哥倫比亞大學玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓啟示

韓 亮，卓彥伶

(1.北京大學第三醫(yī)院 眼科 眼部神經(jīng)損傷的重建保護與康復北京市重點實驗室， 北京 100191；2.北京大學國際醫(yī)院 眼科， 北京 102206)

隨著中國人口老齡化程度逐漸加重以及近視眼人群的逐漸低齡化，罹患視網(wǎng)膜疾病的人數(shù)逐年增加，由視網(wǎng)膜疾病導致的視功能受損已經(jīng)嚴重影響了人民群眾的生活質(zhì)量[1]。同時，隨著手術(shù)設(shè)備的進步和科學技術(shù)的發(fā)展，眼科玻璃體視網(wǎng)膜(vitreoretina)專業(yè)的診斷和治療手段也發(fā)生了巨大的變化，合格的玻璃體視網(wǎng)膜醫(yī)生需要既具備扎實的專業(yè)知識，又有終身學習、掌握新知識和新技術(shù)的能力。近十多年逐漸普及的玻璃體切割技術(shù)挽救了大量玻璃體視網(wǎng)膜患者的視功能，但此技術(shù)的學習曲線長，手術(shù)并發(fā)癥較其他眼科手術(shù)高，目前中國合格的玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生數(shù)量難以滿足患者的需要，與日俱增的眼底病患者急需更多的合格眼底病?？漆t(yī)生的規(guī)范化治療。筆者在國家留學基金委公派留學期間詳細考察了美國紐約哥倫比亞大學(簡稱哥大)眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤栿w系， 通過觀察分析，將其與北京大學第三醫(yī)院眼科玻璃體視網(wǎng)膜專科培訓體系相比較，希望對中國建立眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤栿w系有所啟示。

1 美國眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤栿w系

從2007年開始，眼科學亞?？频呐嘤栿w系從各大知名大學開始陸續(xù)建立，并在其全國范圍內(nèi)統(tǒng)一了培訓及評估體系[2-3]。研究型眼科學院協(xié)會(Association of University Professors of Ophthalmology，AUPO)下設(shè)的?？漆t(yī)師委員會 (Fellowship Compliance Committee)專門負責眼科學各亞?？频呐嘤栿w系標準的制定，但每個培訓中心也擁有一定的自主權(quán)，會參照AUPO制定的準則制定自己中心的培訓計劃。同時，美國視網(wǎng)膜?？茖W會(American Society of Retina Specialist，ASRS)、視網(wǎng)膜學會(Retina Society)和黃斑學會(Macular Society)會派專門的人員參與AUPO玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤枠藴实闹贫?，這3個學會也會每年組織受訓者集中進行理論授課聯(lián)合實踐操作規(guī)范培訓。?？婆嘤柦Y(jié)束后會頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，但與住院醫(yī)培訓后獲得全國統(tǒng)一的資質(zhì)認證證書不同，玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤柡鬀]有全國統(tǒng)一的資質(zhì)認證證書。2020年全美國有110個眼底病外科專科培訓中心，提供153個眼底病專科培訓崗位，每個培訓中心平均有6名(2～24名)手術(shù)帶教老師，可同時培養(yǎng)1～6名(平均1.3)受訓者不等，玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓時間為2年，內(nèi)科培訓時間為1年。培訓中心也分為教學醫(yī)院，學術(shù)兼顧盈利醫(yī)院以及私立醫(yī)院3種。玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓要求完成手術(shù)種類和例數(shù)為：鞏膜外墊壓術(shù)40臺，玻切手術(shù)100臺，視網(wǎng)膜激光手術(shù)75臺。從手術(shù)例數(shù)完成情況來看，有96.3%的受訓者完成了86臺黃斑前膜手術(shù)，有94%的受訓者完成了70臺內(nèi)界膜撕除術(shù)，近30%的受訓者獨立完成玻切手術(shù)在300～400臺之間。但是也有超過70%的培訓者獨立完成鞏膜外墊壓術(shù)的例數(shù)要少于50臺。有40%的受訓者在培訓期間參與了科學研究、發(fā)表論文、參加大會及發(fā)言。平均每位受訓者2年內(nèi)發(fā)言3.7次，投稿文章3.8篇。受訓結(jié)束后，學員們反饋需要改進方面排名前3位的是：1)手術(shù)量少(16%)；2)團隊欠和諧(11%)；3)做科研的機會少(17%)。對于培訓結(jié)束后的工作去向，有37%的受訓者想留在大學附屬醫(yī)院工作，29.6%的受訓者計劃進入個體醫(yī)療行業(yè)工作，24.1%的受訓者想既在個體醫(yī)療行業(yè)工作又可以參與教學醫(yī)院主導的住院醫(yī)培訓項目[4]。

2 紐約哥倫比亞大學玻璃體視網(wǎng)膜外科?？婆嘤柆F(xiàn)狀

2.1 準入門檻高

在住院醫(yī)培訓期結(jié)束時，需要有較高分數(shù)的評估成績及科研成果。通過筆試、面試等一系列激烈競爭選拔，最后綜合成績前兩名應(yīng)試者才會被錄取。

2.2 工作強度大

手術(shù)日都是早上七點開始手術(shù)，每周至少2個手術(shù)日；此外還要出門診，值班以及跟知名專家的門診。知名專家門診從早上8點到晚上8點，中午只有15 min休息時間。?？剖苡枌W員下班后還要負責手術(shù)后患者的咨詢電話。每周只有1 d休息時間。

2.3 受治患者自我維權(quán)意識很強

回顧全美眼科20年間與眼科受訓者相關(guān)的醫(yī)療糾紛案例，28個案例中有約10例來自紐約州，7例是與玻璃體視網(wǎng)膜外科受訓者相關(guān)的案例[5]。因此在手術(shù)帶教過程中老師和學生都會有很大壓力，稍有不慎就會官司纏身。

2.4 常規(guī)手術(shù)操作的培訓質(zhì)量高

培訓方式以師帶徒為主，受訓者先是看手術(shù)，然后在教師監(jiān)督指導下操作，最后是獨立手術(shù)。培訓內(nèi)容遵循AUPO制定的標準完成，但最后結(jié)業(yè)考核不以手術(shù)數(shù)量為主要評估標準，而培訓教師的推薦信對于受訓者的畢業(yè)后求職影響更大。手術(shù)培訓更注重教學質(zhì)量(quality)，其次才是數(shù)量(quantity)積累。2年的培訓期結(jié)束后，他們基本上可以獨立開展常規(guī)后節(jié)手術(shù)。

2.5 臨床受訓期間也同時接受科研培訓

每位受訓者會配有一位做基礎(chǔ)研究的教授，指導與臨床相關(guān)的科學研究的開展以及論文的發(fā)表。

2.6 玻璃體視網(wǎng)膜外科成員性別以男性為主

哥大眼科學系玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)的培訓老師5名均為男性，4名受訓者男女比例為3∶1。全美玻璃體視網(wǎng)膜外科受訓者的男女比例為8∶1[6]。

2.7 受訓結(jié)束后大部分受訓者會離開哥倫比亞大學而另謀出路。

3 北京大學第三醫(yī)院眼科中心玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)師培訓體系概況

3.1 準入要求

完成住院醫(yī)規(guī)范化培訓，且作為輪轉(zhuǎn)主治醫(yī)師用3年時間完成了眼科9個亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)。通過國際眼科學會基礎(chǔ)及臨床的考試后才有資格接受培訓。

3.2 性別組成及培訓時間

從2010年至今已培養(yǎng)6名醫(yī)生，男女比例為4∶2。每位醫(yī)生培訓時間2～4年不等，有3位受訓醫(yī)生接受過3年額外的科研培訓。

3.3 受訓過程及平均手術(shù)量

受訓醫(yī)生從自己管理患者寫病歷跟臺上手術(shù)開始，出師前可以獨立完成較為復雜的后節(jié)手術(shù)。平均每周參與10臺玻切手術(shù)工作。

3.4 完成科研論文數(shù)量

受訓期間至少發(fā)表1篇SCI文章。

3.5 培訓后工作地點

受訓完成后僅有1位醫(yī)生離開北京大學第三醫(yī)院，其余均繼續(xù)留院工作。

4 哥倫比亞大學眼科學系(哥大)與北京大學第三醫(yī)院眼科中心(北醫(yī)三院)玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓體系的比較

4.1 從受訓人員特點比較

北醫(yī)三院的受訓者平均年齡較哥大偏大[(36.4±4.5)歲vs.(32.3±2.7)歲]，受訓者培訓背景多元；而哥大的本土受訓者均為剛完成住院醫(yī)培訓的醫(yī)師，因此其所接受的醫(yī)學教育均質(zhì)化程度較北醫(yī)三院的受訓者高。在北醫(yī)三院接受系統(tǒng)培訓的醫(yī)生均為醫(yī)院的正式職工，培訓結(jié)束后大多留在原單位繼續(xù)工作；哥大的受訓者培訓期間享受正常職工待遇，但培訓結(jié)束后需要重新尋找新的工作崗位。

4.2 臨床培訓

北醫(yī)三院的培訓根據(jù)受訓者自身的情況時長2～4年不等，沒有具體手術(shù)例數(shù)要求，但手術(shù)操作機會明顯多于哥大；哥大的培訓均為2年，有具體的培訓計劃和手術(shù)例數(shù)要求。

4.3 科研培訓

北醫(yī)三院的培訓期間會參與臨床課題的研究，并在出師前至少發(fā)表1篇SCI文章；哥大的受訓者臨床課題參與數(shù)量會更多，科研產(chǎn)出會更多。

4.4 培訓效果比較

北醫(yī)三院受訓者出師后的臨床手術(shù)熟練程度以及復雜手術(shù)處理的嫻熟度較哥大受訓者好，哥大受訓者臨床疑難眼底疾病的診斷能力要優(yōu)于北醫(yī)三院的受訓者。

5 中國眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓現(xiàn)狀

中國眼科的培訓體系僅到住院醫(yī)規(guī)范化培養(yǎng)階段，這與世界大多數(shù)國家的培訓情況相近[7～9]。目前尚未有介紹中國眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)生培訓情況的文獻及數(shù)據(jù)資料。筆者請教多位知名專家得知，目前中國眼科玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生培訓過程總體為3種：1)前往國外知名學院留學深造。這類醫(yī)生數(shù)量相對比較少。2)在知名度較高的國內(nèi)綜合醫(yī)院或者眼科專科醫(yī)院里，通過本醫(yī)院系統(tǒng)的師帶徒模式接受培訓。綜合性大醫(yī)院的患者數(shù)量多，因此手術(shù)培訓機會多，受訓者成長較快。但在此類醫(yī)院培訓出來的醫(yī)生數(shù)量有限，而且每個醫(yī)院的培訓體系差別也較大。3)在更廣泛的醫(yī)院里，玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)生的培訓是通過在知名醫(yī)院進修半年或者1年的時間來實現(xiàn)的。近年眼底病學組以及各個級別的眼科學會聯(lián)合各方力量舉辦了很多場線上及線下的眼底病培訓班，為廣大眼科醫(yī)生提供了系統(tǒng)學習的渠道。但中國幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)療水平差別較大，基層醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)生的成長過程耗時較長。在大部分地區(qū)，玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生數(shù)量遠不能滿足當?shù)鼗颊叩男枨蟆?/p>

6 啟示

將中美兩所具有代表性的大學附屬醫(yī)院眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓體系進行比較，結(jié)合目前現(xiàn)狀，對建立中國眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤栿w系的啟示如下：

6.1 建立統(tǒng)一的培訓體系

中國的眼底病診療技術(shù)各地區(qū)差異仍較大，出臺國家級別的培訓制度、法律、法規(guī)是保證眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓普遍推廣的先決條件?？梢詤⒖紘獾慕?jīng)驗：專業(yè)協(xié)會制定詳細、具體的培訓內(nèi)容以及要求等并由這些專業(yè)協(xié)會負責管理?？漆t(yī)師培訓，定期考核[10]，以此降低地區(qū)間的差異，做到全國范圍內(nèi)的?？婆嘤栿w系同質(zhì)化。

6.2 激勵更多優(yōu)秀的醫(yī)生參與教學

具有豐富手術(shù)及教學經(jīng)驗的醫(yī)生往往臨床科研工作繁重，因此在教學上的精力有限。醫(yī)院以及眼科學會應(yīng)該制定激勵政策鼓勵這些優(yōu)秀醫(yī)生有更多的時間和主觀意愿加入到?？婆嘤栱椖恐?，提高培訓質(zhì)量。

6.3 建立不同地區(qū)定向幫扶機制。

在國家層面制定定向培訓政策，以醫(yī)院對醫(yī)院，師帶徒幫教形式扶持基層醫(yī)院亞?？频陌l(fā)展，縮短?？漆t(yī)師成長時間。筆者目前被選派到西藏自治區(qū)人民醫(yī)院眼科援藏工作一年，目的就是在當?shù)嘏囵B(yǎng)一支帶不走的隊伍，真正實現(xiàn)“大病不出西藏”的政策，造福當?shù)匕傩?。而阻礙眼科醫(yī)生成長為玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)師的主要因素有：1)較長的學習曲線；2)較少的培訓機會；3)手術(shù)耗時長，體力要求高。因此在優(yōu)化培訓的同時，要像國外行業(yè)內(nèi)視受訓者為寶貴財富[11]一樣增加國內(nèi)受訓醫(yī)師的薪酬待遇，使受訓醫(yī)師在受訓過程中減輕生活壓力，提高受訓質(zhì)量，將來能夠為更多的患者服務(wù)。

7 結(jié)語

哥大眼科的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓制度經(jīng)過了十多年的不斷改進目前已經(jīng)形了較為成熟的體系。中國的玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)師培訓還未成體系。如何在各地因地制宜地建立此?？漆t(yī)師培訓制度仍有待探索及改善。在以綜合性大醫(yī)院為代表的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓模式下，如果能進一步提高師資配比與參與度，完善均質(zhì)化培訓以及考核激勵機制，中國的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓一定會朝著更好的方向發(fā)展。