；其中常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥主要有封堵器邊緣分流、DRT、心包積液等。WINTGENS等［10］多中心回顧性研究入選了349例行一站式手術(shù)治療的NVAF患者，所有患者術(shù)后隨訪35個(gè)月結(jié)果顯示，一站式手術(shù)治療的總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，其中心包積液及DRT發(fā)生率分別為1.5%、1.1%，術(shù)后30天嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率2.2%（包括心包填塞、冠脈內(nèi)空氣栓塞、封堵器脫落），而尤為顯著的是封堵器邊緣分流發(fā)生率，在患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，29%的患者出現(xiàn)封堵器邊緣分流（＜5 mm），并且完全封閉率從植入時(shí)的93%降至70%。截至目前，一站式手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率雖較早期臨床研究時(shí)降低，但仍難完全避免，尤其是發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)空氣栓塞、心包填塞、封堵器脫落等任何一種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，若處理不及時(shí)，均可引起嚴(yán)重后果，可能致死。一站式手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題應(yīng)引起臨床高度重視，要以降低風(fēng)險(xiǎn)、保證安全為前提，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范及加強(qiáng)術(shù)后管理與隨訪將風(fēng)險(xiǎn)降至最低化。

2.2 消融和封堵的先后順序仍存爭(zhēng)議目前，大量研究雖已充分證實(shí)在一站式手術(shù)中先封堵或是先消融的策略均是安全有效的，但對(duì)其執(zhí)行的先后順序仍存爭(zhēng)議，其主要原因是一站式術(shù)后患者復(fù)查時(shí)出現(xiàn)封堵器邊緣新發(fā)殘余分流或分流增多的情況［8，10］。近年來(lái)，我國(guó)較權(quán)威的部分單中心臨床研究亦展現(xiàn)出一站式策略與術(shù)后新發(fā)殘余分流或分流增多高度相關(guān)；如北京朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)展了一站式（先消融后封堵）與單獨(dú)左心耳封堵的對(duì)比研究，當(dāng)患者術(shù)后45 d隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，一站式術(shù)后封堵器壓縮比明顯減小，殘余分流的程度增大，提示肺靜脈水腫對(duì)封堵器的位置和密閉性有一定影響［20］；DU等［21］為探討一站式治療的最優(yōu)化手術(shù)策略，回顧性分析了兩種聯(lián)合策略（先消融VS先封堵）的消融成功率、封堵成功率及封堵器邊緣分流等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩組消融成功率及術(shù)中完全封堵率較高且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而先消融和先封堵組術(shù)后新發(fā)殘余分流比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且先封堵組患者術(shù)后45 d新發(fā)殘余分流的比例明顯減低。與上述研究相比，2020年我國(guó)的一項(xiàng)單中心回顧性研究通過(guò)傾向性匹配法對(duì)76例行一站式的NVAF患者進(jìn)行術(shù)后2年隨訪，其在手術(shù)中和45 d復(fù)查T(mén)EE或CTA時(shí)，封堵周圍殘余分流達(dá)到了與LAAC術(shù)相似的完全閉塞率，殘余分流率明顯降低［22］。目前，針對(duì)封堵器邊緣分流的問(wèn)題解釋是當(dāng)選擇先消融后封堵的聯(lián)合策略時(shí)，消融后嵴部水腫影響心耳開(kāi)口形態(tài)，給封堵器尺寸的選擇帶來(lái)挑戰(zhàn)，若術(shù)中選擇尺寸相符的封堵器，當(dāng)水腫消退后可能出現(xiàn)新發(fā)殘余分流或者引起殘余分流增多，從而影響手術(shù)的成功率及遠(yuǎn)期預(yù)后。目前，多數(shù)臨床中心仍習(xí)慣先消融后封堵的手術(shù)策略，其殘余分流率逐漸減少，可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累和國(guó)產(chǎn)分體式封堵器的大量投入使用有關(guān)，其殘余分流的增多可能與患者術(shù)后隨訪時(shí)的檢查手段存在差異有關(guān)，因此需更多一站式手術(shù)的臨床研究進(jìn)一步探索，使患者最大限度從中獲益。

綜上所述，一站式手術(shù)使NVAF患者在臨床綜合治療策略中獲益明顯，但仍有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及特殊人群術(shù)后抗凝策略的選擇等問(wèn)題，需要更多研究去推進(jìn)一站式治療方案的優(yōu)化。如今，隨著技術(shù)的成熟及國(guó)產(chǎn)器械的投入使用，一站式的并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療開(kāi)支將會(huì)減少。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐漸開(kāi)展不同器械對(duì)一站式的影響、左心耳電隔離聯(lián)合封堵、左房后壁BOX消融聯(lián)合左心耳封堵以及其他影像技術(shù)（如ICE）對(duì)一站式的推動(dòng)等研究，并且在臨床治療中的一站式手術(shù)還有LAAC術(shù)與房間隔缺損封堵、冠狀動(dòng)脈介入治療等常見(jiàn)聯(lián)合方式。相信一站式治療方案在今后的開(kāi)展中將實(shí)現(xiàn)“把風(fēng)險(xiǎn)降至最低化、使患者臨床獲益最大化”的目標(biāo)。