右側(cè)鎖骨下靜脈置管相關(guān)問題的分析*

李國(guó)勝，李粉根，錢中琪，丁緒元，楊少峰，沈錦明，陳建行，王鴻吉，范崇曄

泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰州 225500

關(guān)鍵字血?dú)庑兀粚?dǎo)管相關(guān)性感染；右側(cè)鎖骨下靜脈置管

中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)皮穿刺并將導(dǎo)管留置于深靜脈（常用的靜脈為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）內(nèi)的一項(xiàng)技術(shù)，因其可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦和減輕護(hù)士的工作量而被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，中心靜脈置管主要應(yīng)用于：（1）無法建立外周靜脈通道的患者。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)衰竭等需快速補(bǔ)液的患者。（3）長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。（4）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓等血流動(dòng)力學(xué)的患者。（5）血液凈化的患者等［1］。臨床常用的中心靜脈置管方式有以下幾種包括：經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)、經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)和經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)等。因頸部活動(dòng)靈活，經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管后導(dǎo)管極易滑脫。股靜脈靠近會(huì)陰，經(jīng)皮股靜脈置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染率較高。鎖骨下靜脈位置相對(duì)固定，經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管后護(hù)理操作方便，亦不影響患者的日常活動(dòng)，常被作為中心靜脈置管術(shù)的首選方式［2］。隨著臨床應(yīng)用的逐漸普及，鎖骨下靜脈置管術(shù)同樣也暴露出許多問題。本文研究泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年10月—2020年4月收治的200例應(yīng)用經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)的患者臨床資料，探討經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)治療過程中所遇到的問題并對(duì)其進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市第二人民醫(yī)院2016年10月—2020年4月神經(jīng)外科收治的200例應(yīng)用經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)的患者。年齡為30～82歲，平均年齡（60±3）歲，男性患者102例，女性患者98例。其中，長(zhǎng)期昏迷并且需腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者148例，嚴(yán)重創(chuàng)傷需緊急救治的患者15例，外周靜脈通道建立困難的患者34例，合并有尿毒癥、電解質(zhì)紊亂需血液透析治療的患者3例。所有患者均符合中心靜脈置管術(shù)的適應(yīng)證［1］。剔除合并有右側(cè)鎖骨骨折、氣胸、血胸及置管位置皮膚完整性破壞等因素的患者。

1.2 方法

采用經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)?；颊呷∪フ硌雠P位，兩肩胛骨間墊一高約3.0～4.0 cm軟枕，右側(cè)肩關(guān)節(jié)略向下移，頭稍向后仰，面部轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露穿刺位置。以右側(cè)鎖骨中線下方1.0～2.0 cm、內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌洞巾、鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。右手握持穿刺針，左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，針體與胸壁成15°～30°角，針尖指向內(nèi)上方刺向鎖骨，緊貼鎖骨下緣朝胸骨上凹方向以負(fù)壓緩慢進(jìn)入穿刺進(jìn)針，進(jìn)針約3.0～4.0 cm有“突破感”后回抽可見暗紅色血液后，左手固定穿刺針，右手置入穿刺導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入留置導(dǎo)管，置入導(dǎo)管約12～15 cm，抽出導(dǎo)絲，確認(rèn)留置導(dǎo)管回血通暢，用封管液排空導(dǎo)管內(nèi)氣體，封閉并固定留置導(dǎo)管。

置入導(dǎo)管后觀察：（1）查胸部X線或胸部CT。查看留置導(dǎo)管的位置，有無血胸、氣胸等。（2）每次輸液前回抽。查看導(dǎo)管是否通暢、有無血栓形成等。（3）每?jī)扇崭鼡Q穿刺處無菌敷料。查看穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫、滲血、滲液及滲膿等。

2 結(jié)果

患者均行經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)，一次性成功160例，成功率為80%，兩次成功26例，成功率約93%，三次成功10例，成功率約98%，置管失敗4例，失敗率約2%。其中，誤入動(dòng)脈2例，血壓過高不能斷定回抽血液性質(zhì)1例，未探及鎖骨下靜脈1例。對(duì)196例成功置管患者留置導(dǎo)管期間，均進(jìn)行追蹤隨訪。無任何并發(fā)癥順利拔除留置導(dǎo)管拔管172例。穿刺點(diǎn)滲血、滲液15例，發(fā)生率7.65%，臨床表現(xiàn)為留置導(dǎo)管置管后當(dāng)天穿刺點(diǎn)有約2 mL血性液體經(jīng)穿刺點(diǎn)滲出，給予創(chuàng)面換藥、更換敷料后癥狀消失。留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成致導(dǎo)管阻塞8例，發(fā)生率4.08%，多發(fā)生在留置導(dǎo)管置管后1～2周，拔出留置導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)可見大小不一、長(zhǎng)度不等的血栓阻塞了留置導(dǎo)管。留置導(dǎo)管脫落2例，發(fā)生率1.02%，均為意識(shí)障礙的患者自行拔出。留置導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者1例，發(fā)生率0.51%，表現(xiàn)為排除其他原因的發(fā)熱伴穿刺點(diǎn)紅腫，穿刺部位有少許滲液，拔出留置導(dǎo)管后患者體溫恢復(fù)至正常，行留置導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。本組實(shí)驗(yàn)中無血胸、氣胸等其他并發(fā)癥。

3 結(jié)論

目前，中心靜脈置管術(shù)是臨床上常用的操作之一。已有超過3/4的危重患者應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)［3］。王金榮等［4］研究顯示，在危重患者的救治中，中心靜脈置管術(shù)組的存活率顯著高于對(duì)照組。鎖骨下靜脈因位置相對(duì)固定、直徑較粗大、不隨血壓波動(dòng)而變化、休克狀態(tài)下不易塌陷、留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)管置管后不影響患者的日?；顒?dòng)，護(hù)理操作便利等優(yōu)點(diǎn)，而被臨床作為中心靜脈穿刺置管術(shù)的首選方式［2，5］。然而，隨著鎖骨下靜脈置管技術(shù)的普及，其并發(fā)癥也逐漸被暴露出來，嚴(yán)重者可危及患者的生命。因此，在臨床操作中，應(yīng)熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，才能最大限度地降低或避免其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)存在置管失敗，穿刺部位滲血、滲液，留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，留置導(dǎo)管相關(guān)性感染和留置導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥?，F(xiàn)就對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行逐一分析。

3.1 置管失敗

（1）臨床經(jīng)驗(yàn)不足：對(duì)鎖骨下靜脈的解剖位置掌握不夠熟練，患者過度肥胖，多次穿刺后，家屬要求放棄穿刺，多見于開展此技術(shù)的早期階段。（2）對(duì)鎖骨下靜脈穿刺的適應(yīng)證認(rèn)識(shí)不足：右側(cè)鎖骨骨折常是因血腫形成致鎖骨下靜脈相對(duì)移位。合并有尿毒癥的患者，臨床常有舒張壓過高時(shí)，鎖骨下靜脈壓亦可升高，致使鎖骨下靜脈壓高于大氣壓，穿刺時(shí)不能判定回抽血液的性質(zhì)來源。（3）鎖骨下靜脈變異或先天性畸形：先天性右側(cè)鎖骨下靜脈變異或畸形，既往有右側(cè)鎖骨骨折行手術(shù)或保守治療，因外傷或手術(shù)致使鎖骨下靜脈失去原有位置結(jié)構(gòu)而致穿刺失敗。問題解決辦法：開展經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)的早期，需熟練掌握鎖骨下靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格篩查鎖骨下靜脈置管的適應(yīng)證和禁忌證，床旁超聲可用于檢測(cè)鎖骨下靜脈位置，從而提高經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)的速度以及安全性［6］。

3.2 留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成致導(dǎo)管阻塞

（1）高凝狀態(tài)的患者，如長(zhǎng)期昏迷臥床、血液系統(tǒng)疾病和活動(dòng)性出血等患者，臨床上未給予抗凝或予以抗凝治療，留置導(dǎo)管后均可發(fā)生留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（2）穿刺部位的損傷：反復(fù)穿刺不僅給患者帶來更多的痛苦，同時(shí)造成血管內(nèi)皮的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞受損后釋放組織因子，促進(jìn)凝血，從而導(dǎo)致留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成［7］。（3）留置導(dǎo)管的材質(zhì)和位置：目前，尚未有研究報(bào)道留置導(dǎo)管內(nèi)血栓與留置導(dǎo)管的材質(zhì)有關(guān)，但更換留置導(dǎo)管廠家后，留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯降低。留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成與留置導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置有關(guān)，留置導(dǎo)管的開口緊貼血管壁，易于血栓的形成，位于血管腔的中央，留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率則明顯降低。問題解決辦法：留置導(dǎo)管后需常規(guī)采取抗凝治療，輸液后需用封管液進(jìn)行封管，對(duì)于留置導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)嚴(yán)格采用國(guó)家安檢合格產(chǎn)品，嚴(yán)厲打擊假冒偽劣的產(chǎn)品。

3.3 穿刺部位滲血、滲液

穿刺部位滲血、滲液為任何穿刺后不可避免的常見并發(fā)癥。該并發(fā)癥的發(fā)生常見于多次穿刺后穿刺部位的損傷所致，亦可見于穿刺針與留置導(dǎo)管匹配不周所致。問題解決辦法：多次穿刺后可用無菌敷料加壓包扎穿刺點(diǎn)以便減少穿刺部位滲血、滲液滲出，并及時(shí)更換留置導(dǎo)管的無菌敷料，預(yù)防留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染。

3.4 留置導(dǎo)管脫落

常見原因?yàn)榱糁脤?dǎo)管后，未予以固定，更換留置導(dǎo)管無菌敷料、穿脫衣服、翻身拍背時(shí)，均可因拉扯留置導(dǎo)管致導(dǎo)管脫落。亦可見于顱腦損傷煩躁不安的患者自行拔出留置導(dǎo)管。問題解決辦法：留置導(dǎo)管后，予以留置導(dǎo)管固定，由專人負(fù)責(zé)更換留置導(dǎo)管的無菌敷料，穿脫衣服及翻身拍背時(shí)注意檢查留置導(dǎo)管的位置后，再予以進(jìn)行。顱腦損傷伴有煩躁或昏迷的患者，應(yīng)予以約束帶約束患者雙手，以防自行拔出留置導(dǎo)管。

3.5 留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染

留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染與導(dǎo)管留置時(shí)間密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間＜7 d的感染率相對(duì)較低，隨著留置導(dǎo)管時(shí)間的延長(zhǎng)，留置導(dǎo)管相關(guān)性的感染率明顯升高。Parameswaran等［8］研究認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)＜12 d。張明等［9］認(rèn)為，留置導(dǎo)管時(shí)間超過30 d，留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染率明顯增加。反復(fù)穿刺后可見創(chuàng)面滲血、滲液，增加了留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染的幾率。也可因操作者無菌觀念及意識(shí)不強(qiáng)和留置導(dǎo)管后護(hù)理不周而引起。問題解決辦法：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，定期消毒和更換留置導(dǎo)管的無菌敷料，盡量避免多次穿刺，盡可能縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間，可降低留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染的發(fā)生率。

3.6 血胸、氣胸

Vinson等［10］研究報(bào)道經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，血胸和氣胸的發(fā)生率約為2.3%。而本次研究的200例患者中，誤入動(dòng)脈2例，復(fù)查胸部X線和胸部CT均未有血胸和氣胸的發(fā)生。本次研究中尚未發(fā)現(xiàn)血胸和氣胸的患者，考慮與研究樣本偏少有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道，血、氣胸血?dú)庑氐陌l(fā)生與穿刺過深后損傷胸膜有關(guān)。反復(fù)穿刺或穿刺針與皮膚呈角過大（＞45°），可造成鎖骨下動(dòng)、靜脈和胸膜腔的損傷，從而導(dǎo)致血胸和氣胸的發(fā)生。處理方案，穿刺體位應(yīng)為去枕平臥位或頭稍低位，穿刺針與皮膚呈角＜45°，且穿刺過程中應(yīng)予以負(fù)壓進(jìn)針，嚴(yán)禁盲目反復(fù)穿刺，既增加患者的痛苦，又增加的血、氣胸血?dú)庑氐陌l(fā)生率。

本次研究顯示，經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)中常見問題有置管失敗，穿刺點(diǎn)滲血、滲液，留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，留置導(dǎo)管脫落，留置導(dǎo)管的相關(guān)性感染等。未有血、氣胸等血?dú)庑氐钠渌l(fā)癥的發(fā)生，考慮與采集樣本數(shù)少有關(guān)。熟練病掌握經(jīng)皮右側(cè)鎖骨靜脈置管術(shù)，熟悉其操作過程中所遇的問題，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并積極采取預(yù)防措施，最大限度地降低或避免其并發(fā)癥的發(fā)生，才能更好地將此技術(shù)應(yīng)用于廣大臨床患者。