痛苦需要被表達(dá)
——對五年級學(xué)生自傷行為的心理輔導(dǎo)案例

■ 華中師范大學(xué)第一附屬中學(xué)光谷湯遜湖學(xué)校 彭 妍

一、案例概況

小A就讀五年級，父母離異，雙方均已再婚。小A由媽媽撫養(yǎng)，爸爸在外地，她還有一個(gè)姐姐兩個(gè)弟弟。除了姐姐，小A與其他家人的關(guān)系并不融洽，父母雙方對她關(guān)心甚少，而她的姐姐也處于情緒抑郁狀態(tài)。雖然小A是因?yàn)楦嗌贤瑢W(xué)鬧矛盾并割傷自己，而被班主任推介來做心理輔導(dǎo)的，但在輔導(dǎo)過程中她絕大多數(shù)時(shí)候在談?wù)摷彝?、媽媽，可見其產(chǎn)生自傷行為的根源來自于缺少家庭溫暖。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，小A的安全需要、愛與歸屬需要都未被滿足，所以她產(chǎn)生了沒有人關(guān)心自己、人生沒有意義、生活很痛苦等等悲觀信念，并且產(chǎn)生自傷行為。

二、案例輔導(dǎo)過程

（一）建立咨訪關(guān)系，確保學(xué)生安全

事先準(zhǔn)備好溫水和紙巾，正式開始前先向來訪者表明心理輔導(dǎo)談話的保密性，我將真誠、包容地傾聽她的所有煩惱，并且會給予專業(yè)的幫助與指導(dǎo)。為來訪者營造一個(gè)安全、溫暖的氛圍，讓她相信我的專業(yè)能力，同時(shí)也相信自己一定可以變好。

經(jīng)談話我了解到，來訪者第一次自傷行為發(fā)生在居家學(xué)習(xí)期間，是由與弟弟、媽媽的矛盾引發(fā)的，一直到最近自傷行為變得頻繁。提到傷害自己的感受時(shí)，她說有時(shí)候割得深了也會擔(dān)心是不是太過了，也會害怕留下疤痕；詢問自殺念頭時(shí)，她說曾經(jīng)有過一次自殺念頭，因?yàn)檎也坏胶线m方法便打消了。但是近期暫時(shí)沒有自殺想法?？偟膩碚f，小A的心理危機(jī)程度在非自殺性自殘行為階段，需要持續(xù)關(guān)注，但對此不能表現(xiàn)得過度緊張。

第一次心理輔導(dǎo)結(jié)束后，征得小A的同意，我與小A媽媽進(jìn)行了電話聯(lián)系，同時(shí)也將小A的大致情況上報(bào)至分管領(lǐng)導(dǎo)，再聯(lián)合小A的班主任，對她進(jìn)行持續(xù)關(guān)注。

（二）改變認(rèn)知，與負(fù)面想法保持距離

1.接納自傷行為，尋求合理替代

在輔導(dǎo)過程中，我主要運(yùn)用的是接納承諾療法（ACT），強(qiáng)調(diào)來訪者要接納自身的問題，而不能消極逃避。這種接納必須是主動的，而不是被動的接受，因?yàn)橹鲃咏蛹{自己的問題后，來訪者更有可能采取積極行動去做出改變。

因?yàn)樾的自傷行為并沒有持續(xù)很久，所以我請她談?wù)劦谝淮巫詡袨槭鞘裁辞闆r下發(fā)生的，以最具代表性的第一次自傷行為作為突破口，引導(dǎo)她理解自己的自傷行為。談話重點(diǎn)節(jié)選如下：

師：你還記得第一次割傷自己是發(fā)生在什么時(shí)候嗎？

生：是在疫情期間，其實(shí)也是非常小的一件事，有一天我在睡午覺，弟弟偷偷把我頭發(fā)剪了，剪了好多，我很傷心，我跟媽媽說后，媽媽并不在意這件事，只說弟弟調(diào)皮，叫我大度一點(diǎn)。

師：媽媽有讓你弟弟給你道歉嗎？

生：沒有。

師：你對這件事是什么感覺？

生：我覺得很不公平，很生氣，就用美工刀割手，但當(dāng)時(shí)沒有割的很深。

師：你前面提到，這其實(shí)是件小事，那你為什么會反應(yīng)如此大呢？有沒有別的原因？

生：因?yàn)橐咔槠陂g在家上網(wǎng)課，我每天上課都要用到手機(jī)，我媽媽就覺得我一天到晚拿著手機(jī)玩。而且她總是叫我照顧弟弟、跟弟弟玩，可是我不想跟他玩，他總是欺負(fù)我。有時(shí)候弟弟哭了，明明不是我弄的，媽媽也會罵我。

師：那你遇到這些情況，你是怎么做的？

生：我就不理他們。

師：所以，弟弟剪你頭發(fā)其實(shí)只是導(dǎo)火索，你割傷自己的真正原因是因?yàn)橛刑啻晤愃剖录恕Ｄ銉?nèi)心積壓了許多委屈與憤怒，你同意這種說法嗎？

生：同意吧。

小A的自傷行為產(chǎn)生自與家人相處積壓了很多委屈又缺乏溝通的情況下，這讓我想起了一句話：“痛苦需要被表達(dá)，并且要用‘語言’清晰地表達(dá)（語言包括口語、書面語、繪畫等等）?！焙芏嗳俗詡褪且?yàn)閮?nèi)心痛苦，卻又無法清晰表達(dá)出來，只能通過傷害自己肉體來忘記精神上的痛苦。我據(jù)此提醒她：“每個(gè)人都會痛苦，痛苦是需要表達(dá)才能排解的，但你選擇了用身體的痛苦來代替內(nèi)心的痛苦，如果你能學(xué)會表達(dá)清楚內(nèi)心的痛苦，或許就不需要這種方式了。”小A對此表示贊同，她說怪不得每次跟我聊完感覺會好很多。

接下來，我與小A一同探討了在感到痛苦時(shí)，有哪些可以替代自傷的行為，比如繪畫、寫日記、與人傾訴、在網(wǎng)上論壇發(fā)帖、跑步、聽音樂等等。其中跑步和聽音樂只能做到釋放壓力和轉(zhuǎn)移注意力的效果，重點(diǎn)還是在學(xué)會用“語言”表達(dá)。我建議小A制作一個(gè)“學(xué)會表達(dá)Tips”，把我們想到的以及后面她自己發(fā)現(xiàn)的好用的方法記錄下來，當(dāng)自己不知如何表達(dá)時(shí)能夠?qū)φ者@份Tips一一嘗試。

2.進(jìn)行認(rèn)知解離，反駁腦海中的“批判聲”

在聽小A傾訴過程中，我發(fā)現(xiàn)很多次自傷行為的誘發(fā)事件本身并不足以讓她痛苦不堪，于是我深入探究發(fā)現(xiàn)，雖然誘發(fā)事件不嚴(yán)重，但是小A會由此聯(lián)想到很多以前發(fā)生的不好的事情，腦海中冒出“我真沒用”“沒人愛我”等等不理智的想法，讓她長久沉浸在痛苦之中。

于是我運(yùn)用ACT療法，引導(dǎo)小A進(jìn)行認(rèn)知解離，與想法保持距離。我通過讓小A說說對自己的評價(jià)，讓其意識到她總是在給自己貼不好的標(biāo)簽，事實(shí)上她并不是這樣糟糕。如何與腦海里這些“批判聲”保持距離呢？最好的辦法是反駁它們，我建議小A保持對這些聲音的警惕，當(dāng)它們出現(xiàn)時(shí)，要為自己辯護(hù)，比如“我不是沒人愛，老師、朋友和姐姐都很關(guān)心我”“我其實(shí)挺好的，上次那件事我就表現(xiàn)得不錯(cuò)”等等。其次我還建議她不要把注意力全部放在自己身上，多留意身邊的事物，尤其是多接觸大自然，能夠避免總是評判自己，并且大自然本身具有很好的療愈功能。于是，小A決定了課間要和朋友多去操場上走走，并且周末約朋友出去玩，多去感受這個(gè)彩色的世界。

（三）改造生活環(huán)境，跳出惡性循環(huán)

改變小A的認(rèn)知取得了一定的效果，但是心理障礙往往是個(gè)人因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。要想真正幫助到小A，必須對她的生活環(huán)境進(jìn)行改造，但這靠我一人之力是無法完成的，必須聯(lián)合她身邊所有能調(diào)動的社會支持力量。

1.改造學(xué)校環(huán)境，與同學(xué)化干戈為玉帛

小A第一次自傷行為發(fā)生在家庭生活中，這是問題的發(fā)源地，但是她的家庭問題比較復(fù)雜，一時(shí)難以解決，所以我把目光又放在了她的校園生活上。小A最近很多次自傷行為發(fā)生在學(xué)校，她跟我聊了很多與同學(xué)的矛盾，慢慢地我發(fā)現(xiàn)，她與同學(xué)的矛盾主要集中在班上一位男生身上，而這位男生針對她，是因?yàn)樗直凵系膫?，其他同學(xué)也是因?yàn)樾的自傷行為而對她議論紛紛。于是我提醒她：“聽胡老師說，你之前跟同學(xué)的關(guān)系融洽，為什么最近突然變成這樣了呢？”“你有沒有注意到，你跟大部分同學(xué)的矛盾沖突都關(guān)系到你的自傷行為？”小A也慢慢意識到了，與同學(xué)產(chǎn)生矛盾、割傷自己是一個(gè)惡性循環(huán)，她必須做出努力跳出這個(gè)循環(huán)。

接下來，小A與我一同探討了跳出這個(gè)惡性循環(huán)的方案：首先，她要改變應(yīng)對同學(xué)譏諷的方式，因?yàn)楦顐约褐粫又赝瑢W(xué)對她的偏見，我運(yùn)用“慈悲心正念”的方法，建議小A保持對那位針對她的男生的同情，對他人抱有善意也是對自己的善意，甚至可以向他主動打招呼、朝他微笑等等，主動緩和與他的關(guān)系，或許可以化干戈為玉帛；其次，發(fā)動班主任的力量，讓班主任幫忙調(diào)節(jié)；最后，我決定利用班會課去他們班上一堂《喜歡割傷自己的‘怪人’》，消除他們對自傷者的偏見，并且讓小A準(zhǔn)備發(fā)言，跟大家聊一聊自己內(nèi)心的掙扎與感受，讓同學(xué)們知道她并不是“怪人”，只不過最近經(jīng)歷著許多煎熬，她其實(shí)一直是以前那個(gè)善良可愛的女孩。

此后，小A和同學(xué)們的關(guān)系融洽了許多，她的情緒狀態(tài)也因此好了很多。這給了小A和我很大的鼓舞，我引導(dǎo)她相信，只要改變了周圍環(huán)境，她一定能夠戒掉自傷行為！

2.調(diào)動各方力量，緩和親子關(guān)系

接下來是最關(guān)鍵也是最難的部分——改造家庭環(huán)境。最初與小A媽媽溝通時(shí)，我遇到了很大的阻力。小A向我傾訴說，媽媽看到她手臂的傷痕覺得惡心，對她惡語相向，我詢問能否再跟她媽媽溝通一下，小A卻表示拒絕，并告訴我在我與她媽媽第一次通話后，她媽媽說：“你隨便自殘，但是不要讓老師再打電話給我?！边@讓小A很難過，我的心情也非常沉重，我只能先尋求班主任幫忙做她媽媽的工作，然后從小A信賴的姐姐入手。經(jīng)過班主任和小A姐姐的調(diào)解，小A媽媽主動聯(lián)系了我。

跟小A媽媽的溝通讓我得知了很多重要信息，在她媽媽再婚前她們母女感情還是非常好的，而再婚后家庭情況變得復(fù)雜，家庭成員間的關(guān)系都劍拔弩張，小A媽媽跟她繼父爭吵很多時(shí)候其實(shí)是因?yàn)樾成績不理想或者小A不尊重繼父。而且她媽媽還多次提到，小A在家經(jīng)常抱著手機(jī)打游戲、在網(wǎng)上跟陌生人聊天，還經(jīng)常是一些跟她有同樣自傷行為的人，非常令人擔(dān)心。

通過跟母女雙方溝通我發(fā)現(xiàn)，其實(shí)她們雖然對彼此諸多不滿，但還是能發(fā)現(xiàn)她們是愛著、關(guān)心著對方的，但或許是表達(dá)愛的方式不對也或許是沒有細(xì)細(xì)察覺發(fā)現(xiàn)，她們都沒有被愛的感覺。于是我決定幫助她們發(fā)現(xiàn)愛、主動表達(dá)愛。首先我運(yùn)用提問：“你愛她嗎？”“你有沒有哪個(gè)瞬間感受到她對你的愛的？”“你覺得能夠做些什么可以讓她更多的感受到你的愛？”我和母女雙方都討論出了一些可以讓對方感受愛的行動，然后我向她們布置家庭作業(yè)，主動為對方做一些表達(dá)愛的小事，并且記錄下對方讓自己感受到愛的瞬間。

當(dāng)然，這樣做只能點(diǎn)燃她們內(nèi)心的一朵小火花，我還說服小A和她媽媽一起參加專家教授的家庭治療，經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的輔導(dǎo)，改造他們的教養(yǎng)方式、家庭氛圍，找回小A缺失的安全、愛與歸屬。

（四）尾聲

與小A的最后一次心理輔導(dǎo)時(shí)，她向我展示她手臂的傷口，很多傷口的結(jié)痂都掉了，長出了粉嫩的肉，彰顯著新生，我真是由衷地為她感到高興！但我也隱隱擔(dān)憂，根據(jù)研究顯示，多數(shù)有過自傷行為的青少年會再次自傷，所以必須對小A的情況進(jìn)行追蹤，我告訴她一旦遇到什么困難苦惱，都可以來找我傾訴，并且聯(lián)系班主任和家長，要保持對小A的適當(dāng)關(guān)注。

三、輔導(dǎo)反思

近來，兒童和青少年的自傷行為愈發(fā)嚴(yán)重，作為心理教師必須做好應(yīng)對準(zhǔn)備。我通過本次輔導(dǎo)反思總結(jié)，今后遇到類似情況須注意：

1.建立完善的危機(jī)干預(yù)機(jī)制，必須筑起“家長—班主任—心理老師—學(xué)?！卑踩W(wǎng)；

2.評估學(xué)生心理危機(jī)程度，及時(shí)采取防范措施，首要確保學(xué)生生命安全；

3.改變自傷者的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其自尊感、效能感和價(jià)值感；

4.尋找紓解痛苦的合理方式，避免自傷行為成癮；

5.聯(lián)合所有可調(diào)動的社會支持力量，改造自傷者的生活環(huán)境，讓其感受到愛與關(guān)懷；

6.持續(xù)追蹤關(guān)注，以防再次出現(xiàn)自傷行為或者自傷行為加重。

點(diǎn)評人：武漢外國語學(xué)校 凌霄（中學(xué)高級教師，國家二級心理咨詢師）

如同案例中呈現(xiàn)的，非自殺性自傷在青少年中多發(fā)，且存在低齡化的趨勢，嚴(yán)重威脅著孩子們的身心健康。進(jìn)行自傷行為的孩子有的飽受負(fù)面情緒的折磨，有的自我評價(jià)很低，有的遭遇過創(chuàng)傷經(jīng)歷或缺乏心理支持與關(guān)愛。盡管非自殺性自傷行為的動機(jī)不是自殺，但縱向研究發(fā)現(xiàn)，存在自傷行為的個(gè)體其自殺風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人。因此，對于此類學(xué)生的心理輔導(dǎo)與干預(yù)尤為重要且有實(shí)際意義。

疫情復(fù)課后，班主任老師敏銳覺察到了小A性情的變化，從以往的外向合群變得沉默極端，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了小A的自傷行為，并意識到這是潛在的心理安全危機(jī)，即個(gè)體明確感覺到擔(dān)心和威脅，有比較強(qiáng)烈的痛苦感受和負(fù)面情緒的表達(dá)，同時(shí)出現(xiàn)了用美工刀劃傷自己手臂的行為。結(jié)合該生家庭關(guān)系發(fā)生變化，以及近期出現(xiàn)的班級人際沖突導(dǎo)致的學(xué)生情緒波動和行為異常，種種表現(xiàn)提示這是需要采取有效措施，實(shí)施專業(yè)干預(yù)，消除危險(xiǎn)行為，預(yù)防傷害事件發(fā)生的緊急情況。班主任老師對于心理安全危機(jī)的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)轉(zhuǎn)介是科學(xué)有效的。校園心理安全危機(jī)事件的發(fā)現(xiàn)與預(yù)防需要全員具備風(fēng)險(xiǎn)意識和參與意識。

從個(gè)案基本情況來看，小A像是在愛與被愛之間迷了路，渴望家庭的溫暖，又逃避回家，期待尋求愛的回應(yīng)，但又在一次次期待中失望，落入絕望的泥潭。在案例分析部分，心理老師在諸多因素中牢牢抓住了青少年自傷行為的核心，即“當(dāng)傷害自己時(shí)，孩子們想表達(dá)什么？”案例著重分析了非自殺性自傷行為的功能，比如：緩解強(qiáng)烈負(fù)面情緒的功能，消除心理痛苦的功能。這是十分重要且有意義的視角，因?yàn)楫?dāng)一個(gè)孩子劃傷自己的時(shí)候，他可能已經(jīng)面臨很多自己無法解決的困難。非自殺性自傷行為不是以死亡為目的，而是用一種不恰當(dāng)?shù)焖俦憬莸姆绞綌[脫一些感受，比如不安、悲傷、失落、憤怒、無助、羞愧和絕望等。當(dāng)被空虛無望的氣氛包圍，個(gè)體難以確認(rèn)自己真實(shí)存在的時(shí)候，當(dāng)強(qiáng)烈的負(fù)面情緒撲面而來的時(shí)候，劃傷自己時(shí)疼痛的感覺能幫助他們重新體驗(yàn)到存在感、確認(rèn)感和穩(wěn)定感。除了上述兩種主要功能外，案例還可以挖掘表達(dá)失望和憤怒的功能。比如，在失落和絕望無法傳達(dá)的時(shí)候，用傷害自己身體的方式喚起重要他人的關(guān)注和理解；在委屈和憤怒的時(shí)候，用劃傷自己的身體去攻擊重要他人；同時(shí)，這種極端行為在此時(shí)也可能是考驗(yàn)和挽回親人關(guān)愛的方式。因此，這些傷口，是情緒的表達(dá)，也充滿了愛的渴求與生命的力量。

在輔導(dǎo)過程中，心理老師嘗試與學(xué)生建立安全穩(wěn)定的關(guān)系，表達(dá)真誠與關(guān)切，并引導(dǎo)小A樹立對輔導(dǎo)效果和自我改變的信心。心理老師平和、冷靜和共情的態(tài)度對于小A而言具有治療意義。因?yàn)槊恳粋€(gè)傷害自己的孩子或多或少都會活在遮掩內(nèi)疚和自責(zé)的辛苦之下。心理老師的涵容接納給了小A面對內(nèi)心的勇氣和信心，“原來我不是個(gè)無人在意的‘怪人’，原來我沒有那么讓人失望”。心理老師運(yùn)用接納承諾療法引導(dǎo)小A用語言表達(dá)自己的情緒感受，嘗試做一個(gè)“旁觀者”，對“批判聲”質(zhì)疑。通過現(xiàn)場練習(xí)，小A實(shí)踐了替代自傷行為的方法，學(xué)習(xí)為自己辯護(hù)，修正了自我評價(jià)系統(tǒng)。想法改變了，情緒也隨著變化。行為的改變也會增加新的積極的體驗(yàn)。心理老師準(zhǔn)確的即時(shí)反饋鞏固強(qiáng)化了小A改變的信心。老師建議小A制作“學(xué)會表達(dá)Tips”是值得學(xué)習(xí)借鑒的，把好用的化解情緒的方法記錄下來，并在情緒難以表達(dá)時(shí)使用。實(shí)際工作中，老師們可以建議學(xué)生制作手卡，隨身攜帶或貼在醒目的地方，用以自我提醒和練習(xí)。此外，老師們也可以事先準(zhǔn)備一份可替代的安全行為清單和合理認(rèn)知清單，和學(xué)生一起討論他們受到啟發(fā)或愿意嘗試的方法。

十分難得的是，為了鞏固學(xué)生改變的成果，心理老師整合調(diào)動小A的社會支持力量。從系統(tǒng)改造的角度改變班級環(huán)境氛圍，對學(xué)生進(jìn)行自傷的心理健康教育，為小A同學(xué)營造了包容接納的班級氛圍。其中，以主題班會開展心理健康教育是具有啟發(fā)性的，既普及了心理健康知識，也為小A贏得了心理救助的空間。班級同學(xué)如何支持有自傷行為的同伴，以及在面對他人譏諷質(zhì)疑時(shí)，如何自我保護(hù)和自我表達(dá)，這都是非常有價(jià)值且具有現(xiàn)實(shí)意義的課題。

輔導(dǎo)中，盡管與小A媽媽的溝通阻力較大，但心理老師智慧地通過小A信任的重要他人姐姐來幫助母女兩人疏通和修復(fù)“愛的通道”，通過強(qiáng)有力的發(fā)問引導(dǎo)雙方思考表達(dá)愛和感受愛的行動，嘗試讓愛歸位。即使過程艱難，但這是一個(gè)很好的開始和示范，心理老師也做了相應(yīng)的轉(zhuǎn)介說明。輔導(dǎo)結(jié)束后的跟蹤隨訪和工作反思也非常準(zhǔn)確到位，高質(zhì)量的呈現(xiàn)了一個(gè)完整的對小學(xué)高段學(xué)生自傷行為的輔導(dǎo)過程，具有較強(qiáng)的工作指導(dǎo)性和實(shí)踐參考價(jià)值，值得中小學(xué)心理工作者參考學(xué)習(xí)。