腹膜癌靜脈血栓栓塞癥高危患者圍手術(shù)期預(yù)防護(hù)理

潘靜涵，李鑫寶，姬忠賀，劉剛，李雁

腹膜癌是指在腹膜上發(fā)生(或)發(fā)展的惡性腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性為原發(fā)性腹膜癌和腹膜惡性間皮瘤，繼發(fā)性多為來(lái)自胃腸道、婦科腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移癌[1]。目前，主要采取腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療為主的綜合治療，并獲得高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[2-3]。靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和死因[4]。同時(shí)，惡性腫瘤也是發(fā)生VTE的高危因素，腫瘤患者VTE發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7倍[5]。腹膜癌圍手術(shù)期患者由于疾病及治療特點(diǎn)，多有既往放化療及手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切除范圍廣、腫瘤負(fù)荷大、出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后血制品輸注量大、留置中心靜脈導(dǎo)管以及腹腔熱灌注化療，導(dǎo)致圍手術(shù)期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。我院腹膜腫瘤外科依據(jù)腹膜癌圍手術(shù)期VTE綜合防治技術(shù)，形成規(guī)范化VTE防治的臨床護(hù)理路徑，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2020年3月至2021年2月收治腹膜癌患者256例。男98例，女158例；年齡13～80(53.3±11.8)歲；BMI 16.8～39.3(23.4±3.5)；KPS評(píng)分50～100(93.0±8.9)分；腹膜癌指數(shù)(Peritoneal Carcinomatosis Index，PCI)[7]20(6，20)分。腹膜癌來(lái)源：腹膜假黏液瘤88例，結(jié)直腸癌40例，卵巢癌36例，腹膜惡性間皮瘤22例，胃癌22例，原發(fā)性腹膜癌20例，腹膜后惡性腫瘤9例，膽管癌2例，胰腺癌2例，乳腺癌1例，宮頸癌4例，小圓細(xì)胞惡性腫瘤2例，神經(jīng)源性惡性腫瘤2例，腎臟惡性腫瘤3例，來(lái)源不明的未分化腺癌3例。腫瘤既往治療情況:手術(shù)160例，靜脈及腹腔化療49例，靶向治療46例,放療1例。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法 均行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療。開(kāi)腹后從膈肌腹膜至盆腔腹膜探查腫瘤侵犯程度，能完全腫瘤減滅者行根治性切除；不能完全減滅者，行最大程度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；后行開(kāi)放式腹腔熱灌注化療。每種化療藥物溶入3 000 mL 0.9%氯化鈉溶液，加熱至(43.0±0.5)℃，以400 mL/min的流速持續(xù)循環(huán)灌注30 min。熱灌注完成后，行消化道、泌尿道等重建或腸道造口，減張縫合關(guān)腹。

1.2.2VTE評(píng)估篩查 術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，篩查患者有無(wú)VTE。如圍手術(shù)期出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、腿圍增粗、呼吸困難、胸痛等VTE可疑癥狀，立即行下肢血管彩色多普勒超聲、胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血漿D-二聚體等檢查，確定肺動(dòng)脈或下肢靜脈血栓形成診斷[6]。本組患者術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[8]評(píng)分9～16(11.0±4.1)分，均>8分，為VTE極高風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2.3VTE綜合防治技術(shù) 參考腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防與治療專家指南[10]，根據(jù)腹膜癌術(shù)后患者血栓發(fā)生和出血同時(shí)存在高風(fēng)險(xiǎn)的疾病特點(diǎn)，采取以基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防為主的VTE綜合防治技術(shù)，包括術(shù)中患者雙下肢安裝間斷充氣加壓裝置(Intermittent Pneumatic Compression Device, IPC)，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，直至手術(shù)結(jié)束；術(shù)后早期指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，以發(fā)揮雙下肢“肌肉泵”作用；指導(dǎo)患者雙上肢抬舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等預(yù)防策略[6]。對(duì)于有VTE臨床癥狀的患者，給予患肢制動(dòng)，并根據(jù)體質(zhì)量皮下注射低分子量肝素，2次/d，連續(xù)7～10 d，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能、D-二聚體等指標(biāo)，觀察皮膚黏膜出血體征及腹腔引流液顏色變化，防止繼發(fā)性出血。

1.3結(jié)果 本組256例腹膜癌患者，手術(shù)時(shí)間為200～916(544.6±150.1)min，手術(shù)過(guò)程均順利；術(shù)中無(wú)VTE發(fā)生，術(shù)后發(fā)生VTE共14例，其中DVT 13例，均為下肢肌間靜脈血栓，肺栓塞1例。通過(guò)定期隨訪，截至2022年1月1日，共存活242例，死亡14例。14例VTE患者均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1VTE防治護(hù)理臨床路徑制訂 成立科室腹膜癌圍手術(shù)期VTE防治護(hù)理?？菩〗M，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組工作計(jì)劃的制訂、實(shí)施，整體質(zhì)量控制，護(hù)理骨干任組員，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行臨床護(hù)理路徑的建立、相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)、實(shí)施、考核及質(zhì)控。?？菩〗M依據(jù)腹膜癌圍手術(shù)期VTE綜合防治技術(shù)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[11]，制訂腹膜癌患者圍手術(shù)期VTE防治護(hù)理臨床路徑，為患者提供規(guī)范化、同質(zhì)化的VTE防治護(hù)理。

2.2護(hù)理人員培訓(xùn) 由VTE護(hù)理小組成員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行VTE防治護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用方法、腹膜癌患者VTE綜合防治技術(shù)、腹膜癌患者圍手術(shù)期VTE臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，以及如何應(yīng)用為患者提供規(guī)范化的VTE防治護(hù)理。2020年1～2月，由VTE?？谱o(hù)理小組建立VTE防治護(hù)理題庫(kù)，采用問(wèn)卷星在線考核，不合格者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，直至全員考核合格。

2.3VTE防治護(hù)理臨床路徑實(shí)施

2.3.1術(shù)前護(hù)理

2.3.1.1術(shù)前評(píng)估 入院24 h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。術(shù)前行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑；當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)，如手術(shù)、護(hù)理級(jí)別改變時(shí)，需再次進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.3.1.2術(shù)前宣教 由于腹膜癌術(shù)后患者同時(shí)存在血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)及出血高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法運(yùn)用藥物預(yù)防術(shù)后VTE發(fā)生，主要需要依賴功能鍛煉及機(jī)械預(yù)防措施，所以讓患者在術(shù)前掌握相關(guān)具體措施計(jì)劃，并可獨(dú)立熟練完成所有功能鍛煉項(xiàng)目，對(duì)術(shù)后VTE相關(guān)措施的順利實(shí)施至關(guān)重要。主要宣教內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)預(yù)防。除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，如戒煙、戒酒、控制血壓、血糖、血脂外，給予進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備的患者補(bǔ)液治療，避免脫水。②預(yù)防VTE功能鍛煉。主要鍛煉項(xiàng)目包括踝泵運(yùn)動(dòng) 、吹氣球、雙上肢抬舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、坐立位練習(xí)、原地踏步、輔助或獨(dú)立行走等。③機(jī)械預(yù)防。IPC治療[12]。采用多樣化的宣教形式，包括向患者發(fā)放宣教材料、宣教手冊(cè)，在科室宣傳欄中粘貼科普資料；知識(shí)講座，定期組織患教會(huì)，用PPT講課的形式，全面、系統(tǒng)地向患者闡述VTE防治的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容為VTE的發(fā)病原因、治療方式、預(yù)防方法和護(hù)理等；一對(duì)一的健康宣教，在患者在院的不同階段，責(zé)任護(hù)士依據(jù)路徑計(jì)劃性地完成每一階段的宣教內(nèi)容；視頻、動(dòng)漫形式健康宣教，將VTE防治知識(shí)、功能鍛煉方法、機(jī)械預(yù)防方法以真人演示視頻及動(dòng)漫的形式展現(xiàn)，更易于患者接受；利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過(guò)科室患友群、公眾號(hào)、醫(yī)院腫瘤患者延續(xù)護(hù)理平臺(tái)[13]，定期推送宣教文字、宣教視頻。

2.3.2術(shù)后護(hù)理

2.3.2.1功能鍛煉 由于腹膜癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除部位多、術(shù)后引流管多，術(shù)后恢復(fù)較一般腹部手術(shù)慢，故指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉時(shí)，按照計(jì)劃循序漸進(jìn)的增加項(xiàng)目難度、鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者按時(shí)完成各項(xiàng)措施，并記錄簽字。①術(shù)后第1天：主要進(jìn)行床上功能鍛煉，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、雙上肢抬舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每天4組，每組20次；吹氣球運(yùn)動(dòng)，每天4組，每組5次。進(jìn)行雙上肢抬舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)時(shí)，需協(xié)助患者抬高床頭70～80°，取半坐位，背部墊軟枕，確認(rèn)所有管路固定妥當(dāng)，靜脈輸液通道及引流管保持通暢。雙上肢抬舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。②術(shù)后2～3 d：在術(shù)后第1天的鍛煉項(xiàng)目基礎(chǔ)上，新增坐、立位練習(xí)，患者坐在床邊，雙腿下垂，借助床擋或移動(dòng)餐桌站立，每天3次。根據(jù)患者自身狀態(tài)決定站立時(shí)間，術(shù)后第2天為患者術(shù)后首次下地日，應(yīng)重新對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及引流液情況，進(jìn)行坐、立位練習(xí)時(shí)，護(hù)理人員在側(cè)協(xié)助，以防跌倒、體位性低血壓發(fā)生。③術(shù)后4～5 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行原地踏步運(yùn)動(dòng)，每天2組，每組3 min，每分鐘踏步30次。④術(shù)后6 d以后：指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助及獨(dú)立行走活動(dòng)，每天可行走2次，每次3 min；也可根據(jù)患者的實(shí)際情況逐步增量。術(shù)后7 d開(kāi)始進(jìn)入腹膜癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)高峰期，行走活動(dòng)也同時(shí)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.3.2.2機(jī)械或藥物預(yù)防 評(píng)估患者下肢皮膚無(wú)傷口、無(wú)水腫，無(wú)充血性心力衰竭，排除下肢深靜脈血栓后，給予腹膜癌術(shù)后患者IPC治療，每天2次，每次30 min。一般不采用藥物預(yù)防，只針對(duì)有VTE臨床癥狀的患者，皮下注射低分子量肝素，注射后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血征象。

2.3.2.3癥狀觀察 責(zé)任護(hù)士每班評(píng)估患者VTE的相關(guān)癥狀，未發(fā)生VTE的患者，按術(shù)后計(jì)劃給予功能鍛煉及IPC治療。出現(xiàn)VTE相關(guān)癥狀的患者，及時(shí)通知醫(yī)生，完善進(jìn)一步檢查，如明確為DVT，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救。

2.3.3出院隨訪 ①居家自評(píng)：腹膜癌術(shù)后患者VTE發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)期為術(shù)后1個(gè)月，故出院后1個(gè)月內(nèi)，指導(dǎo)患者通過(guò)VTE延續(xù)護(hù)理平臺(tái)進(jìn)行居家自評(píng)，若出現(xiàn)下肢沿深靜脈走形的局部壓痛、單側(cè)腿圍增大、凹陷性水腫、非靜脈曲張性的淺靜脈側(cè)支循環(huán)，或突發(fā)心慌、胸悶、咯血、胸痛等情況及時(shí)就診。②定期隨訪：在術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，如有異常及時(shí)就診。③健康指導(dǎo)：通過(guò)VTE延續(xù)護(hù)理平臺(tái)、微信平臺(tái)等，提醒患者出院后堅(jiān)持功能鍛煉，建議患者穿戴血栓梯度彈力襪，并給予相關(guān)健康指導(dǎo)。

3 小結(jié)

我科在腹膜癌VTE綜合防治技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際流程，制訂并實(shí)施腹膜癌圍手術(shù)期患者VTE防治臨床護(hù)理路徑。路徑設(shè)定了患者從入院到出院，護(hù)理人員應(yīng)給予的評(píng)估、宣教、護(hù)理措施，使護(hù)士能夠有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作，VTE臨床護(hù)理工作更加規(guī)范化、同質(zhì)化，提升了護(hù)理質(zhì)量和管理效率。